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Proposé par Larbi Abid - Algérie - Janvier 2019
Auteur : Dr M’hamed Lakrimi (mlakrimi@yahoo.co.uk - Oxford, Royaume-Uni)
Dans la vie, tout évolue, et les systèmes de santé doivent aussi être améliorés aussi souvent que nécessaire. Avant de parler de la santé, il est important de mentionner deux aspects clés. Il y a d’abord la numérisation dont l’importance est de rigueur pour réaliser un système de santé digne de l’ère digitale et la bonne gouvernance. Cet article est écrit dans un cadre scientifique pour provoquer et stimuler des réflexions pour placer le malade au centre des discussions, surtout dans les hôpitaux publics. Il constitue un compte rendu d’un séminaire que j’ai donné à l’Institut d’économie douanière et fiscale en Algérie.
L’Algérie a un système de santé développé mais, quoique les dépenses qui lui sont consacrées se soient multipliées par près de six entre 1995 et 2012, ce système de santé reste inéquitable et la qualité des soins et les différentes prestations assurées ne sont pas satisfaisantes. La qualité des données et leurs analyses restent insuffisantes. L’Algérie doit s’inspirer des études d’autres pays pour améliorer la santé du nouveau-né, de l’enfant et de la mère, et renforcer un système de santé efficace, égalitaire et qui offre des soins gratuits, particulièrement en direction des couches sociales défavorisées et/ou marginalisées. Le ministère de la Santé doit entreprendre de collecter toutes les contributions. Les audits crédibles sont aussi de rigueur ! Dans cet article, les comparaisons sont faites avec les pays de l’Organisation pour la Coopération et le Développent Economique (OCDE) et neuf pays partenaires.
L’adoption de la Technologie Informatique (IT) permet de réduire les besoins de stockage des fichiers grâce au data et de réduire l’utilisation du papier, ce qui constitue un important acquis environnemental. Elle permet d’améliorer et faciliter l’accès et le retrait du data. Bien sûr, il est important de sauvegarder la sécurité des fichiers et la vie privée des malades. La numérisation conduirait à une meilleure efficacité où les tests des patients seraient transportables. Un malade déménageant d’une ville à une autre n’aurait pas à refaire ses tests, car son fichier médical numérique le suivrait partout sur le territoire national. Chaque personne disposerait d’un numéro d’identité médicale et d’un numéro d’assurance sociale, tous les deux uniques et à vie, et ce à l’image du Royaume-Uni. L’État peut autoriser les malades à consulter leurs dossiers médicaux. Avec un système digital, le gouvernement peut lancer des campagnes de sensibilisation et d’hygiène, de lutte contre le tabagisme et les méfaits de l’obésité, les vaccinations et même faire participer les populations à l’amélioration de leurs conditions de vie. L’IT conduirait à un meilleur rapportage des données tant pour le ministère de la Santé algérien que pour un audit viable et vérifiable par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Il faut considérer aussi les dispositifs mobiles portables, wearables et smartphones. Ces objets technologiques constituent des outils très avancés entre les mains des malades et médecins.
Comme vous le voyez, l’IT est très importante et permettrait des réductions de coûts tant pour l’État que pour l’individu. C’est pourquoi dans sa stratégie, reflétée dans le plan quinquennal 2015-2019, la Chine s’est engagée à réaliser trois bases nationales de data qui contiendraient les informations médicales, les profils médicaux et les records médicaux des patients de façon numérique et une base de data qui va coordonner les informations à l’échelle nationale, provinciale et locale. L’IT permet de délivrer une meilleure information pour tous les hôpitaux en même temps. Au lieu de laisser les malades rechercher leurs maladies ou conditions sur l’internet où les informations ne sont pas tellement contrôlées, le Royaume-Uni a mis en place un site web pour que les malades puissent s’informer de façon crédible, car les informations sont écrites par des spécialistes en médecine. Il serait plus facile au corps médical de n’importe quel hôpital de rédiger leurs rapports de comptes rendus et aussi de les transmettre au ministère pour leur analyse. La numérisation du système de santé facilite la meilleure utilisation de big data et des algorithmes peuvent être utilisés pour analyser le data, découvrir des patterns qui sont difficiles à dénicher à l’œil nu. L’intelligence artificielle va dominer le secteur médical (voir Liberté du 10 mars 2018) et il vaut mieux être prêt plus tôt que tard. Pour ce faire, l’État doit installer l’internet à haut débit à travers toute l’Algérie, pas seulement au niveau des chefs-lieux de commune.
Le deuxième grand volet est la gouvernance qui est plutôt un processus politique. La bonne gouvernance consiste à maintenir la stratégie et les choix de développement des décisions politiques et de son implémentation, détection et correction de faits, de distorsion ou de conduites indésirables, l’articulation du développement du plan de santé national, régulation de la conduite de plusieurs acteurs de santé et des finances, et finalement l’établissement de mécanismes de transparence et de rendre des comptes efficaces et des audits de pointe.
