A. Barkat, A. Mdaghri Alaoui, A. Belahssen, B. Bassri, S. Hamdani, N. Lamdouar Bouazzaoui
Centre National de Référence en Néonatologie C.H.U de Rabat - Salé - 30 décembre 2003

Résumé

L'ictère est perceptible cliniquement lorsque le taux de bilirubine totale est supérieure à 70 mmol / l. C'est une situation fréquente en période néonatale.
Le but de ce travail rétrospectif est d'analyser les caractéristiques cliniques, étiologiques, thérapeutiques et évolutives d'une population de nouveau-nés ictériques hospitalisés au Service de Néonatologie Centre National de Référence en Néonatologie.
Il a été inclus tout n-né hospitalisé pour ictère à bilirubine indirecte ou ayant présenté un ictère à bilirubine indirecte au cours de son séjour au service de janvier 1999 à décembre 2002. Une fiche d'exploitation a permis le recueil de données concernant le déroulement de la grossesse, l'accouchement, la date d'apparition de l'ictère, les signes associés, les bilans réalisés, les thérapeutiques utilisées et l'évolution à court et à moyen terme.

Ainsi sur 3152 n-nés hospitalisés pendant cette période, 830 ont eu un ictère néonatal à bilirubine indirecte soit 26.3%. Le ratio est en faveur des garçons ; l'ictère est précoce dans 18% des cas. Les étiologies sont représentées par l'ictère physiologique, l'infection materno-foetale, l'incompatibilité érythrocytaire, l 'hypothyroïdie congénitale et un cas de galactosémie. Le recours à l'exsanguino-transfusion a été nécessaire dans 14.6% des cas. Le reste de la thérapeutique a été dominé par la photothérapie intensive et / ou conventionnelle associées au traitement étiologique.

L'évolution est favorable dans 81% des cas, 6 % des n-nés ont gardé des séquelles neurosensorielles et 13% sont décédés. L'hypotrophie, la prématurité et l'infection constituent les principaux facteurs de risque relevés dans notre série.
L'ictère est certes une pathologie fréquente, mais nous attirons l'attention sur l'importance de la mortalité et des séquelles neurosensorielles dans notre contexte en rapport surtout avec le non Suivi des grossesses, les sorties précoces de maternité et les consultations tardives.

Mots clés : ictère néonatal, prématurité, photothérapie

Introduction

L'ictère s'exprime par la coloration jaune de la peau et des muqueuses Consécutivement à une hyperbilirubinémie. Il est perceptible cliniquement dès que la bilirubine totale dépasse 70 mmol/l. C'est une situation fréquente en période néonatale. L'ictère à bilirubine libre concerne 60% des nouveau-nés à terme et 90% des prématurés (1). Sa fréquence et son caractère souvent physiologique ne doivent pas faire oublier sa gravité potentielle du fait de la neurotoxicité de la bilirubine libre.
Le but de ce travail est d'analyser les caractéristiques cliniques, étiologiques thérapeutiques et évolutives d'une population de nouveau-nés présentant un ictère à bilirubine indirecte hospitalisés au Service de Néonatologie Centre National de Référence en Néonatologie.

Matériel et méthode

Notre étude est rétrospective. Elle a inclut tout nouveau-né hospitalisé pour ictère ou ayant développé un ictère à prédominance indirecte au cours de son hospitalisation au service pendant la période allant de janvier 1999 à décembre 2002. Une fiche d'exploitation pré-établie a permis le recueil des données concernant les parturientes, le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, la date d'apparition de l'ictère chez le nouveau-né, son étiologie présumée, les pathologies qui lui sont associées, le traitement prescrit et l'évolution.

