Introduction

Les carences en micronutriments et en vitamines et en particulier la vitamine D et A constituent un problème majeur de santé publique au Maroc compte tenu de la situation épidémiologique ainsi que des conséquences graves qu'elles engendrent sur la santé. Conscient de ces effets néfastes et notamment ceux de la carence en vitamine A, le Maroc s'est engagé lors du sommet mondial pour l'enfance (New York 1990) et lors de la conférence internationale sur la nutrition (Rome 1992) à réduire puis à éliminer l'avitaminose A et ses effets d'ici l'an 2004.

Rôle physiologique de la vitamine A

La vitamine A est une substance indispensable à la vie humaine. Elle intervient dans plusieurs fonctions particulièrement :

• La synthèse des pigments visuels nécessaires pour la vision nocturne,
• La défense immunitaire,
• La détoxication hépatique (antioxydant),
• Le métabolisme des hormones stéroïdes,
• La croissance.

Besoins physiologiques

La qualité de vitamine A recommandée dans l'alimentation dépend de l'âge, du sexe et de l'état physiologique de l'individu. Les besoins journaliers en vitamine A sont estimés à

• 370 mg/jour chez le nourrisson de 0 à 3 mois
• 350 mg/jour chez le nourrisson de 3 à 6 mois
• 320 mg/jour chez le nourrisson de 6 à 12 mois
• 390 mg/jour chez l'enfant de 1 à 6 ans
• 500 mg/jour chez l'enfant de 6 à 12 ans
• 580 mg/jour chez l'enfant de 12 à 15 ans
• 640 mg/jour chez l'enfant de 15 à 18 ans

N.B. : l'activité biologique de la vitamine A est exprimée soit en équivalant Rétinol (E.R) soit en Unité Internationale (U.I). un E.R correspond à une activité biologique égale à 1 microgramme (soit 3,33 UI) de Rétinol.

Sources alimentaires de la vitamine A

Il existe deux sources de vitamine A dans l'alimentation :

• Vitamine A d'origine animale : Rétinol ou vitamine A présente dans le foie, la viande, les oeufs, le beurre, le lait et ses dérivés.
• Vitamine A d'origine végétale : Caroténoïde ou provitamine A présente dans le persil, le coriandre, les légumes jaunes orangés ou à feuilles vertes (les carottes, les courges, les patates douces, les blettes, la mauve, …) et les fruits (les pêches, les abricots…).

Conséquences de la carence en vitamine A

L'hypovitaminose A constitue un important problème de santé publique dans de nombreux pays en développement tant par les lésions oculaires et la cécité dont elle est responsable, que par son action directe sur la morbidité et la mortalité des enfants d'âge préscolaire. Le nombre d'enfants affectés et la distribution géographique du problème sont nettement plus importants qu'on ne l'imaginait il y a quelques années.

La carence en vitamine A est responsable de plusieurs complications dont :

• Les troubles cutanés à type de sécheresse de la peau, avec épaississement de la couche cornée,
• Une héméralopie rendant difficile la vision nocturne,
• Une xérophtalmie,
• Une atteinte des glandes lacrymales avec dessiccation de oeil,
• Une kératomalacie ou ramollissement de la cornée avec ulcération et fonte oculaire (au stade avancé de la carence),
• Une fragilité vis à vis des infections des appareils respiratoire et digestif,
• Des troubles de la croissance osseuse,
• Un appétit réduit chez l'enfant
• La carence en vitamine A est souvent associée aux infections respiratoires aiguës, aux maladies diarrhéiques et autres infections et parasitoses intestinales, aggravant à leur tour la malabsorption des autres micronutriments

Situation épidémiologique au Maroc

L'enquête régionale sur la carence en vitamine A réalisée par le Ministère de la Santé en 1996 a montré une prévalence chez les enfants âgés de 6 à 72 mois de 40,9% (taux de Rétinol £ 200 mg/l) dont 3,2% ont une carence sévère (taux de Rétinol £ 100 mg/l).

L'enquête a révélé que les régions montagneuses sont plus touchées (47,1%). La prévalence est de 39 % au niveau des plaines contre 38,7 % pour le reste du pays avec une prédominance pour le milieu rural (45,5 % contre 34,9 % en milieu urbain).