Pour plus de détails, l’OMS a réalisé un document qui conseille sur les meilleures pratiques de gouvernance. Les paramètres fondamentaux d’un système de santé sont l’accès, la qualité et le coût. L’OCDE a endossé un concept qui permet d’analyser la performance d’un système de santé. L’efficacité d’un système de santé dépend de la manière dont il atteint ses objectifs. La responsabilité du gouvernement doit être continue, permanente et son engagement solennel.
On doit opérer des révisions de son système de santé parce que tout gouvernement songe à améliorer la provision de soins, à faire le maximum avec son argent, et aussi réduire les inégalités en matière d’accès aux soins. Il est bien connu que les inégalités affectent les groupes ethniques et les personnes sans emploi ou qui perçoivent de bas salaires. Les gouvernements à travers le monde multiplient leurs réformes pour réduire ces gaps de santé. On doit aussi continuellement réviser son système de santé pour tenir compte d’autres facteurs : par exemple, 54% de la population des pays membres de l’OCDE ont un surpoids et 19% des adultes sont obèses. Parmi les enfants âgés de moins de 15 ans, 25% ont un excès de poids, 12% fument régulièrement et 22% boivent de l’alcool. Ajoutez à ceci que 90% de la population de 21 pays de l’OCDE sont exposés à de hauts niveaux de pollution. La couverture médicale y est de plus de 95% sauf dans 7 pays ; elle est plus faible en Grèce, aux États-Unis d’Amérique (USA) et en Pologne.
Dans l’étude d’un système de santé, il faut aussi considérer la contribution des ménages qui peut être parfois excessive et qui par exemple s’élève à 40% en Lettonie et au Mexique. On doit se soucier des gens qui ne renouvellent pas leurs assurances, du taux de suicide, de la consommation de la drogue et de la pratique de la violence qui constituent des facteurs majeurs qui contribuent à la mortalité. Il y a des gens qui ne bénéficient pas du système de santé publique à cause des distances qui séparent le domicile du secteur sanitaire, des listes d’attente, de la peur de ne pas être compris par le médecin et parfois même parce que certaines personnes jugent qu’elles n’ont pas le temps de voir un médecin. Cet article donne les indicateurs clés mais n’ambitionne pas de donner la recette pour établir le meilleur système de santé. Chaque pays a ses limites inhérentes aux ressources humaines, budgétaires, infrastructurelles et aux besoins bien spécifiques de sa population. À titre d’exemple, la population de l’Algérie s’élève à 41 millions d’habitants dont près de 12,5% âgés de moins de 54 ans. En contrepartie, le Royaume-Uni a 30% de sa population âgés de plus de 54 ans. Donc l’Algérie (population jeune) et le Royaume-Uni ont des besoins différents. Il est donc plus approprié d’étudier plusieurs pays, car les comparaisons permettent d’identifier les priorités. Il existe très peu de données fiables sur l’Algérie. Cet article n’utilise que les données du ministère algérien de la Santé (MSA), de l’OCDE ou de l’OMS.
Les indicateurs clés de la performance d’un système de santé sont la durée de vie à la naissance qui est décrite par une équation mathématique, le nombre de femmes qui décèdent pendant ou après l’accouchement, la mortalité infantile, la prévalence de la démence (dont la maladie d’Alzheimer est la forme la plus connue et qui est un indicateur de la santé d’une population âgée), l’alcool, le tabagisme, l’obésité et l’exposition à la pollution qui est un facteur non médical mais déterminant.
Les barrières à la santé sont la contribution financière des ménages, les consultations manquées, les médicaments non achetés qui constituent des difficultés pour les gens sans emploi ou à faibles revenus et les listes d’attente. La qualité, l’efficacité clinique et les résultats de santé reflètent combien un système de santé est approprié. Il faut éliminer les gaspillages et les traitements ou prescriptions inutiles. Il faut se demander si les antibiotiques sont prescrits de façon appropriée, juger s’il y a lieu d’hospitaliser un malade pour quelques jours quand on sait que certaines maladies, telles l’asthme, les maladies pulmonaires, peuvent être traitées à l’échelle locale, assurer la sécurité des souffrants, et toujours analyser comment les malades répondent au traitement.
Les ressources sont utiles au bon fonctionnement du système de santé mais de fortes ressources ne signifient pas nécessairement de meilleurs résultats. La distinction réside dans l’efficacité des dépenses et des soins. Bien sûr, les dépenses budgétaires sont la mesure clé des ressources. Le nombre de travailleurs dans la santé (infirmiers, dentistes, médecins et pharmaciens) et le nombre de lits sont importants. Voyons quelques données sur notre pays.
Selon les chiffres de l’OMS datant de 2015, l’espérance de vie à la naissance en Algérie est de 73,8 ans pour les hommes et 77,5 ans pour les femmes, ce qui fait une moyenne de 75,6 ans. À titre de comparaison, ce chiffre est de 82,4 ans en France, 74,3 ans au Maroc, 75,3 ans en Tunisie, 75,8 ans en Turquie et 81,2 ans au Royaume-Uni.
