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Responsable éditorial :
Professeur Larbi Abid
Des médecins cubains en Algérie
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Le 1er Prix « Tedjini Haddam » décerné au Pr Jean-Paul Grangaud
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Ouverture des inscriptions au Certificat de sur-spécialisation en hépatologie, gastro-entérologie et nutrition pédiatrique
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Khaled BENMILOUD est décédé vendredi 25 juillet 2003. Il fut le premier psychiatre de l'Algérie indépendante, en 1962.La psychiatrie algérienne a hérité au lendemain de l'indépendance de 6000 lits à travers le pays et pas un seul médecin psychiatre. A cette époque, on voyait dans les hôpitaux psychiatriques, une sorte d'asile de fous furieux. Benmiloud a humanisé la discipline. Il a réussi à se défaire des trois pavillons Charcot, Pinel et Broussais tombant en ruine, de l'arrière ban de l'hôpital Mustapha et remonter l'allée jusqu'au bout pour refonder la clinique universitaire de psychiatrie d'Alger dans des locaux clairs, humainement viables, le pavillon Ibn Imrane.
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Depuis l’antiquité, la tuberculose est présente dans le bassin méditerranéen : en témoignent les séquelles de tuberculose du rachis sur une momie égyptienne de la XXIème dynastie, ainsi que les traces d’établissement "sanatoriaux" pour phtisiques en Egypte 1000 ans avant l’ère chrétienne. Pendant toute la période qui s’étende du 8ème au 19ème siècle, les migrations humaines entre las pays du Maghreb et ceux du moyen orient, l’arrivée au Maghreb des réfugiés de l’Andalousie ont favorisé en Algérie à la fois l’entretien de la maladie et la diffusion des connaissances empiriques de l’époque.
Proposé par Larbi Abid - Algérie - Décembre 2016
Auteur : Docteur Mahmoud El Salah Khaznadar
Publié dans Le Quotidien d'Oran en décembre 2016
Cette question ne peut être plus d'actualité qu'elle ne l'est aujourd'hui pour plusieurs raisons dont trois essentielles. En premier lieu la crise économique liée à la chute du prix des hydrocarbures. Ensuite la probable adoption dans un proche avenir de la nouvelle loi sanitaire, projet entamé il y a plus de deux ans, en période de quiétude économique, revu et modifié maintes fois après examen en Conseil des ministres. Enfin, la mondialisation, le contexte international tant socio-économique que culturel et sécuritaire qui placent la lutte contre les inégalités dans le lot des défis majeurs, font que la réforme réelle du système de soins devient une urgence à caractère crucial, voire vital.
Depuis l'indépendance, chaque décennie a généré son lot d'échecs et de déceptions après des espoirs déboutés d'un côté et des certitudes prises en défaut par la réalité des faits sur le terrain. Le temps, cet implacable élément, finit par user les rêves mais aussi les chimères. Il ne reste que le réel et le monde contemporain est tout autant implacable : il ne laisse plus de place au tiers-monde, il a opté pour la notion mathématique du tiers exclu.
Les mauvaises réponses et les fausses solutions ne peuvent plus, comme elles l'ont été par le passé, être assumées et « subventionnées » par l'Etat et le Trésor public.
Aujourd'hui déjà l'échec de la politique de santé entraîne, non pas uniquement une aggravation de la déliquescence de la qualité des soins et de l'injustice dans l'accès aux soins, mais grève aussi d'une lourde hypothèque la qualité de la médecine algérienne et de son enseignement. Nous n'avons personnellement aucune idée du contenu actuel du projet de loi sanitaire ; notre propos se veut une contribution citoyenne basée sur un parcours de 40 années dans le secteur et une expérience cumulée de 20 ans de responsabilité dans un service à vocation régionale, dans une spécialité de première ligne et des responsabilités électives et administratives de premier niveau.
Nous avions entamé la présente réflexion en juillet 2015 suite à la diffusion de l'état du service de gynécologie obstétrique du CHU de Constantin dans une ambiance médiatique « nombrilisée » autour de la refonte du système de santé. Mais nous n'avons pas pu nous exonérer de l'obligation de réserve consubstantielle du statut de fonctionnaire qui était le nôtre, et ce nonobstant la foultitude d'articles qui plaidaient pour l'obsolescence de cette valeur sous nos cieux.
Tout comme nous nous sommes interdits toute médiatisation de nos activités médicales et de celles de nos équipes, dans le respect de l'éthique qui nous a été enseignée par nos maîtres nationaux et étrangers qui impose que les activités et le produit de l'art médical ne doivent être exposés et validés que dans des forums scientifiques.
Pourtant, comme notre intellect a souffert de la médiatisation tous azimuts, sur des médias à large public, des activités médicales faisant état de premières, et de premières et encore de premières dont le seul impact réel se limite à une publicité à consommation bipolaire sans aucune retombée positive sur les populations. Combien de poses de prothèses ont été montées aux nues dans des sites où l'urgence de base est quotidiennement, de manière routinière, transférée vers le CHU d'à côté. Dans les suites, les patients, récipiendaires de ces soins de « haut niveau », grâce à l'abnégation bienveillante des intervenants et la bénédiction de l'administration locale, doivent gérer, dans la solitude et loin des feux de la rampe, le lot de sepsis et de raideurs liés à ce type de chirurgie. Comme notre ego a souffert depuis 2010 de la médiatisation relative aux équipes françaises qui venaient « dans un cadre bénévole, introduire » dans un service algérois les techniques chirurgicales dans une pathologie nerveuse, et « éviter ainsi les transferts pour soins à l'étranger » !? Alors que ce type de chirurgie, introduit dès 1985, était pratique courante dans le service que nous dirigions au CHU d'Oran. Les résultats sur de nombreuses années d'activité ont fait l'objet d'une thèse de DESM, soutenue publiquement à la faculté de médecine d'Oran le 4 décembre 2008.
Comme beaucoup de compétences nationales, tous domaines confondus, nous avons très mal vécu les discours récurrents relatifs à la fuite des cerveaux et à la récupération des compétences expatriées qui, indubitablement, poussent à penser que l'exode potentialise et rend attractifs la compétence et le génie du cadre algérien, valeurs sujettes à myopie pour l'autochtone.
Nous avons eu, au fil des années, à admettre, difficilement, que les forums réglementaires et consultatifs s'accommodaient très mal des forces de propositions porteuses de débats contradictoires et à constater que cette allergie à la différence menait, à terme, à la marginalisation des forces vives. Dès lors que nous avons admis que notre action ne pouvait pas changer les choses, nous avons milité pour que les choses ne nous changent pas et mis un point d'honneur à faire admettre à nos collaborateurs et à nos enseignés que dans notre profession, bien plus que dans toutes les autres, il faut se réaliser dans l'être et non dans le paraître. La résistance permanente à la facilité de vendre son image et de se réaliser facticement prend des allures de violence contre soit même et il est difficile de comprendre, a priori, pour les plus jeunes, que la facilité nécessite souvent la mise en gage de l'âme.
Livrer à l'opinion publique notre réflexion en 2015, alors que nous étions en charge d'un service public et d'une responsabilité pédagogique aurait été contraire à l'engagement de toute une vie professionnelle basée sur le respect des règles et des procédures. Au-delà des règles écrites qui s'imposent à tous, il est des règles morales dont le devoir d'exemplarité lié au statut de responsable, exemplarité dans le comportement mais aussi dans l'action et la réaction.
Nous avons répondu à ce devoir, à notre corps défendant. Aujourd'hui nous répondons à un devoir citoyen de partage d'expérience sans aucune autre motivation personnelle ou de groupe d'intérêt et sans aucune option potentielle d'offre de service.
Le débat sur la réforme du système de santé a été livré à la rue, la population a été invitée, pendant des mois, au spectacle de l'autopsie d'un secteur qu'elle a tant décrié. L'opinion publique a eu à commenter et à « apprécier » une littérature débordante et eu, pour partie, à déceler l'authentique du factice, se livrant ainsi aux spéculations sur les motivations des uns et des autres. Elle a, probablement, pu différencier les courtisans des patriotes. Mais la certitude réside dans le fait que la vindicte populaire s'est exacerbée dans les centres de soins et d'urgences pour s'exercer sur les personnels permanents et l'unique et inamovible cible disponible en ces lieux : le jeune médecin, encore innocent de tout.
Le désolant spectacle qui a occupé « la une », en lieu et place des faits divers, n'a rien apporté d'autre que l'opprobre aux uns et aux autres, sans pour cela faire retrouver au secteur et à ses représentants, toutes strates confondues, la crédibilité perdue.
Les défaillances à l'origine de la déliquescence sont multiples et logées au sein de toutes les catégories : politiques, gestionnaires, élus, administratifs, corps médical, paramédicaux…
La solution n'est pas dans l'opium ou le bâton, ni dans la stigmatisation d'un corps et encore moins dans la diabolisation d'une catégorie ou d'une fonction. Aucun corps n'est meilleur ou pire que l'autre, tous possèdent en leur sein leurs citoyens et leurs affranchis, chaque secteur étant un microcosme de la société.
La solution est dans la démarche qui vise à mettre en place un système qui privilégie la hiérarchie de l'effort et du mérite, seuls en mesure de séparer le bon grain de l'ivraie. Un système dans lequel chacun, quel que soit son rang ou sa fonction, aura à rendre périodiquement des comptes de manière sereine et organisée dans le cadre de l'évaluation des procédures et des programmes (inexistants actuellement), l'évaluation étant le seul paramètre objectif de différenciation du méritant et du défaillant, actuellement logés à la même enseigne.
Ainsi, peut-être, verrons-nous se raviver l'idéal des plus anciens et naître un espoir chez les plus jeunes ; c'est la conjonction des deux qui permettra un retour à la crédibilité sans laquelle aucune adhésion citoyenne ne sera pérenne. Est-il besoin de rappeler que la réussite de toute opération est tributaire de l'engagement et de la conviction des hommes et des femmes qui la portent ? L'enseignement de Novembre, que tout un chacun évoque et à tout bout de champ, en est la meilleure des preuves.
Cette démarche en appelle au pragmatisme et au pragmatisme seulement, elle ne peut s'accommoder d'aucune option idéologique ou dogmatique sous peine de vivre, encore une fois, un échec qui, compte tenu du contexte international actuel, sera fatal non seulement à la santé mais aussi à la médecine algérienne. Le chemin emprunté, le décor mis en place, le discours des uns et des autres ainsi que les préjugés véhiculés par les «opinions» livrées ne nous semblent pas de bon aloi.
Avant de prendre la décision d'écrire, nous avons tenu à récolter les impressions de ce que nous pouvons nommer l'Algérie d'en bas. Celle-ci étant représentée par, d'abord et avant tout, les malades de petite condition qui fréquentent l'hôpital de manière régulière et obligée, puis les petits métiers qui vivent au jour le jour : marchand de fruits et légumes, boucher, transporteur public, buraliste tabac et journaux, plombier, artisan menuisier… enfin les petits fonctionnaires dont le statut au bas de l'échelle ne peut en faire des « introduits » dans le système sanitaire : chauffeur, planton, agent de surface, agent de bureau, secrétaire, etc.
Cette enquête est édifiante à plus d'un titre. Nous avons été surpris par la lucidité et l'esprit d'analyse de cette population au nom de laquelle tout un chacun prend la parole sans la connaître réellement.
Nous avons aussi été attristé par l'extrême, mais digne, résignation de cette frange de population qui ne se sent pas concernée par l'évolution des choses : jamais nous n'aurons pu imaginer le niveau de discrédit et la dévaluation des institutions, et par la même du corps qui est le nôtre, chez ces Algériens qui, eux-mêmes se revendiquent avec fierté d'appartenir à un deuxième collège, celui qui subit.
Enfin, nous avons été affligés de constater cet index discret, respectueux, mais ferme qui nous positionne dans le premier collège, celui qui, d'une manière ou d'une autre, est comptable de la situation actuelle.
Qu'en est-il de l'autre côté de la barrière, du côté des professionnels de la santé ? La morosité des plus anciens n'a d'égale que l'angoisse et la démotivation des plus jeunes.