Résultats

Parmi 3152 nouveau-nés hospitalisés, 830 ont présenté un ictère néonatal à prédominance indirecte, soit un taux de 26,3% des hospitalisations.
L'analyse de ces 830 dossiers a montré que le ratio est de 1,3 en faveur des garçons. Les prématurés ont représenté 40% de cette population. Le nombre le plus élevé de cas d'ictère a été enregistré en 2002. Les grossesses n'ont pas été suivies dans 30% des cas et 32% des femmes ne connaissaient pas leur groupe sanguin Rhésus. L'ictère a été le motif d'hospitalisation de 63% des patients ; il est précoce dans 18% des cas. Les étiologies sont dominées par l'ictère physiologique, suivi de l'infection . Le recours à l'exsanguino-transfusion a été nécessaire chez 14,6% des nouveau-nés. La photothérapie conventionnelle et/ou intensive a constitué la principale thérapeutique utilisée.
L'évolution a été favorable dans 81% des cas. Les facteurs de mauvais pronostic ont été dominés par le faible poids de naissance et la prématurité retrouvés dans plus de la moitié des décès.

Discussion

L'ictère reste une pathologie fréquente de la période néonatale puisque la littérature médicale le rapporte chez environ deux tiers des nouveau-nés et notre étude le retrouve chez plus d'un quart des patients hospitalisés.
En effet, de par ses particularités physiologiques, le nouveau-né s'expose à des taux élevés de bilirubine, notamment la bilirubine non conjuguée extra-cellulaire dite aussi bilirubine libre ou indirecte. Il s'agit principalement des facteurs suivants :

• La diminution de la demi-vie des globules rouges fœtaux
• L'importance de la masse globulaire
• La libération de l'hème non globulaire
• La carence de la captation et de la conjugaison de la bilirubine libre par le foie encore immature.

S'y ajoutent l'insuffisance de la liaison bilirubine-albumine, l'éventualité d'accouchements dystociques avec hématomes et attrition musculaire, l'activation de l'hème-oxygénase par hypoglycémie et/ou hypothermie, et enfin l'augmentation du cycle entéro-hépatique.
Toutes ces situations contribuent à l'accumulation de la bilirubine libre, pigment d'autant plus toxique que le nouveau-né est préterme, malade et/ou soumis à un jeûne prolongé.

La fréquence et la gravité potentielle de cette pathologie incitent par conséquent à adopter une démarche diagnostique urgente et rigoureuse en vue d'instituer une thérapeutique adaptée visant la sauvegarde de la vie et de la qualité de la vie du nouveau-né.
La survenue précoce, avant la 24ème heure de vie d'un ictère clinique est d'emblée pathologique. Cette situation est rencontrée dans 18% de notre population et l'hémolyse et l'infection en sont les principales causes. La recherche des données anamnéstiques et cliniques permet de distinguer entre ictère pathologique et physiologique.
Le bilan paraclinique sera donc orienté par l'anamnèse et l'examen clinique. Actuellement, l'appréciation de l'ictère par un bilirubinométre transcutané est recommandée en premier car elle évite le recours à des prélèvements sanguins itératifs. Notre service dispose de deux bilirubinomètres. Néanmoins, toute valeur à la limite du pathologique doit faire pratiquer un dosage de la bilirubinémie. Le bilan sanguin se limitera initialement :

• au dosage de la bilirubine totale, de la bilirubine directe et de la bilirubine indirecte.
• à l'hémogramme avec frottis sanguin pour l'étude morphologique des globules rouges et avec taux des réticulocytes.
• au groupage-Rhésus du nouveau-né avec test de coombs direct
• à la C réactive protéine
• au groupage-Rhésus maternel (s'il n'est pas encore réalisé) avec recherche d'agglutinines irrégulières.

Le dosage de la bilirubine non liée à l'albumine n'est pas de pratique courante chez nous. Il permet pourtant de renseigner sur la fraction neurotoxique de la bilirubine. Le rapport bilirubine totale (mg/dl) sur albumine (g/l) reflète le seuil critique de la bilirubine non liée qui se situe entre 0,8 et 1,2 mg/l.