Les pays du Maghreb ont des efforts à fournir pour atteindre l’espérance de vie des pays développés. Les études montrent que l’augmentation du budget pour la santé, l’amélioration des conditions de vie, des revenus suffisants et une bonne éducation augmentent la durée de vie. Entre 1995 et 2015, les études du Japon, Italie, France, Australie, Royaume-Uni, Canada, Pays-Bas, Allemagne, Norvège et USA montrent une dépendance linéaire entre le budget et l’espérance de vie.
L’Algérie souffre d’un fort taux de mortalité des parturientes durant l’accouchement qui s’élève à 140 pour 100 000 naissances et qui est de 8 pour la France, 121 au Maroc, 62 en Tunisie, 16 en Turquie et 9 pour le Royaume-Uni, et pourtant plus de 97% des accouchements en Algérie sont suivis par le corps médical. Ces chiffres démontrent à quel point l’assistance donnée aux femmes durant les accouchements en Algérie est inadéquate et inefficace, et donc il faut améliorer le système de santé. Selon une étude réalisée en 2009, les causes de ces décès sont les hémorragies (38,4%), complications liées à l’hypertension artérielle (18,4%) et la rupture utérine (12,2%). En Turquie, la pratique de naissances avec césarienne est de 53,1%. Ce chiffre est de 32,9% en Suisse, 26,2% au Royaume-Uni, 20,8% en France et seulement 15,5% en Finlande. La moyenne pour 35 pays de l’OCDE est de 27,9% en 2015.
Le taux de décès chez les enfants âgés de moins de 5 ans pour 1000 naissances vivantes est de 25,5 en Algérie, contre 4,3 en France, 27,6 au Maroc, 14 en Tunisie, 13,5 en Turquie et 4,2 au Royaume-Uni.
Le taux pour le néo-natal est de 15,5 pour l’Algérie, 2,2 en France, 17,6 au Maroc, 8,2 en Tunisie, 7,1 en Turquie et 2,4 pour le Royaume-Uni. Les enfants algériens jouissent d’une bonne vaccination, plus de 95%.
Cependant, le taux de mortalité infantile a eu tendance à diminuer au fil des années, mais de moins en moins et reste fort. Selon une étude de l’Unicef, “trois millions d’enfants en Algérie (soit 32,6%) souffrent d’au moins une forme de privation (privation sévère), surtout dans les zones d’habitat éparses du nord du pays, les zones rurales des Hauts-Plateaux et le grand Sud”. Les enfants algériens ne sont pas épargnés par l’obésité, 2% de plus qu’au Maroc. L’Algérie a un fort pourcentage d’enfants souffrant de retard de croissance et de dépérissement s’élevant à 4,1% pour les enfants âgés de moins de 5 ans. Dans la référence, on trouvera des exemples de pays, tels la Zambie, le Mexique et le Chili, qui ont octroyé des fonds pour aider des familles très pauvres et ces aides ont apporté une réduction de maladies. Je me souviens qu’en Algérie, vers 1965, notre école primaire de garçons à Boghni nous donnait un bol de lait chaud chaque matin, un repas chaud à midi, et de temps à autre des œufs en poudre qui faisaient le bonheur de toute la famille. Et pour les enfants de chahid, une paire de pantalons, chaussures et chemise. En 2015, l’incidence de la tuberculose est de 75 pour 100 000 habitants en Algérie, comparée à 8,2 en France, 107 au Maroc, 37 en Tunisie, 18 en Turquie et 10 au Royaume-Uni. Encore une fois, la tuberculose est un défi réel pour notre pays.
Le nombre de personnes nécessitant des interventions pour traiter des maladies non transmissibles est de 7561 en Algérie, contre 48, 2742, 6773, 0 et 30 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. Le taux de mortalité pour 100 000 habitants est de 23,8 en Algérie contre 5,1, 20,8, 24,4, 8,9 et 2,9 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. En 2015, les principales causes de mortalité pour 35 pays de l’OCDE consistent pour les femmes (hommes) en 10,6% (12,8%) pour les maladies cardiaques ischémiques, 8,2% (6,0%) pour stroke, 4,5% (2,1%) démences et 3,9% (7,0%) pour les cancers des poumons. Le cancer du sein chez les femmes est prévalent à 3,2% et le cancer de la prostate chez les hommes est de 2,5%. La quatrième cause de mortalité chez les hommes est due aux accidents et se chiffre à 4,5%.
Concernant les cancers, les chiffres se répartissent pour les hommes en 25,5% pour les poumons, 10,7% pour le colorectal, 9,2% pour la prostate, 6,1% pour l’estomac et 6,1% pour le pancréas. Pour les femmes, les causes sont 17,5% pour les poumons, 14,4% pour le sein, 11,3% pour le colorectal, 7,5% pour le pancréas et 4,8% pour les ovaires. La survie concernant le cancer du sein est de 85% pour 31 pays de l’OCDE pour plus de cinq ans. La mortalité due au cancer du sein, avoisinant les 24% pour 35 pays de l’OCDE, est en régression en 2015 par rapport à 2005 pour beaucoup de pays. Le dépistage est de 90,4% pour la Suède, 75% au Royaume-Uni, 51,9% en France et 31% en Turquie pour les femmes âgées de plus de 50 ans.