Pour le secteur public l'inexistence de cahiers des charges fait que le travail n'est pas récompensé, les salaires sont égaux à rendement inégal ?! Les formateurs, producteurs d'activités et de compétences sont logés à la même enseigne que ceux qui n'ont pas dirigé une thèse en plus de 20 ans de statut de chef ?! Les urgences mises en avant dans tous les programmes n'ont été gérées que dans le texte. Sur le terrain les conditions d'exercice ce sont dégradées à un point qui dépasse l'entendement, la base de vie des professionnels de santé exerçant aux urgences n'a jamais été une priorité et il est demandé à des personnels qui exercent dans des conditions inhumaines de se comporter humainement ?! La sécurité non assurée dans ces structures met les administrations en situation d'atteinte aux droits constitutionnels des travailleurs (article 69.1de la Constitution) ! Les résidents de garde dans les CHU et les médecins généralistes de garde dans les autres établissements, chevilles ouvrières aujourd'hui et relève potentielle demain, ainsi que les autres personnels sont livrés à la violence urbaine, à l'incivisme et à l'incompréhension. Les corps, autres que médicaux, n'ont même pas droit aux heures supplémentaires ou à la compensation ?! Alors pourquoi travailler plus et mieux que celui d'en face ?
Pour le secteur privé les véritables compétences, dont beaucoup ont quitté le secteur public par dépit et certains n'ont pas leur équivalent en public, y compris dans les CHU et au haut de l'échelle, se sentent, à juste titre, injustement assimilés à des « suceurs de sang ». N'ayant aucun cadre juridique ni syndical pour apporter la contradiction, ils se contentent de lire dans certains médias, en période clémente, qu'il existe des privés honnêtes comme si c'était l'exception alors que c'est la règle. Les cliniques, toutes conceptions et gestions confondues, sont assimilées, y compris par certains « professeurs », avec l'insolence et l'arrogance des ignorants, à des simples entreprises commerciales, alors que beaucoup de ces structures hébergent des activités non développées dans des services universitaires qui, en l'absence d'évaluation, se sont transformés, pour certains, en sièges de rente permanente. Les promoteurs des cliniques privées aux normes ne peuvent que s'interroger sur le paradoxe entre l'image négative véhiculée trop souvent sur le privé algérien par les médias et certains responsables administratifs et l'accompagnement accordée ces dernières années à la publicité des cliniques tunisiennes et turques en Algérie en direction de nos concitoyens ?!
Et l'Etat dans tout cela ?
L'Etat qui, entre 2001 et 2014, a dégagé pas moins de 367 milliards de dinars (367436348000 DA) pour la réalisation de structures hospitalières et de proximité ! L'Etat qui, compte tenu de la nouvelle donne économique, ne sera plus en mesure d'alimenter à fonds perdus ce tonneau des Danaïdes représenté par un secteur au sein duquel les résultats sont inversement proportionnels aux efforts de financement ! L'Etat qui constate que les audits et expertises portés par des experts, proposés par des ministres, endossés par des gouvernements, approuvés par l'instance législative à chaque crise et à chaque étape à la base de la refonte des textes annoncés comme étant la solution du secteur, se sont avérés pour le moins insuffisants ! L'Etat qui, de manière contemporaine à l'affirmation de la nécessité d'enterrer définitivement la loi sanitaire 85-05 du 16 février 1985 et les lois successives la modifiant et la complétant par l'avènement d'une nouvelle loi sanitaire, constate à travers les images livrées par A3 de l'état du service de gynécologie obstétrique du CHU de Constantine la faillite sans appel du système des soins.
Dans cette même circulaire il est stipulé que « les seuls cas ou l'application de cette disposition peut encore être différée, exceptionnellement, en attendant la réunion des conditions de mise à niveau de certains établissements seront ceux pour lesquels le directeur d'établissement établit : un rapport sur les performances du service et la personne basé sur une évaluation objective, ou un rapport sur des projets de service ou d'établissements sensibles en cours, ou un rapport sur les risques de déstabilisation de l'activité dans les secteurs ou les zones dépourvues de spécialistes » ?!
Cette disposition dérogatoire est en fait une disposition discriminatoire posant un problème éthique, celui de l'évaluation subjective de la performance d'un service et d'une personne en l'absence de cahier des charges inexistant à ce jour, et juridique, celui du pouvoir octroyé à un fonctionnaire de « passer outre » le dispositif réglementaire d'un décret exécutif ?!
Le 21 juillet 2007, s'est tenue à l'EHU d'Oran une réunion sur l'évaluation et la réflexion sur l'activité complémentaire en présence du ministre de la Santé. Il est intéressant de fixer les idées sur l'impact de ce mode d'exercice à travers le nombre des praticiens des CHU qui ont recours réglementairement à ce dispositif :
Au total 82 praticiens pour l'ensemble des structures hospitalo-universitaires d'Algérie. Sans aucune statistique il est certain que le nombre est moindre en 2015. Cela mérite-t-il débat ? Assurément non, les problèmes du secteur, les vrais problèmes, les gros problèmes sont ailleurs. Après cet éclairage, faut-il abroger cette disposition comme le souhaitent l'administration actuelle, les syndicats des médecins de santé publique et le président du Conseil de l'ordre des médecins qui, en l'état actuel des choses, ne représente que sa personne, ou faut-il la revoir dans sa forme et la considérer comme une mesure d'émulation et de gratification pour la performance comme le souhaite le syndicat des enseignants chercheurs hospitalo-universitaires ?
Le secteur dont l'avis serait prépondérant, car pouvant souffrir de concurrence déloyale, celui de l'exercice libéral n'ayant pas de cadre d'expression, ne peut faire valoir son opinion.
L'activité lucrative représentée par l'autorisation d'exercice libéral les week-ends et jours fériés, y compris pour les chefs de service et d'unité, introduite par l'ordonnance 06-03 du 15 juillet 2006 portant statut général de la fonction publique et réglementée par la circulaire 001 du 31 mars 2010, également gelée, ne fait pas l'objet de la même médiatisation.
Juste pour l'information, en Tunisie, l'activité complémentaire réservée exclusivement aux professeurs et maîtres de conférences, instaurée en 1995, a été élargie aux médecins hospitalo-universitaires militaires par arrêté républicain du 19 novembre 2014. Nous pensons pour notre part qu'il faut dans l'avenir parler de modes d'exercice avec, pour le praticien, la possibilité en fin d'année de passer d'un mode à l'autre pour l'exercice à venir, et pour l'administration la prérogative de l'imposer en cas de performance faible.
Le service civil
Le service civil est anticonstitutionnel car en violation évidente avec l'article 32 de la Constitution. Le service civil est injuste car il pénalise gravement le spécialiste après au moins 11 ans d'étude après le bac et brise la dynamique qui accompagne l'euphorie de la consécration après de longues études, les plus longues. Le service civil est inutile car inefficace pour les zones des Hauts-Plateaux et du Grand Sud. Le spécialiste affecté pour 3 ou 1 an pour le Sud ne peut pas s'investir. Livré à lui-même, sans aucun accompagnement, il attendra la relève comme un condamné et rejoindra le Nord avec une amertume qui ne lui permettra plus, sauf exception, de se projeter vers un avenir communautaire. Il suffit de questionner les populations pour constater, s'il en est besoin, de l'absence totale d'apport par ce biais.
Le service civil est aussi nocif et permissif pour les spécialistes qui se retrouvent au Nord, en pléthore dans des structures non conformes et qui sont conditionnés à la culture de la rente car ne pouvant activer techniquement que 2 jours dans la semaine, leur présence physique les autres jours n'apportant rien en matière d'activité en raisons des conditions d'exercice et du nombre de praticiens. Le service civil est enfin dangereux car il conforte dans la sécurité de l'emploi sans contrepartie de rentabilité et de productivité, alourdissant la charge de la fonction publique à un moment précisément ou celle-ci nécessite d'être allégée et dans une période qui impose à tous et toutes les responsables, à quelque niveau que ce soit, de véhiculer le message de la réalisation dans et par le travail.
L'abrogation du service civil est une obligation éthique qui doit s'inscrire dans le processus des réformes non limitées au seul secteur de la santé. Il est évident qu'elle ne pourra pas se décréter du jour au lendemain ; elle doit être planifiée dans un programme à échéances en direction des populations des zones déshéritées. Le service civil doit, dès à présent, revêtir une autre forme au nord du pays et doit être progressivement substitué au niveau des Hauts-Plateaux et du Sud au profit d'une organisation à mettre en place et à médiatiser aujourd'hui dans le cadre des réformes.
Il n'est pas question d'occulter les besoins en soins, qui ne sont pas les seuls, des populations des régions concernées et leurs droits constitutionnels en la matière.
La santé de ces citoyens doit constituer une priorité nationale. Il faut donc des mesures exceptionnelles à la hauteur du défi, avec des mesures d'incitation spécifiques et dérogeant aux statuts de la fonction publique, du code du commerce, du code des finances. Ces régions doivent bénéficier d'un statut particulier pour que puisse s'y développer un cadre et une qualité de vie qui puisse sécuriser les jeunes générations, car il n'y a pas que les médecins spécialistes à attirer pour que ces contrées retrouvent la vie et le développement. En fait, il s'agit d'un véritable problème de politique d'aménagement du territoire.
En conclusion, que retenir de cet historique du système national de santé algérien.
En premier lieu, qu'il n'y a jamais eu de volonté de réformes réelles mais juste des options de réajustements, d'adaptations plus ou moins heureuses mues par la polarisation sur la problématique contemporaine en « innovant » des solutions dont la seule qualité réside dans la capacité à différer les problèmes de fond.
En second lieu, l'absence de continuité et de capitalisation d'un gestionnaire de la santé à l'autre, chaque équipe ayant une vision qui occulte la précédente avec comme seul point commun la certitude de détenir la vérité et donc les solutions idoines, ce qui met de facto le système d'écoute en mode silencieux et les potentiels donneurs d'alerte en situation permanente « hors champ ».
Enfin, le regret du temps perdu lié aux opportunités ratées d'inscrire le système de santé algérien dans la réalité, la modernité et l'universalité. Opportunité en 1989 pour la réforme globale et salvatrice, en 1998 pour la mise en place de manière pérenne des soins tertiaires, enfin dans la dernière décennie pour la mise en œuvre de la contractualisation, du conventionnement et de l'établissement d'une tarification. Ces derniers éléments, à la base d'une gestion rationnelle et réelle, sont essentiels dans la mise en place des réformes structurelles et organisationnelles.
Aujourd'hui, ces réformes de fond, sont à entamer graduellement et leurs résultats sont à projeter à court, moyen et long terme tant le chantier est immense.
La gratuité pour les démunis est un droit constitutionnel qui fait honneur à notre nation. C'est un acquis qu'il faut préserver mais qu'il faut encadrer et réglementer pour mettre un terme à la situation d'anarchie et à la gabegie induite. Il faut réglementer les circuits de la gratuité à partir, et en commençant par le médecin généraliste de proximité, au spécialiste de la circonscription puis, si besoin est, une orientation à distance. Cette réglementation du choix ne peut en aucun cas nuire au réel démuni qui ne possède pas, de fait, les capacités financières de mobilité.
Il n'est pas compréhensible qu'un système qui impose aux médecins spécialistes des obligations de service civil puisse exonérer d'obligation les usagers qui ont droit à la gratuité ?!
Il faut commencer par appliquer les réglementations concernant les non démunis, non assurés, « gelées » depuis plusieurs années. Mettre en application effective les dispositions de l'arrêté interministériel du 26 janvier 2002, fixant nature et montant des ressources provenant des activités propres des établissements publics de santé. Ceci permettra la mise en application du décret 04-01 du 1er avril 2004, pris en application de l'article 116 de la loi des finances de 2003 qui stipule que la contribution des organismes de sécurité sociale est destinée à la prise en charge des assurés sociaux et de leurs ayants-droit.
Ceci permettra aussi la mise en application des dispositions du décret 02-119 du 6 avril 2002 fixant prime d'intéressement et de performance, ce qui permettra à ceux qui travaillent plus de gagner plus. Son application est aussi tributaire de l'établissement des cahiers des charges des activités fixant obligation de chaque service et de chaque praticien. Cahiers des charges indispensables aux évaluations et inexistants actuellement, tout comme les cahiers des charges portant moyens, consommables et équipements liés à chaque activité et opposables aux administrations. Ces cahiers des charges sont à élaborer dans un bref avenir.
