| Résumé
La rupture d’anévrysme mycotique est une complication
rare et grave de l’endocardite infectieuse. Les auteurs
rapportent un cas de rupture d’anévrysme cérébral
bilatéral révélant une maladie d’Osler
chez une jeune de 22 ans. Le diagnostic d’hémorragie
cérébrale a été fait par TDM,
celui d’anévrysme par Angio-IRM.
Mots-clés : hémorragie cérébrale/
anévrysme mycotique/ endocardite bactérienne/
TDM/ IRM/ Angiographie cérébrale
Introduction
Les hémorragies cérébrales par rupture
d’anévrysme mycotique sont des complications
rares (0,3 à 1,8%) et graves de la maladie d’Osler.
Nous rapportons une observation explorée par TDM et
angio-IRM.
Observation
Patiente de 22 ans, porteuse d’une
valvulopathie rhumatismale à type d’IM depuis
l’âge de 16 ans, qui a présenté
10 jours avant son hospitalisation de façon brutale
des troubles de la conscience avec hémiplégie
droite évoluant dans un contexte fébrile. La
tomodensitométrie cérébrale (fig1) a
mis en évidence un volumineux hématome pariéto-occipital
gauche exerçant un effet de masse sur le ventricule
latéral. Devant l’absence d’amélioration
de l’état neurologique, une autre TDM a révélé
l’apparition d’un nouveau hématome frontal
droit. L’échocardiographie avait objectivée
des végétations valvulaires. Une IRM cérébrale
(fig2) avec des séquences angio-IRM (fig3 et 4) ont
été réalisées et qui ont confirmé
la présence d’anévrysme bilobé
de la branche précentrale l’artère cérébrale
moyenne droite mesurant 4 mm de diamètre. Le diagnostic
d’anévrysme mycotique a été retenu
sur le siège et la clinique. La patiente a été
mis sous bithérapie mais l’évolution a
été fatale.
Hématomes l’un temporo-pariétal
droit
l’autre pariéto-occipital gauche
 |
 |
| FIG
1 : TDM sans contraste |
FIG
2 : IRM en séquences T2 |
 |
 |
| FIG 3 et 4 : Angio
IRM: anévrysme sacculiforme (flèche) |
Discussion
Les hémorragies cérébrales au cours
de l'endocardite infectieuse relèvent de mécanismes
multiples: transformation hémorragique d'un accident
ischémique, complication d'une artérite septique
ou rupture d'un anévrysme mycotique [1, 2, 3]. Cette
dernière éventualité est la moins fréquente,
l'incidence de l'anévrysme mycotique étant faible
depuis l'avènement de l'antibiothérapie : 4
à 6 % des séries angiographiques [4] et 10 %
des autopsies [2], avec un risque de rupture évalué
à 10 % [5]. La rareté de l'hémorragie
anévrysmale -de I % des endocardites contraste avec
la gravite de son pronostic : 80 % de mortalité [1].
La formation des anévrysmes mycotiques est directement
liée à la survenue d'emboles septiques. Selon
le degré d'infectivité et la précocité
du traitement antibiotique, l’atteinte bactérienne
de la paroi vasculaire est à l'origine d'une hémorragie
par artérite aiguë, d'un anévrysme en cas
d'infection pariétale par le biais des vasa vasorum
ou d'une abcédation [6]. Cela explique d’une
part la formation précoce des anévrysmes, le
plus souvent au début d'infection, avant toute antibiothérapie
ou dans les quatre premiers jours suivant son instauration
et d’autre part le caractère exceptionnel des
ruptures anévrysmales tardives [1].