84% de la population algérienne a accès à l’eau déclarée saine à boire, contre 100, 85, 98, 100, et 100% en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. Encore une fois, le taux d’accès à des services d’assainissements sanitaires est de 88% en Algérie contre 99, 77, 92, 95 et 99% en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. Cependant, la mortalité due au manque de services d’hygiène pour se laver est aussi forte. L’Algérie compte 2,4 morts pour 100 000 habitants en 2012 et ce chiffre est de 0,5, 3,4, 0,8, 0,8 et 0,4 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. L’Algérie enregistre aussi plus d’empoisonnements par rapport aux pays cités. Le taux de meurtres en Algérie va du double au quadruple de certains pays ; ce chiffre s’élève à 4,2 cas pour 100 000 habitants comparé à 0,9, 1,6, 1,6, 2,4 et 1,3 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. Il faut aussi ajouter qu’en Algérie, tout comme dans la plupart des pays, ce sont les violences conjugales qui sont les plus fréquentes (15,2%), qu’il s’agisse de violences verbales et/ou psychologiques, physiques ou sexuelles. Le taux de concentration de particules polluantes en zone urbaine, 25,1µg/m3 est deux fois plus le niveau enregistré en France et au Royaume-Uni. Concernant la pollution, en 2012, le taux de mortalité pour 100 000 habitants est de 30,6 en Algérie contre 17,2, 25,2, 42,6, 51,0 et 25,7 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement.
Selon les données de l’OMS publiées en 2011, les accidents de la circulation en Algérie étaient la cause de 2,92% de tous les décès enregistrés dans le pays. En 2017, ce chiffre a atteint 5,42%, classant les accidents de la circulation comme la 5e cause de mortalité en Algérie et le pays au 53e rang mondial pour la mortalité routière. Ces accidents de la circulation peuvent être réduits avec une meilleure éducation, prévention, législation, meilleures délimitations des voix et renforcement des panneaux de signalisations sur les routes. Alors comment améliorer le système de santé ? Il y a bien sûr la théorie et le management qui disent qu’il faut tirer le maximum de l’espace donné dans un hôpital ou d’une salle de soins, acheter et installer des équipements qu’il faut et les utiliser et les maintenir de façon optimale, améliorer la circulation des malades, réduire les salles avec plusieurs personnes car ceci réduit la propagation des maladies, utiliser des designs créatifs et augmenter la lumière naturelle dans les salles, économiser l’espace dans les hôpitaux en traitant les malades dans des salles de soins à l’échelle locale, etc. Il va de soi que ces règles fondamentales doivent toujours être suivies. En réalité, il faut faire du benchmarking : se comparer et se mesurer à d’autres pays. Mais il faut faire attention. Même les pays qui jouissent d’une bonne situation sanitaire ont annoncé récemment des révisions et réformes. Ces pays jugent qu’ils manquent d’information et de data en ce qui concerne les coûts et la performance. Le Canada, avec 88,1% de perception de satisfaction, se soucie des listes d’attente, de personnes qui se soignent à l’étranger (tout comme le font bon nombre d’Algériens), du manque d’information et de data sur les coûts et la performance et il n’y a pas de mécanisme pour se plaindre. La Nouvelle-Zélande aussi, avec 88,9% de satisfaction, est préoccupée par un système inégal et inéquitable, car les Maori et les populations du Pacifique ne jouissent pas des mêmes indicateurs de santé que les Blancs et le pays doit faire face à l’accroissement d’une population vieillissante et de maladies chroniques. Le pays veut étendre les soins primaires et basés dans la communauté. Il est important d’ajouter que le Royaume-Uni vient tout juste de pourvoir un nouveau portefeuille en nommant une ministre s’occupant de la prévention des suicides.
Les salles de soins jouent un rôle vital dans un système de santé. Elles devraient former la première étape pour assurer une prise en charge parfaite du malade. C’est là où le corps médical va décider quelle suite donner aux soins nécessités par le patient. Une intervention précoce et la prévention permettraient de désengorger les demandes des services des soins d’urgence dans les hôpitaux et les services spécialisés.
En matière de budget, l’Algérie octroie 9,9% de son budget à la santé contre 6% au Maroc, 10,1% en Turquie, 14,2% en Tunisie, 15,3% en France et 18,4% au Royaume-Uni. En Afrique, il y a beaucoup de pays qui dépensent une plus grande part de leurs revenus dans la santé, même plus que l’Algérie. Le budget per capita est de $9.892 aux USA, $7.919 en Suisse, $5.500 en Norvège, Allemagne et Irlande, $4.800 en Belgique et Canada, $4.600 en France, $4.200 au Royaume-Uni, et $1.088 en Turquie. La moyenne pour les 35 pays de l’OCDE est de $4.003. En réalité, ces budgets ne couvrent pas toutes les dépenses de la santé. Pour des pays avec un système de soins gratuits, ceci constitue 80% des dépenses de la santé au Royaume-Uni, 74% en Norvège, 75% en Italie et 84% pour le Danemark et la Suède. Par contre pour des pays où les soins sont couverts par une assurance privée, cette part est de 27% aux USA, seulement 4% en France, 18% en Belgique et 22% en Turquie. Les ménages contribuent à 41% au Mexique et 42% en Lettonie. Quoique l’Algérie continue de réduire cette contribution de 44% en 2001 à 25% en 2012, ce chiffre reste toujours fort pour un pays avec une doctrine basée sur l’égalité sociale qui considère que les soins sont gratuits.