Dans une deuxième étape, la contractualisation devra être revue sur une évaluation des coûts basée sur la productivité des activités représentée par les actes médicaux et non sur l'hôtellerie hospitalière qui découle du mode de paiement retenu par le groupe interministériel en mars 2002. Il faudra pour ce faire, entamer rapidement la réflexion, en attente depuis 2003, sur le forfait par pathologie qui permettra d'étendre la contractualisation aux structures privées et la revue du conventionnement.
Ceci permettra d'inclure réellement le secteur privé, contrôlé en matière de conformité de réalisation, d'exploitation, d'hygiène, de normes et de conditions d'exercice, dans le système des soins. Cette action permettra en outre, par la prise en charge des assurés sociaux, de participer à l'action des structures publiques de proximité de délestage des CHU, EHU et EHS des pathologies de niveau 1 et 2, afin que ces structures puissent répondre à leur vocation de soins tertiaires, de formation et de recherche.
Il faudra enfin établir une tarification des actes, en gestation depuis 2005, en adéquation avec la réalité du moment et indexée sur le coût de la vie. La santé n'a pas de prix, dit-on, mais elle a un coût. A l'heure actuelle il est impossible à quiconque d'avoir une idée sur la valeur d'un acte chirurgical. En l'absence d'une évaluation financière réelle du produit médical, il n'est pas possible de planifier ni de budgétiser réellement un service et encore moins un établissement. L'évaluation financière en amont et en aval, avec toutes les autres formes d'évaluation, est un élément clé de qualification d'une gouvernance et d'une gestion. C'est la seule qui permette les arbitrages et la hiérarchisation des priorités dans une politique de santé basée sur les valeurs d'un système de soins. La rendre possible c'est aussi permettre aux responsables administratifs de passer du statut de consommateurs de budget au statut de réel gestionnaire avec à terme la possibilité d'inscription dans le statut des gestionnaires de santé d'un volet intéressement à la performance, l'hôpital devant être appréhendé dans un proche avenir comme une entreprise.
Dans le même cadre de la performance, il faudra dans les meilleurs délais établir les organigrammes des personnels en vue de la normalisation des effectifs pour maîtriser les dépenses et réduire celles liées à la masse salariale actuellement démesurées. Celle-ci, avec les dysfonctionnements de gestion courante générateurs de retards et de reports d'activités, placent le prix de revient d'une banale intervention à des niveaux effarants et les services en situation de faillite permanente si l'on venait à établir une comptabilité primaire entre le nombre d'activités et les dépenses globales.
Telles sont, nous semble-t-il, les réformes urgentes à mettre en place pour un premier palier. Leur application sur le terrain ne sera pas aisée. Le premier écueil, de taille, réside dans l'absence totale de procédures et d'instruments de traçabilité qui débute au bureau des entrées. Le deuxième écueil réside dans la ressource humaine, sa disponibilité, son professionnalisme et son engagement. Il n'y a pas eu d'anticipation à ce niveau, comme ailleurs.
Pour minimiser l'impact de ces écueils sur la réussite de ces opérations, il faut inscrire la dynamique de gestion dans un système d'autorité, certes, mais de type participatif réel et valorisant et non de type répressif et coercitif ; ceci afin d'espérer l'adhésion réelle des professionnels de la santé, sans laquelle rien ne peut aboutir. Comme il est attendu une attention particulière à la moralisation de la vie hospitalière par une humanisation des conditions d'exercice et des mesures strictes concernant les problèmes d'éthique et de déontologie qu'ils soient d'ordre administratif ou médical.
A ce titre, les ordres médicaux doivent voir leurs prérogatives renforcées et leur action exercée. Ils doivent bénéficier, pour exercer leurs missions, de la pleine reconnaissance et de l'aide concrète de l'administration qui ne doit pas les appréhender comme étant une source potentielle de pouvoir opposable au pouvoir administratif. Leur existence et le rôle réel qui leur est dévolu dans un système de santé est une inscription de celui-ci dans la modernité et un indicateur de bonne gouvernance en matière de santé.
Les textes qui les régissent, comme leur organisation, leur fonctionnement et le mode de représentativité doivent être revus et adaptés dans les meilleurs délais, le décret 92-276 portant code de déontologie médicale ayant atteint sa pleine obsolescence. En direction des usagers, il faut engager une action de prise de conscience qui puisse bousculer les lignes et induire non seulement un changement de mentalité mais aussi une volonté active de voir aboutir ces changements. Cette mission est à la charge des médias qui, souvent via les cellules de communication hospitalières, les ont alimentés, des années durant, en faits divers en défaveur du secteur de la santé tout mode d'exercice confondu. Il faudrait aujourd'hui une prise de conscience active de ces mêmes médias pour accompagner le processus ; l'entame pourrait se faire en informant que dans un pays comme la France, référent en matière de soins de qualité pour nos populations, l'attente pour une consultation d'ophtalmologie est de 3 à 6 mois. Délais minimaux au Canada toutes spécialités confondues en dehors de l'urgence. L'entame pourrait également se faire par l'information sur le système britannique et les contraintes de circuit et d'attente pour le bénéfice de la gratuité.
Au-delà du seul ministère de la Santé, le système de santé est une opération qui, à court terme, interpelle plusieurs secteurs ministériels qui pourraient être intégrés dans un conseil national, au même titre que celui de la sécurité afin, entre autres actions, d'aménager le territoire pour lutter contre les déserts médicaux et abroger le service civil, instaurer la notion des modes d'exercice pour une flexibilité de l'exercice de l'art médical, mettre en place le cadre réglementaire qui puisse faire que la santé algérienne à travers tous les investissements consentis, participe au développement de l'économie nationale.
En l'attente, il est vital d'engager les réformes pour ne pas engager l'avenir de nos petits-enfants, celui de nos enfants ayant déjà été largement entamé.
Le constat de cette faillite ne réside pas, essentiellement, dans l'état innommable de la structure et les conditions d'hébergement qui relèvent du délictuel ; il réside dans le fait que les hospitalisés sont des accouchées ou des césarisées ?! C'est-à-dire des mamans venues donner la vie, situation qui relève des soins de premier niveau et qui se retrouvent à deux par lit, les nourrissons à trois par berceau, dans une structure censée héberger les soins tertiaires ?! Situation vécue du reste pour nombre de spécialités dans l'ensemble des CHU.
L'état a besoin d'une vision claire, à partir d'une analyse objective et sans complaisance de la situation actuelle. Cette analyse ne peut répondre à ces impératifs si elle se résume au reflet d'un seul côté du prisme, elle doit conclure une approche participative sans exclusive.
Ainsi l'Etat, le nôtre, qu'il agisse en providence ou en arbitre, sera en mesure de doter la nation, qui est composée de tout un chacun sans distinction d'origine, d'opinion, de rang social ou de revenus, d'un système de santé à la hauteur des réalités d'aujourd'hui et des enjeux de demain.
Qu'est-ce un système de santé ?
Pour l'OMS, le système de santé correspond à la totalité des organisations, institutions et ressources consacrées à la production d'interventions sanitaires. C'est donc un système organisé d'actions dont le but est d'améliorer la santé des populations. Le système de santé dont dépend l'état de santé d'un pays, dans une vision globale de santé publique, est de fait composé de différents sous-systèmes : économique, social, culturel, politique, juridique et de soins.
En fait, le terme système de santé est souvent utilisé dans un sens plus restrictif qui en fait un synonyme de système de soins.
Qu'est-ce un système de soins ?
Le système de soins a pour mission : d'identifier les besoins de santé de la population, de choisir des priorités d'actions et de mettre en œuvre une politique de santé adaptée aux besoins (soins préventifs et curatifs individuels et collectifs, programmes d'actions de santé, programmes de recherche).
L'OMS propose 4 valeurs essentielles, susceptibles de guider l'élaboration et l'évaluation des systèmes de santé, valeurs qu'elle présente sous la forme d'un diagramme orthogonal qu'elle considère comme la représentation de la «boussole de la santé » : la qualité, l'équité, la pertinence et l'efficience.
La qualité et l'équité introduisent des contraintes qui agissent en sens contraire dans le système. Ces 2 valeurs, inscrites sur l'axe horizontal du diagramme, représenteraient d'après l'OMS « l'axe du rêve ». Les 2 autres valeurs, la pertinence et l'efficience, portées par l'axe vertical du diagramme, dit axe «de la réalité», introduisent l'obligation de négociations et d'arbitrages pour aboutir à des compromis équilibrés entre les 2 valeurs portées par « l'axe du rêve ».
Pour optimiser le niveau de chacune des 4 valeurs, le système de soins doit rechercher les qualités suivantes : la globalité (soins complets, continus), l'accessibilité (financière et géographique), l'acceptabilité (pour les usagers, les professionnels de santé, les financeurs), l'efficacité technique et économique (efficience), la souplesse (capacité à vite s'adapter et à se redéployer), la possibilité d'être planifiable et évaluable.
L'organisation d'un système de soins est une construction qui repose sur quatre piliers représentant les acteurs principaux de tout système de soins : la demande en soins, l'offre de soins, le tiers financeur, l'Etat et les pouvoirs publics.
Ces acteurs sont reliés par une dynamique qui, pour garder son élasticité vitale à l'équilibre du système, est représentée par des flux permanents et coordonnés : flux de personnes (libre choix ou choix réglementé), flux d'informations (besoins de santé, niveau d'activité, normes techniques, cadre réglementaire), flux d'argent (dont la nature est variable, selon le type de système : honoraire, salaire, capitation, cotisations, prime d'assurance, impôt, remboursement, dotation globale…).
Il existe deux grands modèles de système de santé que l'on peut opposer…
ou que l'on peut faire cohabiter dans une phase de transition, de normalisation en situation de déstructuration avérée.
Alors, quel système de soins ? Pour quelle Algérie ? Quel Algérien
S'il est communément admis que le premier objectif d'un système de santé est d'améliorer celle-ci, d'autres objectifs doivent être priorisés : répondre aux demandes des malades, aux données actualisées de la science, être efficace en termes de coûts ou encore d'équité, être efficient. Aucun système ne peut répondre à tous les objectifs de la même manière.
Un système où la production et le financement des soins sont essentiellement privés, comme aux Etats-Unis, ne peut répondre aux objectifs d'équité et de limitation des coûts.
Parmi les modes de financement publics, le financement par l'impôt, pratiqué au Royaume-Uni ou au Canada, répond mieux aux objectifs d'équité et de limitation des coûts que le financement français ou allemand par la sécurité sociale plus coûteux mais plus performant.
En pratique, chaque système de production et de financement des soins répond plus ou moins bien à différents objectifs et reflète les préférences de chaque société. Occulter « l'axe de la réalité » (pertinence et efficience) et la nécessité d'un compromis inévitable entre les deux valeurs de « l'axe du rêve » (qualité et équité) inscrira dans la pérennité le système de soins algérien actuel dans l'axe du cauchemar dans lequel il se trouve actuellement.
Le système national de santé de 1962 à nos jours
Il est possible, schématiquement, de structurer l'historique du système algérien de santé depuis l'indépendance sur six décades qui représentent, chacune, des périodes particulières.
1962-1972 : la période héroïque
Comme pour tous les secteurs, l'Algérie, au lendemain de l'indépendance, avait à « gérer » une situation de vide absolu caractérisé par un départ massif du corps médical français qui, par les chiffres, se résumait à la disponibilité d'environs 500 médecins, dont 50% d'Algériens, pour une population estimée à 10,5 millions d'habitants et des infrastructures sanitaires quasi inexistantes en dehors des gros centres urbains.
Des progrès ont vite été réalisés. Il fallait faire face aux grandes maladies infectieuses comme la tuberculose et le paludisme. Il fallait aussi lancer les programmes de vaccination obligatoire pour lutter contre les maladies infantiles et les grandes séquelles dont celles-ci étaient souvent responsables (poliomyélite, rougeole, rubéole, diphtérie, pour ne citer que celles-ci). Faut-il rappeler que la mortalité infantile était à 180/1000 (22 en 2014) et que l'espérance de vie était de 50 ans (77,2 en 2014) ?
Il fallait aussi lancer la formation médicale et paramédicale et dresser une carte sanitaire. L'Algérie ne comptait aucune faculté de médecine, hormis celle d'Alger, classée 2ème faculté de médecine de France en 1962, est-il besoin de le rappeler. Après naquirent les facultés de médecine d'Oran puis de Constantine dès les premières années de l'indépendance ; dès 1969 elles assuraient l'ensemble du cursus de graduation.