Moyens de lutte

1- Education nutritionnelle

Il y a lieu de conseiller les mères sur la nécessité de :

• Pratiquer l'allaitement au sein exclusif jusqu'à 6 mois. Le lait maternel renferme beaucoup de vitamine A pour autant que le régime alimentaire de la mère en contienne suffisamment.
• Diversifier l'alimentation afin que le régime soit équilibré et riche en produits naturels contenant la vitamine A (lait, beurre, poireaux, épinards, choux, carottes, tomates).
• Consommer l'huile de table qui sera prochainement fortifiée par la vitamine A.

  2- Supplémentation

  a- Supplémentation préventive

  • Chez l'enfant :
    La supplémentation des enfants de moins de 2 ans, se fait à partir de l'âge de 6 mois par des capsules de vitamine A, à raison de :
    • Enfants de 6 mois = 100.000 UI
    • Enfants de 12 mois = 200.000 UI
    • Enfants de 18 mois = 200.000 UI
      A partir de l'âge de 6 mois, et à chaque contact avec l'enfant, le personnel de santé vérifie si la vitamine A a été administrée selon la calendrier national. Le rattrapage se fait jusqu'à l'âge de 2 ans en respectant un intervalle de 6 mois entre 2 prises.
  • Chez la mère
    La supplémentation en vitamine A doit aussi concerner la mère en post-partum. La dose est de 200.000 UI et doit être administrée au plus tard dans le mois qui suit l'accouchement, du fait qu'à cette période la probabilité d'une grossesse est presque nulle. En effet, la vitamine A ne doit pas être administrée aux femmes enceintes en raison de ses effets tératogènes.
    Il est recommandé de profiter de la consultation postnatale pour supplémenter la femme en vitamine A (en même temps que le B.C.G. pour le nouveau-né).

    b- Supplémentation curative
    En dehors des provinces où la nouvelle stratégie de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME) a été mise en oeuvre, la supplémentation curative devra être assurée par le médecin en attendant l'extension de cette stratégie.
    La vitamine A en supplémentation curative doit être donnée uniquement pour les enfants de plus de 6 mois pour les pathologie énumérées dans le tableau suivant.

Le traitement de la rougeole par la vitamine A réduit de moitié la mortalité (attribuable à la rougeole aiguë) et prévient les troubles oculaires. La vitamine A aide également le système immunitaire à prévenir d'autres infections ce qui explique son indication dans les autres pathologies susmentionnées.

A chaque administration de vitamine A à l'enfant, la date est notée sur le carnet de santé ou sur la carte de vaccination, ceci est important car des doses répétées et rapprochées de vitamine A peuvent entraîner un surdosage dangereux pour l'enfant.

En cas de malnutrition sévère, d'anémie grave, donner la dose indiquée même si l'enfant a reçu une capsule depuis un mois. En effet dans ces cas là il n'y a pas de risque de surdosage l'enfant ayant utilisé toutes ses réserves.

3- Fortification

Les aliments qui se prêtent à la fortification en vitamine A sont : l'huile, le beurre, le lait et ses dérivés en raison de la solubilité de cette vitamine dans les corps gras.

Un projet de fortification de l'huile de table par la vitamine A, en collaboration avec l'Association des Corps Gras, est en cours dans notre pays. Cette huile fortifiée sera reconnaissable par un logo spécifique.

Conclusion

La carence en vitamine A est une réalité bien présente au Maroc ;le programme de lutte contre ce fléau a commencé déjà a prouver son utilité et son efficacité ;ce programme doit toujours faire partie d'une prise en charge globale des problèmes de santé notamment des carences en vitamines ; en oligo-éléments et carence protéino- énergétique .

Ce programme nécessite une réévaluation périodique et une adaptation aux résultats obtenus afin que l'objectif '' L'élimination de l'avitaminose A d'ici l'an 2004 '' soit réalisé.

Réferences

• A.SOMMER,OMS,la carence en vitamine A et ses conséquences. Guide pratique de dépistage et de lutte,1995,3éme édition
• D.S. ROSEN et coll. HKI. To assess community risk of vitamin A deficiency, 1993
• IVACG. Safe dose of vitamin A during pregnancy and lactation, 1998
• Ministère de la santé - Maroc - Enquête régional sur la carence en vitamine A, 1997
• Ministère de la santé - prise en charge intégrée des maladies de l'enfant. Module PCIME 2000
• Ministère de la santé - Les carences en micronutriments. 2001