L’étude des pays de l’OCDE montre qu’en général le budget de la santé est dépensé de la façon suivante : 1/3 en hospitalisation, 1/3 en traitement de jour et urgences, 19% sur les produits médicaux et principalement les médicaments, 14% sur les traitements à long terme et le restant de 6% sur les préventions, la gouvernance et l’administration.
L’Algérie dépense moins de 0,01% en recherche médicale, devancée par plus de 24 pays africains : Liberia, Rwanda, Soudan, Maroc, Tunisie... Il n’y a pas de données sur le nombre de chercheurs à temps plein dans la santé médicale en Algérie. L’OMS classe l’Algérie comme un pays à revenu intermédiaire, de la tranche supérieure, avec des capacités techniques et financières nationales appréciables.
Dans cette même tranche de revenu, la Turquie compte près de 150 chercheurs par million d’habitants à plein temps et la médiane est de près de 90. Dans la catégorie des revenus intermédiaires et de la tranche inférieure, la médiane est de 50 chercheurs ; l’Égypte et le Maroc comptent respectivement plus de 180 et presque 80 chercheurs par million d’habitants à plein temps. Pour diagnostiquer les problèmes de performance et avant d’engager des réformes, tout ministère de la Santé doit identifier les causes des mauvais résultats et choisir les thèmes à développer et identifier les priorités. Il existe des études récentes sur des pays qui ont réussi leurs réformes, telle la Turquie qui a obtenu des résultats fulgurants en dix ans. Dans son analyse, la Turquie donne des exemples tangibles des causes majeures qui ont généré de mauvais résultats et justifier non seulement les réformes mais aussi les priorités. Depuis 1962, la Turquie a augmenté son espérance de vie de 25 ans (de même que l’Algérie), le tabac est réduit de 47% dans les années 80 à moins de 23,8% en 2012, et la durée des consultations a doublé en dix ans. La rougeole a presque disparu du pays. Le nombre de personnes payant pour leurs médicaments et traitements est réduit de 33 à 11% depuis l’introduction des réformes engendrées par le Health Transformation Programme (HTP). Le taux de satisfaction des soins a augmenté de 39,5% en 2003 à 75,9% en 2011, en égalité avec la France. Le nombre de spécialistes travaillant pour le ministère de la Santé est passé de 22 187 en 2002 à 32 623 en 2011. Sur le plan équipement, le nombre de scanographes a augmenté de 323 en 2002 à 1088 en 2011, le nombre de machines d’imagerie par résonance magnétique (IRM) est passé de 58 en 2002 à 781 en 2011, le nombre de lits pour soins intensifs de 869 en 2002 à 20 977 en 2011, les lits pour bébés à soins intensifs a atteint 6654 lits en 2011, et finalement le nombre d’ambulances est passé de 617 en 2001 à 2766 en 2011. Le nombre d’appels d’urgence est passé de 350 000 en 2002 à 2 680 000 en 2011. La Turquie effectue 144,3 examens d’IRM par millier d’habitants, le plus grand nombre au monde, devançant l’Allemagne avec 131,3, les USA avec 117,8, le Japon 112,3 et la France 104,8. La Turquie est classée au 9e rang mondial pour les examens de scanographes avec 174,8 examens par millier d’habitants. Je reviendrai sur ces chiffres dans mon prochain article exclusivement sur l’IRM et ses applications clés. La Turquie a commencé par une étude approfondie de pays qui ont réussi leurs réformes. Le pays a ensuite entamé des visites dans un bon nombre de pays dont la Finlande, la France, le Mexique et Cuba pour déterminer quelles leçons tirer et qui soient appropriées pour la Turquie. Contrairement à notre pays qui a introduit dans sa constitution une clause interdisant à ses ressortissants résidant à l’étranger de postuler à des postes clés, la Turquie a passé des lois pour recruter des spécialistes étrangers afin de pallier les carences.