Tout cela a été fait et porté à bout de bras par le sacrifice et l'abnégation du corps médical, médecins exerçant déjà en Algérie, Algériens qualifiés de musulmans sous la colonisation, Français ayant pris part à la lutte d'indépendance et choisi de rester en Algérie, corps médical ayant rejoint les maquis à l'appel de 1957 et cantonnés à la base de l'est de Tunis et à l'état-major général d'Oujda, accompagnés ensuite par les coopérants techniques issus essentiellement des pays de l'Est, puis de Cuba et de Chine.
Tout cela, aussi grâce à l'adhésion citoyenne sans faille dans la dynamique induite par la dignité retrouvée et l'égalité des devoirs et des droits. Les paramédicaux de fortune, sans base théorique pour la plupart d'entre eux, se sont inscrits dans un sacerdoce et dans un cadre autodidacte qui impose le respect. Ils sont devenus les formateurs en soins de base des étudiants de médecine que nous étions : frais bacheliers de la fraîche nation algérienne.
La consolidation de ce dispositif basé sur le patriotisme et le volontarisme a été permise par une décision politique courageuse et fondatrice de l'indépendance économique et financière : la nationalisation, le 24 février 1971, des hydrocarbures qui a, sans contexte, donné la possibilité au peuple algérien de bénéficier d'une couverture médicale unique en son temps par l'instauration de la médecine gratuite.
1972-1982 : la période heureuse
L'instauration de la médecine gratuite par la loi 73-65 du 26 décembre 1973 qui devient un droit constitutionnel consacré par la Constitution de 1976 dans son article 67, représente le point phare de cette période.
La médecine gratuite a joué un rôle déterminant, pendant cette décennie et les années qui ont suivi, dans la prise en charge des populations. Ce choix idéologique, opportun en son temps, était en parfaite symbiose avec l'orientation politique de l'Algérie libérée.
Opter pour le socialisme était tout à fait naturel et en rapport avec l'idéologie qui a soutenu la révolution algérienne, tout autant que l'ensemble des mouvements de décolonisation des peuples, notamment d'Afrique.
Nous avons toujours en mémoire, jeune interne de garde aux urgences médicales, ce 1er janvier 1974, l'ambiance de liesse citoyenne de ce premier jour de gratuité des soins tant du côté des personnels soignants que de celui des patients qui, après leur consultation gratuite se dirigeaient vers l'officine pharmaceutique ouverte en la circonstance pour honorer de manière gracieuse leur prescription médicale. Le bureau des entrées se limitait à établir les documents administratifs, les régisseurs n'avaient plus de raison d'être. Nous étions tous heureux de vivre la fin du 2ème collège avec l'hôpital civil pour les Européens et « Sbitar Bendaoud » pour les Indigènes et, qui plus est, heureux de cohabiter dans un collège unique qui « rase gratis ».
Nous étions loin, très loin, de pouvoir imaginer les dérives des comportements et la gabegie financière que cette bénédiction allait engendrer. Ceux de notre génération se rappelleront comme nous prenions de haut le système de soins de nos voisins maghrébins qui imposait aux citoyens marocains et tunisiens d'acheter les produits médicaux et les implants alors que nous bénéficions de la gratuité, sans limite et sans contrôle, pour l'ensemble des prestations.
Cette décennie est aussi celle de la réforme de l'université et des études médicales avec passage au système modulaire et création de la post-graduation (résidanat) qui allait aboutir à la formation d'un nombre sans cesse croissant, non seulement de médecins mais aussi de spécialistes.
Le troisième fait majeur de cette période est la création du secteur sanitaire, véritable pierre angulaire du système national de santé.
Mais l'autre versant de cette période « heureuse » du point de vue sanitaire est caractérisé par une explosion démographique, un retard dans le développement des secteurs sociaux importants pour la pérennité d'un système de soins (habitat, hydraulique, urbanisme), une industrialisation démesurée aux dépens d'une déculturation agricole faisant le lit d'un exode rural inéluctable et l'émergence de maladies transmissibles telles les zoonoses.
1982-1992 : la dernière des 30 glorieuses
C'est véritablement le point culminant de l'organisation du système national de santé avant l'amorce de la courbe descendante.
Politiquement portée par le PAP (programme anti-pénurie) et une situation économique et financière sécurisante dans son premier « quinquennat », c'est une période charnière qui se caractérise par :
Mais la plus belle réalisation de cette période est sans conteste la loi 85-05 du 16 février 1985 communément dénommée la loi sanitaire. On ne répétera jamais assez que, ramenée à son temps, elle demeure un chef-d'œuvre tant du point de vue conceptuel que de celui du pragmatisme. Elle abroge le code de la santé de 1976.
Sa structuration et son organisation moderne, projetée vers l'avenir, lui ont assuré une pérennité sans rides pendant 30 ans. Elle a bénéficié de cinq « lifting » à travers des lois juridiquement dénommées « modifiant et complétant » :
Vers le milieu des années 1980 l'explosion démographique et la réalité de l'économie nationale vont mettre à mal le choix politico-idéologique du système de santé. La crise pétrolière de 1986, la chute du prix du pétrole et, par voie de conséquence, la baisse des ressources de l'Algérie vont mettre à nu les faiblesses de la santé publique et le caractère déjà obsolète du système de santé. Cette crise ne touche pas que le secteur de la santé, elle contribue très largement à la genèse des troubles sociaux qui ont ébranlé notre pays en octobre 1988 révélateurs de la nécessité de réformes plurisectorielles.
L'asphyxie économique, avec des cycles de pénuries répétées touchant plusieurs produits, médicaments et consommables, l'impossibilité du système public à faire face à la demande croissante et plurielle des citoyens, le constat des disparités et des iniquités en matière de couverture sanitaire ont fait prendre une première mesure de « réforme » en direction de la privatisation dès 1986 : l'autorisation d'installation en cabinet dans le cadre du « zoning ».
La deuxième mesure de réforme est la réintroduction totale du secteur libéral dans l'exercice médical à travers la loi 88-15 du 3 mai 1988 relative aux cliniques privées. Il est essentiel de retenir que la réintroduction du privé médical dans le paysage ne répond pas à une démarche constructive de planification mais à celle de trouver une solution aux gros problèmes du secteur public. Ceci explique le non accompagnement de ce secteur et sa non « légitimation » jusqu'à l'heure actuelle.
Le choix politico-idéologique du système de santé consacré en droit constitutionnel dans la Constitution de 1976 (article 67 : tous les citoyens ont droit à la protection de leur santé. Ce droit est assuré par un service de santé général et gratuit) n'est plus retrouvé dans celle du 23 février 1989 qui, en son article 51, limite l'obligation de l'Etat à la prévention et la lutte contre les maladies épidémiques et endémiques. Il n'est plus question de gratuité.
La Constitution du 8 décembre 1996, modifiée par la loi 02-03 du 10 avril 2002 et la loi 08-19 du 15 novembre 2008, reproduit dans son article 54 les mêmes obligations de l'Etat en matière de santé. La notion de gratuité est supprimée, ce qui ouvrait la porte aux réformes indispensables à la promotion du système de soins. Réformes, hélas, depuis lors, différées et « ratées » jusqu'à ce jour.
1992-2002 : la déchirure
Le drame national vécu par le peuple algérien pendant cette décennie avec à terme des statistiques faisant état de 100.000 morts, 1.000.000 de victimes, des centaines de structures publiques détruites allant des unités industrielles aux établissements scolaires en passant par les unités de soins, ne nous permettent pas de qualifier cette période autrement que de déchirure. Bentalha, Raïs Hamidou, Relizane, pour ne citer que ces drames, ne peuvent pas sortir de la mémoire.
Durant cette période beaucoup d'action ont été menées, dont la mise en place d'institutions essentielles à l'inscription du système de soins dans la modernité et l'universalité :
La déontologie médicale réintroduite par la loi 90-17 du 31 juillet 1990 devient effective par la promulgation du décret 92-276 du 6 juillet 1992 portant code de déontologie médicale. Les premiers conseils sont installés en 1993 pour être dissous en 1994 suite à un recours formulé par l'UMA ; ils revoient le jour en 1998, en raison de l'indifférence des pouvoirs publics, du non engagement du corps médical et de l'absence de prise de responsabilité des élus, pour se limiter à la gestion des choses courantes loin des prérogatives réelles d'une telle institution.
La régionalisation, proposée comme objectif principal de la gestion des soins dans le cadre de la décentralisation et de la carte sanitaire, comme prédit par beaucoup, s'est arrêtée au stade de la désignation des responsables. Il est évident que cette mesure ne peut avoir d'impact réel que si elle se calque sur une région administrative telle que ce fut le cas des igamies.
Nous avions pleinement adhéré au programme de substitution des transferts pour soins à l'étranger initié en 1993 en raison de sa finalité annoncée d'aboutir à terme de 5 ans à un développement des soins de haut niveau à l'échelle nationale par la création de centres de références régionaux soutenus par une politique de formation spécifique et ciblée dans les spécialités pourvoyeuses. Le financement étant assuré par les économies réalisées par la limitation des transferts. Les transferts sont passés de 5000 à 500 patients ?! Nous verrons dans un chapitre spécifique ce qu'est devenu ce programme.
Enfin cette période a vu naître une mesure décriée par les uns, applaudie par les autres et qualifiée aujourd'hui par les pouvoirs publics d'être en grande partie responsable de la situation du secteur : l'activité complémentaire introduite par la loi 98-09 du 19 août 1998.
En parler dans les détails impose un chapitre à part pour livrer une opinion objective, mais il faut signaler ici que son introduction au départ ne répondait pas à l'objectif d'intérêt général qui sous-tend une telle mesure dans les autres pays, y compris chez nos voisins maghrébins. Comme pour la libération de l'exercice privé de la médecine, l'option d'un mode d'exercice spécifique tel que pratiqué partout dans le monde n'a pas découlé d'une démarche de mise en place d'une planification.
Cette même loi qui autorise tous les spécialistes comptabilisant cinq ans d'ancienneté, tous corps et grades confondus, à postuler pour une activité complémentaire maintient le service civil pour les nouveaux spécialistes, mesure qui atteste de la conviction des responsables que cette mesure est la seule à même de pallier l'inégalité et l'iniquité de la couverture en soins. Il est loisible de démontrer que cette mesure qui n'apporte rien aux populations des « déserts médicaux » est nocive pour la promotion de la santé et de la médecine.
2002-2012 : la réforme hospitalière
La paix retrouvée, les esprits retrouvant une quiétude relative générée par la politique de concorde nationale, et l'embellie économique sont autant de facteurs propices à une politique de réformes. Emergeant d'une longue période de cauchemars, les citoyens qui sortaient d'une épreuve de survie quotidienne et qui n'aspiraient à rien d'autre que de retrouver une vie tranquille étaient psychologiquement prêts à tous les changements surtout si ceux-ci étaient porteurs d'une couverture sanitaire meilleure.
Le ministère de Souveraineté devient le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière (MSPRH) et la politique de réforme hospitalière initiée se fixait comme objectifs :
Plusieurs actions ont été menées dans le cadre des réformes :
1/ La contractualisation
Les lois de finances successives depuis 1992 disposent que « la contribution des organismes de sécurité sociale aux budgets de fonctionnement des établissements publics de santé doit être mise en œuvre sur la base de rapports contractuels ». Elles précisent que « les dépenses de prévention, de formation, de recherche médicale et les soins prodigués aux démunis non assurés sociaux sont à la charge du budget de l'Etat ».
Ceci implique que la catégorie des non assurés sociaux non démunis est concernée par un autre mode de paiement soit par le concerné, soit par un organisme tiers. Ainsi devait être entamée la réforme du financement de la santé dans le strict respect des dispositions constitutionnelles contenues dans l'article 51 de la Constitution du 23 février 1989.
La loi de finances 1995 (ordonnance 94-03 du 31 décembre 1994), dispose dans son article 165 que « la nature et le montant des ressources provenant des activités propres des établissements de santé sont fixés par arrêté conjoint du ministre chargé de la Santé et du ministre chargé des Finances ». C'est suite aux conclusions du Conseil interministériel du 21 mars 1995 qu'un comité interministériel, chargé de la contractualisation, est installé le 10 avril 1995.