Bien que I'IRM et l'ARM puissent identifier les anévrysmes
mycotiques, l'angiographie reste l'examen de référence
[1]. La localisation anévrysmale est très évocatrice
dans notre cas et a permis de suspecter le diagnostic d'endocardite,
où la présence de lésions bilatérale
était également très suggestive. Leur
siège sur le territoire distal de l'artère cérébrale
moyenne (branches secondaires et tertiaires) est la règle,
les anévrismes étant moins fréquents
sur les artères cérébrales antérieures
et postérieures, rares sur le polygone de Willis et
exceptionnels sur les vaisseaux exocraniens [7]. Toutefois,
l'examen n'est pas sans risque, et la mortalité par
rupture d'anévrysme serait augmentée de 40 %
après angiographie [8]. C'est la raison pour laquelle
les indications de l'angiographie et sa date de réalisation
sont débattues en cas d'endocardite avec complications
neurologiques. Systématique pour certains [9], elle
doit être réservée pour d'autres aux seules
complications hémorragiques [9]. En revanche, il est
indispensable de répéter à distance l'inventaire
angiographique après la découverte d'un anévrysme
mycotique, afin d'évaluer la réponse au traitement
antibiotique, de détecter l'apparition de nouvelles
malformations et d'identifier les anévrysmes qui persistent
ou dont la taille augmente [10].
La prise en charge des anévrysmes mycotiques intracrâniens
reste difficile et dépend de multiples facteurs : état
général et cardiovasculaire du malade, caractéristiques
morphologiques de la malformation, existence ou non d'une
fissuration et d'une hémorragie intracrânienne,
nécessité de poursuivre un traitement anticoagulant.
De la sorte, l'attitude thérapeutique peut aller de
l' intervention neurochirurgicale précoce au seul traitement
médical.
L'exclusion neurochirurgicale de la malformation n'est possible
que chez un patient dont l'état cardiovasculaire est
stable et en cas d'anévrysme unique [6]. Elle n'est
indiquée que s'il existe un risque hémorragique
ou en cas d'hématome mal toléré. L'exclusion
anévrysmale par voie endovasculaire par embolisation
est possible mais également difficile en raison de
la topographie distale des anévrysmes ; elle peut améliorer
le pronostic en permettant une chirurgie cardiaque avec circulation
extracorporelle initialement contre-indiquée par une
hémorragie cérébrale récente [10]
et a l'avantage sur la chirurgie directe d'être applicable
sous traitement anticoagulant.
Les anévrysmes mycotiques peuvent régresser
sous antibiothérapie dans 50 % des cas [1]. Un traitement
médical peut donc être envisagé sous surveillance
clinique et neuroradiologique si l'hématome est bien
supporte et si l'endocardite est contrôlée par
l'antibiothérapie. C'est la seule solution possible
en cas de contre-indication chirurgicale.
Conclusion
La rupture d’anévrysme mycotique compliquant
une endocardite d’Osler est rare et de mauvais pronostic.
Le diagnostic de rupture se fait par TDM et la recherche d’anévrysme
par Angio-IRM ou angiographie.
Références
- A. Le Bayon, O. Lebourg, J.M. BIard, M. Pages. Hémorragie
cérébrale par rupture d'anévrysme mycotique.
Rev Méd Interne: 2002; 23: 469-73
- Masuda J, Yutani C, Waki R, Ogata J, Kuriyama Y, Yamagu-
chi T. Histopathological analysis of the mechanisms of intracranial
hemorrhage complicating infective endocarditis. Stroke 1992
; 23 : 843-50.
- Hart RG, Kagan-Hallet K, Joems SE, Beaurain S, Dalecky
A, Cohen F, et al. Mechanisms of intracranial hemorrhage
in infective endocarditis. Stroke 1987 ; 18 : 1048-56.
- FraseJG, Cahn LD. Bacterial intracranial aneurysms. J
Neurosurg 1980; 53: 633-41
- Molinari GF, SmithL. Pathogenis of cerebral mycotic aneurysms.
Neurology 1973; 23: 97-100
- Brust JC, Dickinson P. The diagnosis and tratement of
cerebral mycotic aneurysms. Ann Neurol 1990; 27: 238-46
- Van DerMeulen JH, Weststrate W. Is cerebral angiography
indicated in infective endocarditis, Stroke 1992; 23: 1662-7
- Kanter MC, Hart RG. Cerebral mycotic aneurysms are rare
in infective endocarditis. Ann Neurol1990 ; 28 : 590-1.
- Corr P, Wright M. Endocarditis-Related cerebral aneurysms:
radiologic changes with tratement. AJNR 1995; 16: 745-8
- Remadi JP, de SalleH, Baron O. Anévrysme mycotique
au cours d’une endocardite mitrale bactérienne
aigue à propos d’un cas. Arch Mal coeur Vaiss
1998; 24:1103-8
|