Et pourtant vers la fin 1962, le ministère algérien de la Santé a envoyé des appels à toutes les universités étrangères pour recruter des spécialistes et on a recruté des Algériens, Italiens, Français, etc. La Turquie s’est vite décidée à concentrer ses efforts pour détecter les problèmes urgents qui méritaient d’être réglés en urgence à l’effet d’aboutir à des résultats tangibles pour la population qui avait besoin d’être convaincue du sérieux des réformes. Le pays a introduit un numéro vert pour solliciter des ambulances et même des hélicoptères en milieu rural. La séquestration de malades ou de morts par les hôpitaux pour faire payer les familles fut bannie d’un seul trait ! Les inégalités pour l’accès aux soins ont aussi été simplifiées pour donner le même accès à toute la population et même les pauvres jouissent d’une couverture médicale. Le pays a réintroduit les systèmes de cliniques familiales ou salles de soins. L’utilisation d’un système de paiement valorisé sur la performance a attiré des médecins pour travailler dans ces salles de soins. Certains médecins ont pu augmenter leur salaire de 150 à 800%. Le pays a engagé un système d’audits sur la qualité et l’efficacité des soins. Les hôpitaux sont autonomes dans leur recrutement. Suite au HTP, la Turquie a reformé son ministère de la Santé pour introduire plusieurs directorats, départements, institutions et conseils d’administration. Les études étrangères s’accordent à dire que le succès du HTP réside dans la vitesse d’implémentation et d’exécution de son programme. Le ministre lui-même effectue des visites fréquentes pour communiquer de vive voix les objectifs et renforcer l’engagement de son ministère. Il a établi des contacts directs avec l’ensemble des 81 gouverneurs qui assurent la provision de la santé et aussi les directeurs de santé qui jouent des rôles clés dans l’implémentation du HTP. Le ministre a pu voir lui-même les difficultés auxquelles les gestionnaires devaient faire face sur le terrain. En dix ans, le ministre et l’équipe de coordination ont effectué plus de 345 visites aux différents établissements et unités sanitaires. Il y eut la mise en place d’une ligne pour permettre à la population de donner son feedback directement au ministre et son équipe. Dans certains cas, le ministre lui-même prenait en charge les plaintes et appelait lui-même le directeur d’un hôpital ou le médecin pour s’assurer que la doléance, qu’il a jugée importante, a eu un aboutissement positif et le problème résolu. Au moment de revoir la performance de son système de santé, la Turquie consultait beaucoup de rapports d’autres pays. Le pays a admis des organisations internationales telle l’OMS pour juger de la véracité des résultats et des audits. Revenons à d’autres tableaux de données. Dans le monde entier, il y a eu 56 millions de morts en 2015 dont 70% sont dues à des maladies non transmissibles (MNT) : les maladies cardiovasculaires (45%), les cancers (22%), les maladies respiratoires chroniques (10%) et les diabètes (4%). En 2015, l’Algérie, avec un chiffre de 15%, offre la plus basse probabilité de mourir de maladie cardiovasculaire pour tout le continent africain. En l’an 2000, le taux de fumeurs adultes en Uruguay s’élevait à plus de 40%. En 2006, le pays a introduit des avertissements couvrant 50% des paquets de cigarettes et une interdiction de fumer dans les places publiques.
En 2007, le pays a offert un traitement gratuit à tout adulte souhaitant cesser de fumer. En 2010, la couverture des avertissements s’est élargie à 80% de la surface du paquet de cigarettes et Philip Morris a engagé des poursuites judiciaires contre le pays. Beaucoup d’organisations internationales ont supporté le pays, et après six années de bataille l’Uruguay a eu gain de cause. En 2014, le pays a interdit la publicité, promotion et sponsorisation du tabac. Aujourd’hui, la proportion d’adultes fumeurs est de 22%, avoisinant le taux global mondial. En 2014, 29 pays de l’OCDE ont implémenté l’interdiction de la publicité sur le tabac, à la télévision, à la radio et toutes publications, y compris les journaux, et 26 pays ont imposé des taxes de plus de 70% sur le tabac. L’Algérie ne fournit malheureusement pas de statistiques concernant le tabac, et pourtant notre pays a ratifié la convention-cadre de l’OMS pour la lutte contre le tabagisme en 2006 ! Les médicaments, les soins dentaires et ophtalmologiques constituent les principaux coûts des dépenses des ménages. Celles-ci s’élèvent à 5,3% d’un revenu familial en Suisse, 3,2% en Belgique, 3,1% en Italie, 2,2% au Canada, 1,8% en Allemagne et 1,4% en France. Sur une population de 1000 personnes, 18% de personnes aux USA n’achètent pas leurs médicaments contre 4% en France, 10,5% au Canada et 2,3% au Royaume-Uni.
L’Algérie compte 31,2 de professionnels de la santé contre 138,3, 14,9, 48,4, 42,7 et 112,4 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume- Uni, respectivement. L’Algérie emploie 1,6 (0,89 généralistes et 0,71 spécialistes) médecins pratiquants pour mille personnes contre une moyenne de 3,4 pour les 35 pays de l’OCDE ; la France 3,3, la Belgique 3,0, le Canada 2,7 et le Royaume-Uni 2,8. La fraction de généralistes par rapport aux spécialistes est de 47% au Canada, 46% en France, 32% en Turquie et 28% au Royaume-Uni. Pour la densité des physiciens pour 1000 personnes, la France en compte 3,9 en milieu urbain et 2,7 en milieu rural. La moyenne pour les pays de l’OCDE est de 4,2 et 2,7 en milieux urbain et rural, respectivement.
