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par les docteurs ELHAFIDI NAIMA,
A .GAOUZI, B.BENHAMOU F. MSEFER ALAOUI. - Service de pédiatrie
générale, endocrinologie, neurologie - hôpital d'enfant
Rabat (P II A) - 22 avril 2003
L'une des étiologies d'hypocalcémie chez l'enfant, est
le dysfonctionnement de la glande parathyroïde. Elle peut
être causée par un déficit en hormone parathyroïdienne
(hypoparathyroïdie) ou une résistance de tissus cibles
à l'action de la PTH (pseudohypoparathyroïdie) (1,2).
Dans les deux pathologies, l'hypocalcémie est associée
à une hyperphosphatémie. Ils sont alors distingués par
la mesure de la concentration plasmatique de la parathormone
qui est classiquement basse dans l'hypoparathyroïdie et
élevée dans la pseudohypoparathyroïdie.
L'hypoparathyroïdie peut être héréditaire, congénitale
ou acquise, permanente ou transitoire. L'hypocalcémie,
l'hyperphosphatémie et le taux bas de parathormone sont
associés à un taux bas et inapproprié de 1,25 dihydroxyvitamine
D3 avec un taux normal des phosphatases alcalines (2,9).
L'hypoparathyroïdie congénitale se présente souvent dans
un tableau d'hypocalcémie néonatale, qui nécessite un
traitement ne dépassant généralement pas le 6ème mois
de vie. Cependant il existe des formes incomplètes qui
peuvent passer inaperçue à la période néonatale et ne
se déclarer qu'à l'adolescence à l'occasion d'une perturbation
de l'homéostasie calcique.
La majorité des cas d'hypoparathyroïdies (2,6) congénitales
font partie du syndrome du Di George, qui résulte d'un
défaut du développement de 3ème et 4ème poches branchiales.
La traduction clinique est fonction de la sévérité du
défect embryologique, l'hypoparathyroïdie due à une agénésie
des glandes parathyroïdes est associée à une hypoplasie
thymique avec déficit immunitaire et à divers malformations
congénitales dont les plus fréquentes sont les anomalies
cardio-vasculaires. Des anomalies chromosomiques sont
associées, la plus fréquente étant la monosomie 22q11.Des
formes à transmission autosomique dominante ont été décrites
chez plusieurs familles (2,6).
Le syndrome de Kenny caffey (KCS) associe un retard de
croissance, des anomalies osseuses et une hypocalcémie,
qui est de révélation essentiellement néonatale, mais
une forme fruste à révélation tardive a été décrite. Il
est transmis selon le mode autosomique dominant, et des
cas sporadiques sont observés. Récemment; KCS a été lié
à une anomalie du chromosome1 q42-q43 (3).
L'hypoparathyroïdie congénitale peut aussi faire partie
d'un syndrome de kearns-sayre. Ce syndrome est lié à une
maladie mitochondriale qui se caractérise par son début
dans l'enfance et la grande variabilité de son tableau
clinique. La triade ophtalmoplégie externe, ptosis avec
rétinite pigmentaire, et le trouble de la conduction intracardiaque
étant constante.
D'autres formes d'hypoparathyroïdies chroniques et qui
sont dit idiopathiques, comportant parfois un caractère
familial ont été récemment décries. Parmi ces syndromes,
on peut citer le syndrome de Sanjad Sakati (8) le syndrome
de Barakat. Tous les modes de transmission peuvent se
voir, mais la forme autosomique dominante est la forme
la plus fréquente. Le mode de transmission autosomique
récessif est plus rare, de même que le mode récessif lié
au sexe dans lequel une absence de tissu parathyroïdienne
a pu être mise en évidence.
Le diagnostic est évoqué devant des convulsions à début
précoce, l'enquête familiale et les examens paracliniques
permettent de redresser le diagnostic d'épilepsie héréditaire
ou de troubles psychiques.
Enfin, une hypoparathyroïdie a été décrite occasionnellement
dans un certain nombre de syndromes, récemment reconnu
comme une entité pathologique particulière la micro délétion
du chromosome 22q11.
