Le Président de la République a, également, signé un décret précisant les formules, les procédures et les taux de prise en charge des prestations sanitaires dans le cadre du régime de base de l’assurance-maladie. Ce décret a notamment pour objectif de garantir le droit des assurés sociaux à recevoir des soins dans les secteurs public et privé de la santé, conformément aux dispositions de la loi relative à l’assurance-maladie.

Ainsi donc, les dispositions légales et réglementaires relatives à l’assurance-maladie sont parachevées, annonçant le compte à rebours de l’application de ce nouveau régime, le 1er juillet 2007 et de l’entrée effective en fonction de la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam), comme l’a annoncé le Chef de l’Etat, le 17 février dernier.

Comment fonctionnera ce nouveau régime dans bientôt deux semaines ? Il s’agit d’une mise en application en deux étapes : à partir du 1er juillet prochain, la Cnam prendra en charge les maladies chroniques, les cas de suivi de grossesse et d’accouchement, selon les deux formules de la prise en charge directe et de remboursement des frais.

Autrement dit, tout assuré social a droit désormais, et à partir du 1er juillet, à un remboursement des frais de soins qui lui sont dispensés — à lui-même ou à l’un de ses ayants droit — par les prestataires conventionnés avec la Cnam (médecins, biologistes, pharmaciens…). Mais ce remboursement concernera exclusivement les situations suivantes : suivi de la grossesse, accouchement, affections prises en charge intégralement (Apci), chirurgie et hospitalisation.

Il faudrait comprendre par la terminologie Apci, les maladies graves et/ou chroniques (diabète, asthme…), mais les allergies sont exclues de cette liste.

Comment bénéficier du remboursement ?

Au préalable, tout assuré concerné par l’une de ces situations doit retirer un bulletin de soins auprès de l’un des guichets de la Cnam et le présenter à chaque prestataire pour être rempli (médecin, biologiste, radiologue, pharmacien…) avant d’être déposé ou adressé par courrier au guichet de la caisse le plus proche de son domicile dans les 60 jours qui suivent la date des consultations.

Concernant les maladies graves et/ou chroniques — et dont la liste est arrêtée par arrêté conjoint des ministres de la Santé publique et des Affaires sociales —, tout assuré ou l’un de ses ayants droit qui en est atteint doit déclarer la maladie à la Cnam, en remplissant des formulaires par son médecin et en étant soumis à un contrôle médical pour pouvoir bénéficier des remboursements des soins ambulatoires qui lui sont dispensés par des prestataires de soins conventionnés du secteur privé et dont la liste est disponible dans les bureaux de la Cnam. Il faut entendre par soins ambulatoires la consultation du médecin, les médicaments, ainsi que les explorations biologiques et radiologiques. La même formule de remboursement est valable aussi pour les soins liés aux Apci.

Certes, certaines dépenses sont soumises à l’accord préalable de la caisse et dont la liste a été fixée par arrêté du 13 avril 2007 (appareillages, frais de transport sanitaire…). Un formulaire spécial est mis à la disposition du prestataire et rempli par le médecin traitant pour l’obtention de l’accord de la Cnam qui délivrera une décision de prise en charge.
Concernant les actes de chirurgie et l’hospitalisation, le nouveau régime prévoit une ouverture progressive sur le secteur privé (les cliniques conventionnées), à travers la prise en charge de certains cas suivant une liste arrêtée et qui va s’élargir progressivement.

La nouvelle formule de l’assurance-maladie démarre donc dans deux semaines. Un système qui se mettra en place progressivement, grâce surtout aux services d’accueil et d’information qui doivent réellement fournir de grands efforts, faire preuve de disponibilité et de savoir-faire pour contribuer à la réussite du démarrage de cette première étape. Une étape-test qui préparera la vitesse de croisière de la Cnam, à travers l’extension des prestations aux maladies ordinaires.

Mahmoud HOSNI