Pour 35 pays de l’OCDE, la moyenne du taux de la population employée dans le secteur de santé s’élève à 10,1%. L’Algérie emploie 7% contre 14,3% en France. Les pays scandinaves dominent avec 20,4% en Norvège, 17,9% au Danemark et 16,7% en Suède. Certains pays ont augmenté le nombre de personnes travaillant dans le secteur médical de plus de 5% entre 2000 et 2015. En matière de rémunération, les spécialistes et les généralistes sont payés 3 et 2,5 fois plus que le salaire moyen du pays respectivement. Les infirmiers jouent un rôle fondamental dans la provision des soins, pas seulement dans les hôpitaux. Les pays scandinaves sont en train de déployer des infirmiers pour soigner les malades dans leurs domiciles et communautés. Ces pays enregistrent la plus grande augmentation d’infirmiers entre 2000 et 2015. La Norvège a 17,3 infirmiers pour 1000 personnes, la Suisse 18, le Danemark 16,7 et l’Islande 15,5, suivis par la Finlande 14,7, la France et le Canada 9,9 et la Turquie 2. Des pays comme la Suisse, la Norvège, le Danemark, la Finlande, la France et la Corée du Sud ont enregistré les plus grandes augmentations du nombre d’infirmiers entre 2000 et 2015. L’Algérie compte 3,08 infirmiers et 0,83 sages-femmes pour 1000 habitants. Le nombre d’infirmiers par rapport aux médecins s’élève à 2,44 en Algérie (ce calcul a inclus les généralistes et les spécialistes). La Finlande et le Danemark en ont deux fois plus. Par rapport au salaire moyen, les infirmiers sont mal payés à travers le monde, allant de 1,28 fois le salaire moyen en Espagne jusqu'à 1,04 au Royaume-Uni. La moyenne pour 29 pays de l’OCDE est de 1,14. La moyenne du nombre d’étudiants en médecine pour 34 pays de l’OCDE est de 12,1 par tranche de 100 000 habitants ; la France a 10.
Cependant, certains pays comblent leurs besoins avec des recrutements de praticiens étrangers. En ce qui concerne la proportion de médecins formés à l’étranger, celle-ci s’élève à 42,1% en Nouvelle-Zélande, 39% en Irlande, 26,9% au Royaume-Uni, 24% au Canada, 11,5% en Belgique et 10,4% en France. Le nombre d’infirmiers formés à l’étranger est de 25,4% en Nouvelle-Zélande, 18,7% en Suisse, 14,1% au Royaume-Uni, 7,7% au Canada, 3,2% en Belgique et 2,8% en France. En 2015, la Turquie comptait 0,2% et 0,3% de docteurs et d’infirmiers étrangers, respectivement. “Il y a 9365 médecins algériens exerçant en France en 2017 et, selon les chiffres du Conseil national de l’ordre, l’Algérie est le premier pays étranger ‘fournisseur’ de praticiens dans l’Hexagone. Plus de 80% des médecins diplômés d’une faculté algérienne et installés en France sont arrivés il y a moins de quinze ans.” Le nombre de consultations par personne est de 2,4 en Algérie, contre 8,4 en Turquie, 7,7 au Canada, 4,4 au Danemark...
En Algérie, le nombre de consultations par médecin s’élève à 1506 contre 3414 en Afrique du Sud, 4651 en Turquie, 3024 au Canada et 2020 en France. Il est à noter que les pays où les médecins sont payés pour le service font plus de consultations. Dans certains pays, telle la Suède, le chiffre est bas, seulement 692, parce que le système est centré sur les soins primaires à domicile et de proximité et les infirmiers jouent un rôle dans les traitements des malades. L’Algérie a 1,76 lit par millier de personnes. Le Canada a 2,6, la Turquie 2,7, la France 6,1, la Belgique 6,2, le Royaume-Uni 2,6, l’Irlande 3, et l’Allemagne 8,1. Plusieurs pays ont réduit leurs nombres de lits car certaines opérations chirurgicales ne nécessitent pas une hospitalisation. La réduction des lits induit une forte utilisation, en Irlande celle-ci s’élève à 94,7%, et donc les lits sont toujours occupés, contre 91,6% au Canada, et 84,3% au Royaume-Uni et 54,2% en Algérie. Une longue hospitalisation peut aussi être synonyme de processus hospitaliers inefficaces, une pauvre coordination des soins avec des malades qui attendent la prochaine phase de leurs traitements, des erreurs, etc. D’ailleurs, les tables de comparaison montrent très bien le fait que quand les hôpitaux sont payés avec des tarifs bien définis pour les traitements, beaucoup de pays ont réduit la durée d’hospitalisation parce que la productivité devient importante. Les praticiens doivent être bien informés sur les coûts des soins : pansement, injection, test, hospitalisation, chaque type d’opération et examen par ultrason, scanographe ou IRM, etc. C’est ainsi que l’on peut assurer l’efficacité et la valeur optimale des soins, améliorer la productivité et réduire les coûts et pour les malades et pour les hôpitaux. Pour un pays avec une vaste superficie et avec des zones éparses, l’Algérie a seulement 28,8 pharmaciens pour 100 000 habitants contre 121 en Belgique, 83 au Royaume-Uni et 112 en France. Entre 2000 et 2015, des pays comme l’Espagne et le Portugal ont augmenté leurs nombres de pharmaciens d’environ 70 à 119 et 40 à 84, respectivement. En 2015, la moyenne de pharmaciens pour 34 pays de l’OCDE est de 82. En 2015, l’Algérie comptait 33,6 dentistes pour 100 000 habitants contre la France qui dispose de 64, la Belgique 72 et le Royaume-Uni 54. La consommation de médicaments constitue une grande charge pour les systèmes de santé. Pour 31 pays de l’OCDE, le coût s’élève à $553 per capita en 2015. La proportion de génériques est de 28% (86%) en valeur (volume) aux USA, 36% (81%) en Allemagne, 39% (78%) au Royaume-Uni, 28 (73%) au Canada, 16% (30%) en France et 29% (55%) en Turquie. L’investissement mondial dans des médicaments importants est de 120 milliards de dollars par année. L’Irlande fabrique 5 des 12 premiers médicaments au monde et 11% de son GDP sont générés par l’industrie pharmaceutique ; ceci représente aussi plus de 50% de ses exportations. La Corée du Sud et Singapour sont les autres géants pharmaceutiques, et la Turquie aspire à augmenter son industrie pharmaceutique, d’où sa vision 2023.