Dans ce cadre, deux études ont été réalisées : l'une confiée au CENEAP, financée sur le budget de l'Etat en1997 et déposée en juin 1999 ; l'autre commandée et financée par la CNAS au bureau d'étude SOFNAL en 2000 intitulée « maîtrise des dépenses de la CNAS afférentes à la couverture des prestations prodiguées aux assurés sociaux ». Aucune n'a fait l'objet d'information, à ce jour, à destination des professionnels de la santé.
L'arrêté conjoint fixant nature et montant des ressources provenant des activités propres des établissements publics de santé, prévu dans la loi de finances de 1995, est signé le 26 janvier 2002. Le groupe interministériel chargé de l'élaboration et des modalités de la mise en œuvre de la contractualisation entre établissements publics de santé et organismes de sécurité sociale est installé le 16 mars 2002.
Le groupe interministériel (ministère de la Santé, Population et Réforme hospitalière, celui du Travail et de la Sécurité sociale et celui de l'Emploi et de la Solidarité nationale) avait le choix entre deux modes de paiement : le coût moyen de la journée d'hospitalisation par type d'établissement et par groupe de spécialités homogènes et le forfait par pathologie.
La démarche retenue a été de retenir dans l'immédiat la journée d'hospitalisation et de lancer les travaux d'approche de la deuxième option au premier trimestre 2003.
En janvier 2003 est lancée une opération de simulation de facturation dans dix structures pilotes (sans information ni médiatisation en direction des professionnels du secteur) :
Cette opération avait entre autres objectifs déjà énoncés d'«évaluer les activités et les coûts hospitaliers» (instruction interministérielles du 14 janvier 2003).
Le décret 04-01 du 1 avril 2004 (fixant les modalités de versement de la contribution des organismes de sécurité sociale au financement des budgets des établissements publics de santé), parachève le cadre réglementaire de la réforme du financement du système de soins dont le premier acte a été défini par le décret 01-12 du 21 janvier 2001 (fixant les modalités d'accès aux soins en faveur des démunis non assurés sociaux).
Il est important de souligner que ce décret, 04-01, adopté en Conseil du gouvernement du 24 novembre 2003, est pris en application de l'article 116 de la loi de finances pour 2003 qui stipule que « la contribution des organismes de sécurité sociale aux budgets des secteurs sanitaires et des établissements spécialisés (y compris les centre hospitalo-universitaires) est destinée à la couverture financière de la charge médicale des assurés sociaux et de leurs ayants-droit ». Dès lors, la refondation du financement de la santé est entamée dans l'esprit de tout lecteur.
La circulaire 09 MSPRH/SG du 15 avril 2004 indique la fin de la phase d'expérimentation induite en janvier 2003 et conclut que le bilan d'étape établi au 31 décembre 2003 permet de lancer la généralisation du processus à l'ensemble des structures publiques. La note 1026 MSPRH/CC du 30 décembre 2004 fixe au 1er janvier 2005 le démarrage du processus de contractualisation.
Nous en sommes à plus de dix ans, les choses sont en l'état, la réforme du secteur est, en ce moment même, appréhendée avec une amnésie qui défie tout entendement.
2/ La revalorisation des salaires des personnels médicaux du secteur public :
Contenue dans le décret 02-119 du 6 avril 2002 instituant une prime d'intéressement au profit de certains personnels relevant des établissements publics de santé et fixant les modalités de son attribution. Ce décret arrive immédiatement après la mise en place du groupe interministériel chargé de la contractualisation installé le 16 mars 2002 et faisant suite à l'arrêté conjoint Finances et Santé du 26 janvier 2002.
Il stipule dans son article 10 que cette prime d'intéressement, non comptabilisée en fait dans le calcul de la retraite, est « financée par les ressources provenant des activités propres des établissements publics telles que prévues par l'article 165 de la loi de finances de 1995 ». Il stipule également dans son article 4 que « au titre de la performance est attribuée en fonction du degré de réalisation des objectifs fixés dans le cadre d'un cahier des charges définissant la nature et le volume des activités ainsi que les obligations de chaque service et de chaque praticien ».
13 ans après, l'échec de la réforme étant consommé :
3/ L'activité complémentaire et l'activité lucrative :
La prime d'intéressement portant augmentation des salaires comportant une rubrique de « renonciation à l'activité complémentaire » le nouveau dispositif réglementaire est mis en place par les dispositions du décret 02-256 du 3 août 2002 qui, dans son article 4 bis, décrète que « l'exercice de l'activité complémentaire est incompatible avec l'occupation de tout poste de chef de service ou de chef d'unité ».
Dans les faits il est donné aux plus jeunes la possibilité d'un exercice complémentaire qui est interdit pour les plus anciens : disposition diamétralement opposée aux objectifs attendus d'une telle mesure dans l'ensemble des pays qui l'appliquent.
L'activité lucrative, représentée par un exercice autorisé les week-ends et jours fériés, vient en 2006 (ordonnance 06-03 du 15 juillet 2006) rectifier cet illogisme.
4/ La nomenclature des actes et la tarification :
Le comité interministériel chargé de la mise en œuvre de la contractualisation avait, dans sa réunion du 7 février 2004, retenu le principe de la révision de la nomenclature des actes médicaux et de la tarification, en précisant : « compte tenu des prérogatives de chaque secteur ».
Le cadre réglementaire de cette révision est fixé par le décret 05-257 du 20 juillet 2005 portant modalités d'établissement de la nomenclature générale et de la tarification des actes professionnels. La nomenclature des actes a été établie, la tarification est toujours en gestation, 10 ans après ?!
La seule tarification réglementée à ce jour n'est retrouvée que dans le cadre des conventions types conclues entre les organismes de sécurité sociale et les praticiens médicaux (système du tiers-payant) fixée par le décret 09-116 du 7 avril 2009. Cette tarification ne concerne que la consultation du généraliste fixée à 250 DA et celle du spécialiste à 450 DA.
Cette période est la plus « coupable » de la situation actuelle car elle était la plus propice à l'entame de réformes réelles :
2012-2022 : Réformes ou ajustements ?
L'enjeu se situe à ce niveau
Les conditions sont tout autant propices qu'elles l'étaient la dernière décennie tant sur le plan du cadre juridique et réglementaire que du cadre de l'offre en soins. L'engagement politique au sommet de l'Etat est au plus haut niveau depuis 2001 à travers les budgets consentis au domaine de la santé, équipements et fonctionnement.
Budgets dans le cadre des programmes d'équipements : soutien à la relance économique 2001-2005 : 12.878.462.000 DA, complémentaire de soutien à la croissance 2005-2009 : 258.666.171.000 DA, consolidation à la croissance économique 2010-2014 : 95.891.715.000 DA, soit un total de 367.436.348.000 DA, avec une inscription de réalisation de 10 CHU ?!?
Budgets de fonctionnement : 2000 : 35.143.906.000 DA, 2012 : 404.945.348.000 DA, 2016 : 379.400.000.000 DA, soit 10 fois plus ?!?, pondéré par l'inflation et l'augmentation de la masse salariale cela reste un engagement considérable.
Et personne ne trouve son compte aujourd'hui : le citoyen, les professionnels de la santé, les corps secondaires, les gestionnaires et l'Etat dans toutes ses composantes.
L'Etat qui, au sommet de la pyramide, dans la conjoncture actuelle, est en charge d'une problématique de stabilité nationale, d'une gestion d'enjeux géostratégiques régionaux, se retrouve avec une épine irritative dans un secteur purement technique mais de sensibilité sociale de premier niveau qui représente potentiellement le tendon d'Achille de la nation Algérie.
Alors compte tenu de tout cela quelle est la solution ? Assurément une thérapeutique en adéquation avec le diagnostic ! Donc le pragmatisme, que le pragmatisme, rien que le pragmatisme. Ce d'autant que cette période semble se « calquer » sur la décennie 1982-1992, avec dans son premier quinquennat une aisance financière et donc des projets d'investissement onéreux sans étude réelle de retour positif d'investissement. Et en ce moment même, en 2016, comme en 1986, une réalité économique qui laisse augurer de lendemains douloureux en cas de gestion dogmatique et de « réformes » politiciennes.
Il appartient à l'exécutif et au législatif de trouver les voies et moyens pour que les réformes à entreprendre puissent faire que l'investissement financier puisse être pertinent et efficient et définir le cadre pour répondre à l'obligation de qualité et d'équité du système de soins à venir.
L'Algérie est en attente, en matière de santé, comme dans d'autres domaines du reste, d'une réforme radicale dont les grandes lignes imposent pour une compréhension et une adhésion à cette obligation vitale le traitement dans le détail des points forts, de blocage et de tiédeur par leur attrait médiatique ces dernières années : la gratuité des soins et le financement de la santé, le conventionnement et la contractualisation, le secteur privé, les transferts pour soins à l'étranger et les soins de haut niveau, l'activité complémentaire, le service civil.
La gratuité des soins et le financement de la santé
Il est purement scandaleux aujourd'hui de défendre la gratuité des soins pour tous ; il est triste de constater que des responsables administratifs, médicaux ou pédagogiques soient en décalage complet avec les lois de la République et les droits élémentaires des citoyens contenus dans les règles universelles de l'équité excellemment définies par Rousseau dans le Contrat social : « Entre le fort et le faible, c'est la liberté qui opprime et la justice qui libère ».
Comment peut-on imaginer que le citoyen lambda puisse avoir les mêmes chances d'accès aux soins que des introduits soit par leur surface financière, soit par leur statut social, soit par leurs fonctions administratives ou de représentativité, dans un système déstructuré ?!
Comment peut-on accepter que les rentiers, et leur relais, de l'économie informelle, importateurs en tout genre, patrons de commerces multiples, détenteurs de registres de commerce aussi multiples, puissent être logés à la même enseigne de la solidarité nationale que les dépositaires du mauvais destin social ?
Comment peut-on justifier que des nantis qui ne participent pas au financement de la santé ni par l'impôt ni par l'affiliation à la sécurité sociale puissent avoir les mêmes droits que ceux qui le font et partager la même offre de soins que ces derniers financent. Ces indus bénéficiaires sont, les permanents du terrain peuvent tous en témoigner, les plus vindicatifs, les plus inciviques et les prédateurs sans limites de la gratuité. « Toute tolérance devient à la longue un droit acquis », disait Clemenceau, mais pour les citoyens vulnérables cela devient de l'injustice.
Comment peut-on occulter la réalité, connue de tous, que les vrais clients du privé soient les démunis et les non introduits dans la carambouille de l'accès aux soins publics. Ceux pour lesquels la médecine gratuite avait été mise en place en sont devenus les victimes.
Au fil des ans la gratuité dans l'anarchie a généré une véritable gabegie financière. Les usagers comme les « travailleurs de la santé » ont désinscrit de leur mémoire collective la valeur des choses et le coût des produits et des prestations. L'extrême majorité des personnels, tous corps confondus, a grandi et évolué dans une «culture» de l'usage sans aucune procédure qui puisse les sensibiliser à l'abus et à la préservation du bien commun.
Est-il permis que des gestionnaires de structures administratives ou médicales puissent occulter des dispositions constitutionnelles, légales et réglementaires par lesquelles ils sont et qu'ils sont censés respecter et défendre ? La gratuité anarchique n'a plus droit de cité depuis la Constitution de 1989. Elle ne doit concerner que les démunis sociaux tel que précisé dans le décret 01-12 du 21 janvier 2001 et les assurés sociaux tel que stipulé dans le décret 04-01 du 1 avril 2004. La dernière Constitution de 2016, est, dans son article 66.1, on ne peut plus explicite sur les obligations constitutionnelles : « Tous les citoyens ont droit à la protection de leur santé. L'Etat assure la prévention et la lutte contre les maladies épidémiques et endémiques. L'Etat veille à réunir les conditions de soins pour les personnes démunies ».
Les non démunis non assurés, les étrangers de passage, les vacanciers possédant pourtant une couverture assurance voyage, n'ont constitutionnellement pas droit à la gratuité des soins et pourtant ils y accèdent, et souvent en priorité ?! En langage populaire cela se nomme « dar el khla ».