Diagnostic d'élimination, l'ictère physiologique, dit simple, est défini par un ictère nu, isolé, survenu entre le deuxième et le troisième jour de vie. D'intensité modérée, il disparaît vers le 5ème ou 6ème jour de vie. Cette étiologie est la plus fréquente dans notre série (52,7%). Cependant cet ictère peut être dangereux et exposer à une neurotoxicité notamment chez le nouveau-né malade et le prématuré.
L'infection est la deuxième cause d'ictère dans notre série et affecte un enfant sur quatre. Il s'agit dans tous les cas d'infection materno-foetale bactérienne. En effet, l'infection constitue l'une des principales étiologies d'hyperbilirubinémie non conjuguée. Ses signes cliniques sont au premier plan.
Si l'on se réfère à un travail réalisé au service en 1981 sur 559 cas de prématurés ictériques, on relève environ 55% de cas où l'infection occupe la première place (8).

La troisième étiologie est constituée par les incompatibilités Rhésus et ABO avec 22% des cas. Il s'agit d'un ictère précoce, débutant les premières 24 heures de vie. Il peut s'accompagner de pâleur, d'hépatomégalie et de splénomégalie. L'incompatibilité érythrocytaire Rhésus est encore fréquente dans notre contexte. Nous avons déjà signalé que plus d'un tiers de nos parturientes ignorent leur groupe Rhésus et qu'un tiers des grossesses ne sont pas suivies. En plus, la prophylaxie dans les incompatibilités Rhésus reste non ou mal faite. Les incompatibilités ABO sont réputées moins sévères et moins précoces, mais les nouveau-nés doivent être revus à un mois de vie, âge auquel l'anémie secondaire à l'hémolyse atteint son maximum (9).

L'hypothyroïdie congénitale est un diagnostic que nous évoquons devant tout ictère néonatal prolongé, à bilirubine non conjuguée car le dépistage systématique de la maladie ne se pratique pas encore dans notre pays. Classiquement d'autres signes cliniques sont associés et l'ictère serait secondaire à un retard de maturation de la béta-glycurony-transférase (10).
Malgré sa fréquence, l'ictère néonatal suscite toujours des controverses quant à sa prise en charge dont l'objectif principal est d'éviter l'installation d'un ictère nucléaire. Le seuil critique de 340 mmol/l (200 mg/l) découle des constatations faites pendant les années 50(11). La déclaration de principe de l'American Academy of Pediatrics (AAP) en 1994 est basée sur les recommandations de Newman et Maisels à propos des traitements "doux et modérés" de l'hyperbilirubinémie néonatale. Or ces données concernaient des nouveau-nés à terme, sains, sans facteur de risque. Il semble en fait que depuis, soit observée une résurgence de cas d'ictère nucléaire chez des nouveau-nés ne présentant pas de maladie hémolytique, d'âge gestationnel près du terme, allaités exclusivement au sein et sortis précocement de la maternité (12). Ces deux derniers facteurs sont particulièrement retrouvés chez nos 46 nouveau-nés ayant gardé des séquelles neurosensorielles ainsi que le cas d'ictère nucléaire décédé. Nos nouveau-nés quittent en effet la maternité à 24 heures de vie sans qu'aucun repérage de risque d'ictère sévère ne soit fait.

Par ailleurs, bien que l'exsanguino-transfusion ait été courante dans les années 1950 à 1970 et qu'elle soit encore parfois nécessaire, la photothérapie est devenue le traitement de choix de l'hyperbilirubinémie. Dans notre expérience, l'acquisition de deux appareils de photothérapie intensive a permis de réduire au delà du tiers le nombre des exsanguino-transfusions qui est passé de 67 entre 1996 et 1998 à 19 seulement de 2000 à 2002 (13). Ce dernier taux, encore élevé par rapport aux données de la littérature, s'explique par le non-suivi des grossesses, l'insuffisance voire l'absence de prophylaxie chez les parturientes Rhésus négatif, les sorties précoces de maternité, les accouchements non médicalisés et les consultations tardives.
L'adaptation des mesures thérapeutiques visant à réduire l'hyperbilirubinémie libre dépend en fait de :

• l'âge gestationnel et post natal du nouveau-né ainsi que de son état clinique,
• l'existence de facteurs de risque,
• la vitesse de croissance de l'hyperbilirubinémie,
• la qualité du matériel disponible (appareil de photothérapie),
• la réponse au traitement utilisé (sous photothérapie, la bilirubine doit diminuer de 17 à 34 mmol/l en 5 heures),
• la qualité de la surveillance assurée.