Pour notre pays, l’industrie pharmaceutique peut même combler une grande portion de revenus, autre que le pétrole. En matière de médicaments, l’Allemagne exporte 64,7 milliards de dollars en 2011, la Belgique 49,7, la Suisse 45,2, les USA 40,8, la France 33,5, le Royaume-Uni 32,9, l’Irlande 31,2, les Pays-Bas 27,9 et l’Inde 7. Cependant le taux d’export divisé par l’import s’élève à 830% pour l’Irlande et 462% pour l’Inde. La Chine et l’Inde deviendront les futurs géants. L’Algérie importe 55% de ses besoins en médicaments. Notre pays a importé $1,474 milliard de médicaments, rien que pour les huit premiers mois de 2018 (voir Liberté daté du 2 octobre 2018). Pour assurer l’efficacité des soins et des médicaments, l’Algérie doit rester vigilante et renforcer la législation contre la présence sur le marché de produits médicaux de qualité inférieure, faux, faussement étiquetés, falsifiés ou contrefaits.
Finalement, 4% de la population turque ont une assurance privée contre 96% en France, 28% en Suisse et 82% en Belgique. La Turquie prélève un taux de 12,5% du salaire brut et ceci est partagé entre l’employeur (7,5%) et l’employé ou individu (5%). Le gouvernement paie les premiums des personnes pauvres gagnant moins d’un tiers du salaire minimum. L’OMS a établi que l’un des risques pour la santé en Turquie était l’emploi informel, car le pays ne récupère pas l'argent des assurances. Ce problème se pose aussi en Algérie. “L’enquête sur l’emploi publiée en 2013 par l’ONS a révélé que 42% des personnes employées ne sont pas affiliées au régime de sécurité sociale, soit un effectif total de 4,8 millions, en augmentation par rapport à 2012. L’emploi non affilié concerne 27,7% de l’emploi féminin total, contre 45,6% de la main-d’œuvre masculine totale. Près de trois quarts des travailleurs indépendants ne sont pas affiliés au régime de sécurité sociale. Il s’agit de la quasi-totalité du personnel domestique, de 60% des travailleurs à temps partiel et de 27% des employeurs. Déclinés par sexe, des différences significatives sont observées. La non-affiliation touche davantage certaines branches comme l’agriculture (85%) et le secteur du bâtiment et des travaux publics (76%).” Au passage, nous devons reconnaître que l’’Algérie doit offrir aux femmes plus d’opportunités et engager leur participation dans la vie économique du pays. En conclusion, pour améliorer l’efficacité des soins, il faut non seulement concevoir un système de santé dirigé par des spécialistes de la santé, mais il faut aussi décentraliser. Les hôpitaux doivent jouir d’une autonomie de prendre des décisions et de recruter même à l’étranger des personnes compétentes. Il ne faut laisser aucune personne sans couverture médicale, sans provision ou astreinte à un accès limité aux soins. Il faut toujours s’assurer que les directives politiques arrivent à couvrir même les plus pauvres et qu’il n’y ait pas d’inégalités.
Le monitoring, le feedback et les doléances sont importants. Il ne faut pas se fier juste au recensement toutes les dix années pour conduire des campagnes d’information. Il faut que les hôpitaux sollicitent plus de feedback des malades et ce de manière soutenue.
Le rapportage doit se faire de façon numérique et il faut bannir le papier. Il faut sauvegarder l’identité et assurer un stockage numérique sain des données. Il faut engager le corps médical dans l’innovation, la recherche et le développement. Il faut que nos conseillers lisent les expériences réussies d’autres pays. Il faut bannir les prescriptions d’antibiotiques à outrance, car ceci conduit à des résistances microbiennes. Tout pays doit œuvrer pour établir la confiance de sa population en son corps médical, ce à quoi il faut ajouter l’intégrité, l’éthique, le civisme et la responsabilité. Il faut changer le mindset pour récompenser le corps médical qui soigne bien et qui surtout guérit les malades. Il faut encourager la gouvernance, la performance, la productivité et les bons résultats.
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