La contractualisation et le conventionnement
1/ La contractualisation :
Pour rappel, les lois des finances successives depuis 1992 disposaient que les relations entre les organismes de sécurité sociales et les établissements publics de santé devaient être du type contractuel. Lesquels organismes ne devaient subvenir qu'à la seule prise en charge des assurés sociaux. Il fallait donc trouver un mode de paiement qui soit également un moyen de calcul des coûts mais aussi d'évaluation des activités.
Le groupe interministériel chargé de la contractualisation, installé le 16 mars 2002 a retenu le mode basé sur le coût moyen de la journée d'hospitalisation par type d'établissement et par groupe de spécialité, jugeant que le mode du forfait par pathologie représentait une démarche plus complexe, demandant plus de temps et qu'il fallait lancer les travaux d'approche de cette option au premier trimestre 2013.
L'arrêté conjoint (Finances et Santé) fixant la nature et le montant des ressources propres des établissements publics de santé, prévu dans la loi des finances de 1995 et signé le 26 janvier 2002 comporte deux annexes, celle qui identifie lesdites ressources et celle des citoyens exonérés de contribution.
Ainsi, les démunis non assurés sociaux sont exempts de toute contribution, les assurés sociaux n'entrant pas dans le cadre des personnes exonérées participent à hauteur de 50 DA pour une consultation de médecine générale ou dentaire, 100 DA pour une consultation spécialisée et 100 DA par journée d'hospitalisation.
Les autres malades non inclus dans les catégories exonérées dûment spécifiées doivent s'acquitter soit eux-mêmes, soit par le biais de leur assurance économique en cas de dommage corporel, soit par le biais d'une clinique privée en cas de transfert secondaire, des frais de leurs soins aux montants suivants :
Les actes chirurgicaux ne sont pas retrouvés du fait de l'absence de tarification.
Cette opération qui a été menée dans une absence totale d'information et de médiatisation en direction des professionnels de santé, y compris pour le choix des 10 structures d'essais et le début de la simulation en 2003, a été un échec total. A ce jour l'approche du forfait par pathologie n'a pas été entamée, les hôpitaux n'ont aucune ressource propre, les régisseurs chargés de l'encaissement des frais selon le canevas de l'arrêté conjoint, arrivent une fois sur deux à le faire au tarif unique prévu pour la contribution des assurés sociaux. Par ailleurs, l'approche qui avait été privilégiée était considérée comme étant en mesure « d'apprécier la performance des établissements de santé et d'établir des comparaisons entre les différentes structures en vue d'une émulation vers l'efficience et l'efficacité » : séminaire du 26 janvier 2003 sur les procédures de la contractualisation. Ce qui est faux mais aussi dangereux car aboutissant à déclarer performantes les structures qui ne le sont pas.
En effet, les paramètres pour apprécier la performance étaient : le nombre d'hospitalisés, la durée moyenne de séjour, le taux d'occupation moyen des lits et le coût moyen de la journée d'hospitalisation, ce dernier étant calculé par une division du total des charges du service par le nombre des journées d'hospitalisation ?!
De ce fait, les services qui comptabiliseront le plus de journées d'hospitalisation et de malades hospitalisés auront un coût de journée inférieur à la moyenne fixée et une durée de séjour plus courte : ils seront donc déclarés performants ?! Ils le seront d'autant plus si les activités de soins sont réduites induisant une réduction conséquente des charges ?!
Ceci parait, à juste titre, ridicule tout du moins pour les spécialités chirurgicales pour lesquelles il n'est pas admissible que la performance soit évaluée si les activités réelles ne sont pas valorisées. Seule l'évaluation basée sur des « recettes » engendrées par les activités selon le barème d'une nomenclature actualisée avec tarification indexée peut refléter la performance réelle d'un service de chirurgie.
La méthodologie d'évaluation doit être rigoureuse avec des indicateurs univoques, homogènes, et objectivement vérifiables pour l'ensemble des services dans le groupe de spécialités concernées, faute de quoi l'évaluation, opération capitale pour la réforme du système de soins entérinera des résultats erronés et virtuels.
2/ Le conventionnement :
Le conventionnement des structures privées n'a jamais fait partie des préoccupations des gestionnaires que ce soit de la santé ou des organismes de sécurité sociale. Cela atteste que, jusqu'à l'heure actuelle, il n'est pas appréhendé comme partie indissociable de la santé publique au sens large du terme, que ce soit dans les textes ou dans les mentalités.
Le secteur privé n'a pas été concerné par l'opération de contractualisation, la sécurité sociale s'évertue à cantonner ses adhérents au seul secteur public, c'est dire le souci mono-idéiste de la réforme qui, d'ailleurs, a été qualifiée très justement d'hospitalière.
Son statut de suppléant périodique pour pallier aux insuffisances du secteur public trouve sa preuve dans le fait que les seules activités conventionnées sont l'hémodialyse, la chirurgie cardiaque et les actes de cardiologie interventionnelle, avec très prochainement les activités de radiothérapie et d'oncologie.
Le conventionnement (décret 09-116 du 7 avril 2009) dans le cadre de la carte Chifa est, il faut le dire, un fiasco pour plusieurs raisons. La première réside dans l'absence de concertation préalable à la mise en application et la volonté de vouloir imposer un système dont le principe général est bon, sans prendre en compte les angoisses des principaux concernés et les réalités de l'exercice.
Le montant des honoraires fixés unilatéralement sans indexation sur le coût de la vie et l'évolution globale des prix, la non prise en compte l'inflation ont fait le lit de l'absence massive d'adhésion des privés.
En plus un dispositif réglementaire figé, qui ne prévoit pas la liberté comme sous d'autres cieux d'exercer en statut « honoraires hors convention » et la liberté aux citoyens d'y recourir moyennant contribution personnelle, figé mais aussi répressif avec risque de poursuites judiciaires pour les contrevenants.
Et pour finir une procédure administrative « paperassière » qui transforme le médecin privé en fonctionnaire ayant obligation, après des heures passées à remplir des formulaires électroniques, d'attendre le bon vouloir du chargé administratif pour lui « virer » son dû mensuel.
Les raisons de tout cela ? Trois raisons.
La première est que le secteur privé ne possède pas de cadre d'expression et d'organe de représentativité pour défendre ses intérêts matériels : on parle de lui, on parle pour lui mais aussi on pense et on agit pour lui. La seconde réside dans la défaillance totale du Conseil national de l'ordre des médecins qui, en 17 ans d'exercice, n'a pas exercé les missions qui lui sont dévolues par la loi 90-17 et le décret 92-276 portant code de déontologie. La troisième est celle de l'argumentaire avancé par les responsables administratifs : préserver l'équilibre de la sécurité sociale.
Cet argumentaire est fallacieux car non basé sur des évaluations actuelles et prospectives qui puissent constituer des indicateurs objectivement vérifiables et opposables dans le cadre d'un débat contradictoire. Personne aujourd'hui n'est en mesure de donner le coût réel d'une appendicite, d'une césarienne ou d'une fracture de jambe. Plus grave encore, une enquête indépendante administrera la preuve que le tarif appliqué en secteur privé est 10 fois, oui 10 fois moins cher que le prix de revient en secteur public.
Comme pour l'évaluation des activités du secteur public, seule la tarification des actes et le principe du forfait par pathologie sont à même d'appréhender la valeur des choses et surtout d'assurer une promotion de la qualité des soins en permettant au secteur privé de se développer et de constituer une offre en soins pérenne, indispensable dans un système de santé cohérent.
Avant de clore ce chapitre il nous parait important de revenir sur le conventionnement des soins tertiaires et les dommages collatéraux potentiels que cette option comporte. Pour la chirurgie cardiaque, pratiquée dans l'extrême majorité des cas par des « équipes » étrangères, le problème réel réside dans la sélection inévitable et légitime des patients, ceux dont le statut ASA 4 comporte un risque majeur de décès sont réfutés mais ne trouvent pas leur place dans le secteur public faute de développement de ces activités et des structures idoines en parallèle.
Pour la cancérologie il faudra mettre en place des structures de contrôle importantes en raison du coût des pathologies concernées et surtout pour baliser les dépenses inutiles en expertisant au quotidien les frontières entre soins curatifs et soins palliatifs ; cela si l'on veut maîtriser les dépenses de santé et préserver réellement l'organe de solidarité qu'est la sécurité sociale. Idéalement, ces activités de niveau 3 doivent être l'apanage des établissements publics universitaires.
Le secteur privé
La réintroduction du secteur libéral dans l'exercice médical a été opérée à travers la loi 88-15 du 3 mai 1988 relative aux cliniques privées.
Il est essentiel, pour la compréhension de la situation actuelle du secteur privé, de relever que la réintroduction du privé médical ne répond pas à une démarche constructive de planification. Elle s'est faite dans une logique de solution à court terme des problèmes du secteur public dans une conjoncture économique défavorable et à la suite de mouvements sociaux d'une ampleur non appréhendée par les pouvoirs publics de l'époque. Ceci explique que ce secteur qui rend actuellement d'énormes services aux populations ne soit pas, jusqu'à l'heure actuelle, « légitimé » ni accompagné par les administrations qui se sont succédé depuis sa renaissance.
En effet, la complémentarité public-privé ne peut se concevoir, en matière de santé, que dans le cadre d'un secteur privé réglementé, s'appuyant sur un secteur public fort et bien structuré. Cette notion bafouée au départ semble se perpétuer puisque l'on parle en ce moment de structures privées à caractère public et que le conventionnement CNAS ne concerne que les soins tertiaires alors que la logique voudrait que ce soit l'inverse.
L'assuré social, dans un cadre normalisé incluant la tarification des actes, devrait avoir accès aux structures privées alors qu'il est condamné actuellement à recourir exclusivement au secteur public. Le secteur privé, ainsi reconnu et accompagné, pourra prendre en charge toutes les pathologies du niveau 1 et accessoirement 2, déchargeant ainsi le secteur public, en particuliers les CHU, EHU et les EHS, pour qu'il développe les activités inhérentes à sa vocation, c'est-à-dire les niveaux 2 et 3. Pour ne reprendre que l'exemple du moment les services de gynécologie-obstétrique des CHU seraient déchargés d'une grande partie des accouchements et des césariennes sans risques avec tous les avantages que cela inclut pour ces structures.
Or jusqu'à l'heure actuelle il n'y a que l'hémodialyse, la chirurgie cardiaque et certains actes de cardiologie interventionnelle qui bénéficient du conventionnement et en projection il est question de la cancérologie, c'est-à-dire des pathologies dont la prise en charge pose problème dans le secteur public. Force est de constater que dans les faits le secteur libéral est cantonné au statut de suppléant du secteur public, il n'est toujours pas considéré comme un acteur à part entière du système de santé.
Le privé est trop souvent traité de secteur sans moralité et accusé de mercantilisme par les médias, et parfois même par des représentants des pouvoirs publics, de manière empirique, sans aucun fondement. Sur quelles bases peut-on porter de tels jugements en l'absence d'une tarification des actes actualisée.
Il est pourtant aisé de concevoir qu'il subit, au même titre que le reste des secteurs, les effets de l'inflation et de la dévaluation de la monnaie mais, à la seule différence qu'il ne bénéficie d'aucun des avantages de l'économie de marché, ne serait-ce qu'au niveau des mentalités.
Il ne pourra trouver la place qui lui est due que si le secteur public, après une réforme réelle et profonde, redevient un secteur fort, assurant ses missions de prise en charge des soins tertiaires, des pathologies lourdes, de la formation et de la recherche d'un côté et de soins primaires et de prévention de l'autre. Car sa place, dans l'offre des soins normalisée, doit se situer au milieu, dans les soins de niveau 1 et 2.
Il pourra alors, très vite, à la fois participer à l'amélioration de la qualité des soins en Algérie mais aussi participer à l'économie nationale en se positionnant en compétiteur réel avec les cliniques tunisiennes et turques dans le marché important du tourisme médical. Il est de notoriété publique que beaucoup d'Algériens s'adressent à ces structures. Celles-ci, conscientes de l'importance du « marché » algérien multiplient les offensives médiatiques en direction de nos concitoyens : rencontres organisées les 12 avril 2015 à Alger et le 14 avril 2015 à Oran par la mission commerciale tunisienne et spots publicitaires en boucle sur des chaînes de télévision nationales pour les prestations de santé turques.