Quelle que soit la référence orientant la décision thérapeutique, il est important de pouvoir prédire le risque pour un nouveau-né de développer une hyperbilirubinémie sévère. Plusieurs études ont essayé de définir ce risque en fonction du taux de la bilirubine au cours des premières 24 heures, ou de la fraction du monoxyde de carbone expirée, celui-ci étant produit de façon équimolaire avec la bilirubine lors de la dégradation de l'hème(15, 16).

Conclusion

L'ictère reste une pathologie fréquente en période néonatale. A bilirubine non conjuguée ou libre, il s'avère potentiellement grave. En effet, la neurotoxicité de la bilirubine libre constitue un réel danger. Le taux de mortalité et le nombre de séquelles neurosensorielles dans notre série sont inacceptables. Le non suivi des grossesses et les sorties de maternité très précoces, retardent la prise en charge de l'ictère.
Il est souhaitable par conséquent de renforcer les efforts des responsables dans le cadre du programme "Maternité sans risque" en établissant des protocoles adaptés à notre contexte en vue d'identifier les nouveau-nés à risque d'ictère grave imposant leur hospitalisation pour surveillance et traitement appropriés. L'idéal serait d'instituer aussi l'examen systématique de tous les nouveau-nés avant leur sortie de maternité

Références

1. Obladen M - Soins intensifs aux nouveau-nés. 2ème édition française ; Springer ; 1998 ; Paris ; 333-357

2. Voyer M ; Magny J-F - le préterme. Elsevier 1998 ; Paris ; 76-79

3. Labrune PH -Exploration d'un ictère néonatal. Mtp pédiatrie.vol. 4 ; n°2. mars-avril 2001 ; 127-132.

4. Labrune PH -Ictère grave du nouveau-né ; Définition et prise en charge. Arch Pediatr 1998 ; 5 : 1162-1167

5. Lamdouar Bouazzaoui N. - les ictères du nouveau-né. in De la Pédiatrie, 1983, Edit. Nouvelles-Rabat ; 125-164

6. American academy of Pediatrics- Practice parameter : management of hyperbilirubinemia in the healthy term new born. Pediatrics 1994 ; 558 -565.

7. Gartner LM- Neonatal jaundice. Pediatr Rev 1994 ; 15 : 422-432.

8. Lamdouar Bouazzaoui N- L'ictère du prématuré, à la lumière de 559 cas hospitalisés au service de néonatologie du CHU de Rabat. In Au Service de la Santé de l'Enfant, Editions Nouvelles-Rabat ; 1986 ; 374 - 388.

9. Gartner L.M; Herrarias CT; Sebring R-H- Practice patterns. In Neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1998, 101 : 25-31.

10. Labrune PH - Bilirubin uridine diphosphate glucuronosyl transferase in jaundice asociated with congenital hypothyroidism. Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992 ; 14 : 79 -82.

11. Mollison PL; Walker W-Controlled trials of treatement of haemolytic disease of the new born. Lancet 1952 : 429-33.

12. Vert P ; Grojean S - La toxicité de la bilirubine sur le système nerveux central. Arch Pédiatr. 2001 ; 9 : 1074 -1077.

13. Lamdouar Bouazzaoui N - Ictère et infection néonatale à cytomégalovirus, In Maladies Infectieuses du Nouveau-né, du Nourrisson et de l'Enfant, Editions Nouvelles-Rabat ; 1989;63-77

14. Dodd KL - Neonatal jaundice, a lighter touch. Arch Dis Child ; 1993 ; 68 : 529-33.

15. Simeoni U- Hyperbilirubinémie libre du nouveau-né : mythes et réalités. Arch Pédiatr; 2001 ; 9 : 1072-1073.

16. Di Maio M, Langevin L- Prise en charge de l'hyperbilirubinémie du nouveau-né à terme en maternité. Arch Pédiatr 1998 ; 5 : 1274-8.