Les transferts pour soins à l'étranger et le développement des soins de haut niveau
Les Transferts pour Soins à l'Etranger (TSE) ont été instaurés par l'arrêté interministériel (AIM) 007 du 11 octobre 1986, modifié par AIM 001 du 19 mars 1989. Il précisait dans son article premier que la mesure ne concernait que les soins non assurés en Algérie et dans son article 14 les critères d'exclusion.
En parallèle aucun dispositif de recueil, de quantification et d'analyse n'a été mis en place ; il faut admettre que cette insuffisance peut être justifiée par la faible performance de tout le système d'information médicale.
Le coût des TSE n'a pas été pris en compte sérieusement pendant des années, du fait qu'il ne faisait partie d'aucun des contrôles des budgets de l'Etat. Ce laxisme était très probablement lié au fait que les cotisations CNAS ne font pas partie du budget de l'Etat. Le paiement, ainsi que l'endettement encore plus coûteux, par la CNAS a conduit à une hémorragie financière que même le grave déséquilibre de la CNAS ne semblait pas en mesure de juguler. Dès 1992, cette disposition, par l'ampleur qu'elle avait prise et la démesure qu'elle avait induite, dans un contexte économique et social délicat est devenue un véritable problème.
Ainsi en 1994, le budget consacré à la prise en charge de 4 à 5000 malades (4539 départs initiaux en 1994 + les prolongations de séjours + les soins inopinés) était équivalent au budget de tous les grands hôpitaux algériens en charge de 1,5 millions de malades ; ces dépenses dépassant les possibilités financières du pays, contribuaient pour partie au déficit de la trésorerie de la CNAS. En plus, les dettes contractées auprès des hôpitaux français étaient d'environ 12 milliards dont 4 milliards à honorer dans l'immédiat (sources CNAS). Cette situation critique interpellait les pouvoirs publics pour des actions à la hauteur des enjeux et la conscience et l'engagement de professeurs de médecine pour mener à bien une lourde mission dans une conjoncture difficile et d'insécurité avec de lourdes contraintes tant relationnelles, morales et éthiques que de résistance à des axes de pression divers.
Trois actions ont été menées par le ministère de la Santé :
1/ Création de la Commission nationale pour le renforcement des soins de haut niveau et le développement des nouvelles technologies en Algérie par décision interministérielle du 27 juillet 1994.
Cette commission avait pour mission d'établir une liste ouverte de services et de structures hospitalières devant faire l'objet d'une dotation spécifique en moyens humains et matériels à l'effet de les préparer à la prise en charge des patients relevant des soins dits de « haut niveau » dans l'optique de la substitution aux TSE. Dans le court terme cette approche avait des limites objectives : la performance des structures ciblées étant liée à celle d'autres unités d'exploration, d'imagerie, de réanimation. Toutes ces prestations étant complémentaires en aval et en amont, elles imposaient une réorganisation en profondeur et un financement important. Il s'agissait donc de mettre en place d'une manière progressive tous les moyens susceptibles d'améliorer la performance du sommet de la pyramide des activités de santé.
2/ Réactivation et réorganisation des commissions médicales régionales (CMR) par AIM 046 du 5 novembre 1994 suivi de l'AIM 050 du 8 novembre 1994 modifiant et complétant celui du 19 mars 1989 relatif aux conditions et modalités de TSE.
La réorganisation des trois CMR, Est, Ouest et Centre devait permettre de limiter les transferts abusifs, de réduire les prolongations de séjours et de développer la politique du placement national des soins de haut niveau. C'est dans cette optique que le formulaire de demande passe du libellé de transfert pour soins à l'étranger à celui de placement pour soins de haut niveau.
3/ Redynamisation du réseau des structures de soins spécialisés avec :
Le séminaire sur la suppression des transferts pour soins à l'étranger qui s'est tenu à Oran, Les Andalouses, les 25 et 26 mai 1995, a clairement défini les objectifs à atteindre, pour la suppression des TSE : leur substitution par le développement national de l'offre des soins de haut niveau qui représentent un investissement scientifique indispensable à la mission des CHU dans le système de formation médicale nationale.
Il précise également que les compétences nationales dans les domaines concernés ont le devoir de préciser les choix scientifiques les plus efficaces à même de permettre les soins, la guérison, la qualité de vie. Le coût de ces investissements de remplacement des TSE et son acceptation à l'intérieur du système de santé reste une prérogative des autorités politiques en charge des choix de la société. Suite à la réunion d'étape de la Commission nationale pour le renforcement de soins de haut niveau du 21 juin 1995, durant laquelle il est constaté une baisse des TSE, il est décidé de consolider le processus par la mise en place d'une commission nationale regroupant les 3 CMR, avec un cycle de réunions hebdomadaires en alternance CMR, Commission nationale : AIM 026 du 3 août 1995. Ainsi pendant 3 ans les professeurs, membres de commission, ont activé de manière volontaire et bénévole ; ceux de l'est et de l'ouest du pays se déplaçant tous les 15 jours à Alger. Ceci a instauré un climat de transparence et d'équité dans le traitement national des dossiers mais aussi de responsabilité partagée par tous les acteurs de cette mission dans un cadre de concertation, et de confiance. La dynamique s'est révélée féconde : les résultats sont spectaculaires dès la première année : 4539 départs initiaux et 2558 prolongations de séjours pour 1994 contre 2411 et 1716 pour 1995.
Cette réduction ira en progressant jusqu'à moins de 500 départs initiaux accordés en commission plénière en 1997. Au dernier trimestre 1998, contre toute logique et dans le secret absolu une nouvelle réglementation est préparée à l'insu des membres des commissions qui sont « remerciés » de la manière la plus ignoble qui soit. Des professeurs de médecine qui, il faut le rappeler, de manière bénévole et volontaire, dans une période d'insécurité, ont affronté pendant 4 ans et demi de lourdes contraintes relationnelles, éthiques, d'axes de pression divers, ont réussi à réduire de 90 pour cent la charge du fléau TSE.
L'AIM du 10 janvier 1999 modifiant et remplaçant celui du 3 août 1995 réduit la Commission nationale (article 11) à une commission paritaire de six membres, trois professeurs en médecine et trois médecins CNAS. Il prévoit des staffs techniques par spécialités (article 13) et des commissions médicales régionales (articles 18). Aucune de ces structures ne verra le jour en raison du « dégoût » de l'expérience préalable et la Commission nationale active depuis dans l'opacité et la marginalité réglementaire la plus totale.
La tristesse ne réside pas dans la procédure mais dans le fait que la problématique au moment de cette ignominie n'était plus celle de la réduction des TSE mais celle de la substitution réelle par le développement des soins de haut niveau et la mise en place de centres de référence régionaux. Cela est d'autant plus triste que le président de la Commission nationale pour le renforcement des soins de haut niveau et le développement des nouvelles technologies de santé en Algérie, commission dès lors « euthanasiée », a eu en charge le ministère de la Santé au moment de son passage à la réforme hospitalière sans pour cela reprendre ce dossier ni exploiter l'expérience capitalisée.
L'activité complémentaire
L'activité complémentaire a été rendue grandement responsable des maux du secteur public, ce qui laisserait supposer que son gel, en l'attente de sa suppression, allait améliorer les rendements. Celle-ci étant à l'origine de la baisse des activités dans certains services et de détournements de malades.
Pour les lecteurs avertis, et beaucoup de ceux qui ne le sont pas, il s'agit là d'un faux débat, un faux débat qui n'est pas sérieux d'autant que concomitamment à cela il n'est nulle part question des nombreuses pratiques délictuelles vécues par les citoyens à l'intérieur même des établissements publics et qui sont autrement plus inquiétantes que certaines dérives liées à cette activité « hybride ». Bien évidemment, comme toute activité humaine, elle a généré des dépassements qu'il faut condamner et réprimander. En fait, il faut savoir que très peu de praticiens détenaient une autorisation réglementaire, la majorité des pratiquants le faisaient «au noir», ce que l'on retrouve dans tous les secteurs et toutes les activités. Le gel d'autorité de cette activité à ce jour légale et réglementaire, n'a donc pénalisé qu'une minorité de praticiens ; une minorité qui, il faut le signaler, s'inscrivait dans la légalité. L'activité complémentaire a été introduite par la loi 98-09 du 19 août 1998 et réglementée par le décret 99-236 du 22 décembre 1999. La forme particulière qu'elle a revêtue atteste que cette initiative a été prise pour enrayer la saignée des professionnels de santé publique faute de satisfaction matérielle et professionnelle. Elle concerne, en effet, l'ensemble des spécialistes de plus de 5 ans d'activité alors que dans les autres pays elle ne s'adresse qu'aux enseignants hospitalo-universitaires de rang magistral (professeurs et agrégés), l'objectif étant de retenir les compétences les plus brillantes pour la formation, l'enseignement et la recherche.
Le décret 02-256 du 3 août 2002, modifiant le précédent, introduit à travers l'article 4 bis une disposition qui, encore une fois, singularise la « note » algérienne : l'incompatibilité de l'activité complémentaire avec la fonction supérieure de chef de service ou de chef d'unité. Partout ailleurs c'est le « capital » expérience et donc l'ancienneté qui sont les critères d'accessibilité à ce mode d'exercice. En Algérie, à travers ce texte, c'est tout à fait l'inverse ?!
La circulaire du 3 mai 2003, relative aux modalités d'application de ce décret, motive cette disposition universellement unique par le fait que « la chefferie de service ou d'unité nécessite en effet une disponibilité entière et continue pour la réalisation des objectifs rattachés aux missions de chaque catégorie de spécialistes et une capacité à veiller sur l'aspect moral très sensible lorsque la logique de l'activité privée devient imbriquée dans le secteur public » ?!?
Dieu merci, ce cheminement intellectuel n'est pas appliqué dans le reste des activités sinon il faudrait fonctionner sans DAMP de CHU, de DAMS d'EHU, de doyens de facultés, sans vice-doyens, sans chefs de départements et sans présidents de conseils scientifiques… à moins qu'à ce niveau aussi il faille nommer les moins anciens ?!
Dans cette même circulaire il est stipulé que « les seuls cas ou l'application de cette disposition peut encore être différée, exceptionnellement, en attendant la réunion des conditions de mise à niveau de certains établissements seront ceux pour lesquels le directeur d'établissement établit : un rapport sur les performances du service et la personne basé sur une évaluation objective…, ou un rapport sur des projets de service ou d'établissements sensibles en cours…, ou un rapport sur les risques de déstabilisation de l'activité dans les secteurs ou les zones dépourvues de spécialistes » ?!
Cette disposition dérogatoire est en fait une disposition discriminatoire posant un problème éthique, celui de l'évaluation subjective de la performance d'un service et d'une personne en l'absence de cahier des charges inexistant à ce jour, et juridique, celui du pouvoir octroyé à un fonctionnaire de « passer outre » le dispositif réglementaire d'un décret exécutif ?!
Le 21 juillet 2007, s'est tenue à l'EHU d'Oran une réunion sur l'évaluation et la réflexion sur l'activité complémentaire en présence du ministre de la Santé. Il est intéressant de fixer les idées sur l'impact de ce mode d'exercice à travers le nombre des praticiens des CHU qui ont recours réglementairement à ce dispositif :
Au total 82 praticiens pour l'ensemble des structures hospitalo-universitaires d'Algérie. Sans aucune statistique il est certain que le nombre est moindre en 2015. Cela mérite-t-il débat ? Assurément non, les problèmes du secteur, les vrais problèmes, les gros problèmes sont ailleurs. Après cet éclairage, faut-il abroger cette disposition comme le souhaitent l'administration actuelle, les syndicats des médecins de santé publique et le président du Conseil de l'ordre des médecins qui, en l'état actuel des choses, ne représente que sa personne, ou faut-il la revoir dans sa forme et la considérer comme une mesure d'émulation et de gratification pour la performance comme le souhaite le syndicat des enseignants chercheurs hospitalo-universitaires ?
Le secteur dont l'avis serait prépondérant, car pouvant souffrir de concurrence déloyale, celui de l'exercice libéral n'ayant pas de cadre d'expression, ne peut faire valoir son opinion.
L'activité lucrative représentée par l'autorisation d'exercice libéral les week-ends et jours fériés, y compris pour les chefs de service et d'unité, introduite par l'ordonnance 06-03 du 15 juillet 2006 portant statut général de la fonction publique et réglementée par la circulaire 001 du 31 mars 2010, également gelée, ne fait pas l'objet de la même médiatisation.
Juste pour l'information, en Tunisie, l'activité complémentaire réservée exclusivement aux professeurs et maîtres de conférences, instaurée en 1995, a été élargie aux médecins hospitalo-universitaires militaires par arrêté républicain du 19 novembre 2014. Nous pensons pour notre part qu'il faut dans l'avenir parler de modes d'exercice avec, pour le praticien, la possibilité en fin d'année de passer d'un mode à l'autre pour l'exercice à venir, et pour l'administration la prérogative de l'imposer en cas de performance faible.
Le service civil
Le service civil est anticonstitutionnel car en violation évidente avec l'article 32 de la Constitution.
Le service civil est injuste car il pénalise gravement le spécialiste après au moins 11 ans d'étude après le bac et brise la dynamique qui accompagne l'euphorie de la consécration après de longues études, les plus longues. Le service civil est inutile car inefficace pour les zones des Hauts-Plateaux et du Grand Sud. Le spécialiste affecté pour 3 ou 1 an pour le Sud ne peut pas s'investir. Livré à lui-même, sans aucun accompagnement, il attendra la relève comme un condamné et rejoindra le Nord avec une amertume qui ne lui permettra plus, sauf exception, de se projeter vers un avenir communautaire. Il suffit de questionner les populations pour constater, s'il en est besoin, de l'absence totale d'apport par ce biais.
Le service civil est aussi nocif et permissif pour les spécialistes qui se retrouvent au Nord, en pléthore dans des structures non conformes et qui sont conditionnés à la culture de la rente car ne pouvant activer techniquement que 2 jours dans la semaine, leur présence physique les autres jours n'apportant rien en matière d'activité en raisons des conditions d'exercice et du nombre de praticiens. Le service civil est enfin dangereux car il conforte dans la sécurité de l'emploi sans contrepartie de rentabilité et de productivité, alourdissant la charge de la fonction publique à un moment précisément ou celle-ci nécessite d'être allégée et dans une période qui impose à tous et toutes les responsables, à quelque niveau que ce soit, de véhiculer le message de la réalisation dans et par le travail.
L'abrogation du service civil est une obligation éthique qui doit s'inscrire dans le processus des réformes non limitées au seul secteur de la santé. Il est évident qu'elle ne pourra pas se décréter du jour au lendemain ; elle doit être planifiée dans un programme à échéances en direction des populations des zones déshéritées. Le service civil doit, dès à présent, revêtir une autre forme au nord du pays et doit être progressivement substitué au niveau des Hauts-Plateaux et du Sud au profit d'une organisation à mettre en place et à médiatiser aujourd'hui dans le cadre des réformes.
Il n'est pas question d'occulter les besoins en soins, qui ne sont pas les seuls, des populations des régions concernées et leurs droits constitutionnels en la matière.
La santé de ces citoyens doit constituer une priorité nationale. Il faut donc des mesures exceptionnelles à la hauteur du défi, avec des mesures d'incitation spécifiques et dérogeant aux statuts de la fonction publique, du code du commerce, du code des finances… Ces régions doivent bénéficier d'un statut particulier pour que puisse s'y développer un cadre et une qualité de vie qui puisse sécuriser les jeunes générations, car il n'y a pas que les médecins spécialistes à attirer pour que ces contrées retrouvent la vie et le développement. En fait, il s'agit d'un véritable problème de politique d'aménagement du territoire.
En conclusion, que retenir de cet historique du système national de santé algérien.
En premier lieu, qu'il n'y a jamais eu de volonté de réformes réelles mais juste des options de réajustements, d'adaptations plus ou moins heureuses mues par la polarisation sur la problématique contemporaine en « innovant » des solutions dont la seule qualité réside dans la capacité à différer les problèmes de fond.
En second lieu, l'absence de continuité et de capitalisation d'un gestionnaire de la santé à l'autre, chaque équipe ayant une vision qui occulte la précédente avec comme seul point commun la certitude de détenir la vérité et donc les solutions idoines, ce qui met de facto le système d'écoute en mode silencieux et les potentiels donneurs d'alerte en situation permanente « hors champ ».
Enfin, le regret du temps perdu lié aux opportunités ratées d'inscrire le système de santé algérien dans la réalité, la modernité et l'universalité. Opportunité en 1989 pour la réforme globale et salvatrice, en 1998 pour la mise en place de manière pérenne des soins tertiaires, enfin dans la dernière décennie pour la mise en œuvre de la contractualisation, du conventionnement et de l'établissement d'une tarification. Ces derniers éléments, à la base d'une gestion rationnelle et réelle, sont essentiels dans la mise en place des réformes structurelles et organisationnelles.
Aujourd'hui, ces réformes de fond, sont à entamer graduellement et leurs résultats sont à projeter à court, moyen et long terme tant le chantier est immense.
La gratuité pour les démunis est un droit constitutionnel qui fait honneur à notre nation. C'est un acquis qu'il faut préserver mais qu'il faut encadrer et réglementer pour mettre un terme à la situation d'anarchie et à la gabegie induite. Il faut réglementer les circuits de la gratuité à partir, et en commençant par le médecin généraliste de proximité, au spécialiste de la circonscription puis, si besoin est, une orientation à distance. Cette réglementation du choix ne peut en aucun cas nuire au réel démuni qui ne possède pas, de fait, les capacités financières de mobilité.
Il n'est pas compréhensible qu'un système qui impose aux médecins spécialistes des obligations de service civil puisse exonérer d'obligation les usagers qui ont droit à la gratuité ?!?
Il faut commencer par appliquer les réglementations concernant les non démunis, non assurés, « gelées » depuis plusieurs années. Mettre en application effective les dispositions de l'arrêté interministériel du 26 janvier 2002, fixant nature et montant des ressources provenant des activités propres des établissements publics de santé. Ceci permettra la mise en application du décret 04-01 du 1er avril 2004, pris en application de l'article 116 de la loi des finances de 2003 qui stipule que la contribution des organismes de sécurité sociale est destinée à la prise en charge des assurés sociaux et de leurs ayants-droit.
Ceci permettra aussi la mise en application des dispositions du décret 02-119 du 6 avril 2002 fixant prime d'intéressement et de performance, ce qui permettra à ceux qui travaillent plus de gagner plus. Son application est aussi tributaire de l'établissement des cahiers des charges des activités fixant obligation de chaque service et de chaque praticien. Cahiers des charges indispensables aux évaluations et inexistants actuellement, tout comme les cahiers des charges portant moyens, consommables et équipements liés à chaque activité et opposables aux administrations. Ces cahiers des charges sont à élaborer dans un bref avenir.
Dans une deuxième étape, la contractualisation devra être revue sur une évaluation des coûts basée sur la productivité des activités représentée par les actes médicaux et non sur l'hôtellerie hospitalière qui découle du mode de paiement retenu par le groupe interministériel en mars 2002. Il faudra pour ce faire, entamer rapidement la réflexion, en attente depuis 2003, sur le forfait par pathologie qui permettra d'étendre la contractualisation aux structures privées et la revue du conventionnement.
Ceci permettra d'inclure réellement le secteur privé, contrôlé en matière de conformité de réalisation, d'exploitation, d'hygiène, de normes et de conditions d'exercice, dans le système des soins. Cette action permettra en outre, par la prise en charge des assurés sociaux, de participer à l'action des structures publiques de proximité de délestage des CHU, EHU et EHS des pathologies de niveau 1 et 2, afin que ces structures puissent répondre à leur vocation de soins tertiaires, de formation et de recherche.
Il faudra enfin établir une tarification des actes, en gestation depuis 2005, en adéquation avec la réalité du moment et indexée sur le coût de la vie. La santé n'a pas de prix, dit-on, mais elle a un coût. A l'heure actuelle il est impossible à quiconque d'avoir une idée sur la valeur d'un acte chirurgical. En l'absence d'une évaluation financière réelle du produit médical, il n'est pas possible de planifier ni de budgétiser réellement un service et encore moins un établissement. L'évaluation financière en amont et en aval, avec toutes les autres formes d'évaluation, est un élément clé de qualification d'une gouvernance et d'une gestion. C'est la seule qui permette les arbitrages et la hiérarchisation des priorités dans une politique de santé basée sur les valeurs d'un système de soins. La rendre possible c'est aussi permettre aux responsables administratifs de passer du statut de consommateurs de budget au statut de réel gestionnaire avec à terme la possibilité d'inscription dans le statut des gestionnaires de santé d'un volet intéressement à la performance, l'hôpital devant être appréhendé dans un proche avenir comme une entreprise.
Dans le même cadre de la performance, il faudra dans les meilleurs délais établir les organigrammes des personnels en vue de la normalisation des effectifs pour maîtriser les dépenses et réduire celles liées à la masse salariale actuellement démesurées. Celle-ci, avec les dysfonctionnements de gestion courante générateurs de retards et de reports d'activités, placent le prix de revient d'une banale intervention à des niveaux effarants et les services en situation de faillite permanente si l'on venait à établir une comptabilité primaire entre le nombre d'activités et les dépenses globales.
Telles sont, nous semble-t-il, les réformes urgentes à mettre en place pour un premier palier. Leur application sur le terrain ne sera pas aisée. Le premier écueil, de taille, réside dans l'absence totale de procédures et d'instruments de traçabilité qui débute au bureau des entrées. Le deuxième écueil réside dans la ressource humaine, sa disponibilité, son professionnalisme et son engagement. Il n'y a pas eu d'anticipation à ce niveau, comme ailleurs.
Pour minimiser l'impact de ces écueils sur la réussite de ces opérations, il faut inscrire la dynamique de gestion dans un système d'autorité, certes, mais de type participatif réel et valorisant et non de type répressif et coercitif ; ceci afin d'espérer l'adhésion réelle des professionnels de la santé, sans laquelle rien ne peut aboutir. Comme il est attendu une attention particulière à la moralisation de la vie hospitalière par une humanisation des conditions d'exercice et des mesures strictes concernant les problèmes d'éthique et de déontologie qu'ils soient d'ordre administratif ou médical.
A ce titre, les ordres médicaux doivent voir leurs prérogatives renforcées et leur action exercée. Ils doivent bénéficier, pour exercer leurs missions, de la pleine reconnaissance et de l'aide concrète de l'administration qui ne doit pas les appréhender comme étant une source potentielle de pouvoir opposable au pouvoir administratif. Leur existence et le rôle réel qui leur est dévolu dans un système de santé est une inscription de celui-ci dans la modernité et un indicateur de bonne gouvernance en matière de santé. Les textes qui les régissent, comme leur organisation, leur fonctionnement et le mode de représentativité doivent être revus et adaptés dans les meilleurs délais, le décret 92-276 portant code de déontologie médicale ayant atteint sa pleine obsolescence. En direction des usagers, il faut engager une action de prise de conscience qui puisse bousculer les lignes et induire non seulement un changement de mentalité mais aussi une volonté active de voir aboutir ces changements. Cette mission est à la charge des médias qui, souvent via les cellules de communication hospitalières, les ont alimentés, des années durant, en faits divers en défaveur du secteur de la santé tout mode d'exercice confondu. Il faudrait aujourd'hui une prise de conscience active de ces mêmes médias pour accompagner le processus ; l'entame pourrait se faire en informant que dans un pays comme la France, référent en matière de soins de qualité pour nos populations, l'attente pour une consultation d'ophtalmologie est de 3 à 6 mois. Délais minimaux au Canada toutes spécialités confondues en dehors de l'urgence. L'entame pourrait également se faire par l'information sur le système britannique et les contraintes de circuit et d'attente pour le bénéfice de la gratuité.
Au-delà du seul ministère de la Santé, le système de santé est une opération qui, à court terme, interpelle plusieurs secteurs ministériels qui pourraient être intégrés dans un conseil national, au même titre que celui de la sécurité afin, entre autres actions, d'aménager le territoire pour lutter contre les déserts médicaux et abroger le service civil, instaurer la notion des modes d'exercice pour une flexibilité de l'exercice de l'art médical, mettre en place le cadre réglementaire qui puisse faire que la santé algérienne à travers tous les investissements consentis, participe au développement de l'économie nationale.
En l'attente, il est vital d'engager les réformes pour ne pas engager l'avenir de nos petits-enfants, celui de nos enfants ayant déjà été largement entamé.
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