L'hypoparathyroïdie auto-immune(6,7) constitue la cause
la plus fréquente d'hypoparathyroïdie. Elle est à l'origine
d'environ 40% des d'hypoparathyroïdies acquise de l'enfant
et se manifeste généralement après la 2ème année de vie.
L'hypoparathyroidie peut être isolée ou survenir dans
un contexte évoquant une origine autoimmune : association
chez l'enfant et dans sa famille d'affections dont la
nature auto-immune est démontrée ou suspectée, tels qu'une
insuffisance surrénale, un diabète, une thyroïdite, une
insuffisance gonadique, une hépatite chronique ou une
anémie de Biermer. L'association la plus fréquente comporte
une hypoparathyroïdie chronique, une insuffisance surrénale
périphérique et une candidose (triade de Whitaker).
La constitution d'hypoparathyroïdie au cours du traitement
de la b thalassémie majeure est directement liée à l'infiltration
de la glande par des dépôts de fer et s'exprime souvent
après dix ans de traitement. L'hypoparathyroïdie post
opératoire est une étiologie rare chez l'enfant du fait
de la rareté d'une telle intervention de même que les
formes acquises d'hypoparathyroidie par infiltration de
la glande parathyroïde notamment au cours d'une sarcoïdose,
amylose, tuberculose, ou infiltration métastatique d'un
cancer primitive.
L'hypomagnésémie primitive du nouveau-né reste un syndrome
rare, le mécanisme invoqué est un blocage de la sécrétion
de PTH créant une hypoparathyroïdie fonctionnelle.
L'hypocalcémie ne se corrige qu'après correction de l'hypomagnésémie
après administration du magnésium. Quant à l'hypocalcémie
néonatale, elle peut être l'expression d'une hypoparathyroïdie
transitoire néonatale, une hyperparathyroïdie maternelle
ou même l'expression transitoire d'une hypoparathyroïdie
congénitale qui se déclarera à un âge ultérieur ce qui
justifie le plan pratique la surveillance à long terme
de la calcémie chez ces enfants.
Le terme de pseudohypoparathyroïdie (1) regroupe un ensemble
d'entités cliniques hétérogènes, toutes caractérisées
par une résistance à l'action de la parathormone, due
à un défaut variable dans la réceptivité du message hormonal.
Les hypothèses actuelles des PHP font intervenir, un
défaut génétique du complexe membranaire récepteur à la
PTH(1,4), protéines G et l'unité catalytique de l'adényl
cyclase qui transforme l'ATP en AMP cyclique, qui active
une protéine kinase dépendante d'AMP cyclique et aboutit
aux effets physiologiques de la PTH.
L'hydroxylation de la vitamine D et l'action phosphaturiante
de la PTH sont médiés par cette production cellulaire
d' AMPc .
Chaque forme clinique correspond à l'atteinte d'un maillon
de la chaîne récepteur - Gs - adénylate cyclase - protéines
kinases. Le test à la PTH, en identifiant le niveau défectueux,
permet de préciser le type de la maladie puisqu'il permet
de mieux étudier l'impact de l'hormone sur le tubule rénal.
Schématiquement, l'AMPc urinaire ou plasmatique reste
bas dans le type I, alors qu'il s'élève dans le type II.
Actuellement, la classification a évolué en fonction
du test à la PTH exogène (1,5) et de l'activité biologique
de la protéine G.
Plusieurs types dont décrits :
- Le type Ia : correspondrait à la forme complète d'Albright,,
avec syndrome dysmorphique, absence de réponse pour
l'AMP cyclique et la phosphaturie au test de la PTH,
l'activité de la protéine G est largement déficitaire
et le tableau est associé à un syndrome de résistance
hormonale multiple(1,10), notamment une résistance thyroïdienne.
Ce syndrome correspondrait à une forme génétique de
transmission autosomique, dominante ou récessive, selon
les auteurs .
- Le type Ib se différentie du type Ia par une activité
de la protéine G normale, sans OHA et sans atteintes
endocriniennes. Il serait secondaire à une anomalie
de la régulation du gène codant le récepteur de la PTH
- Le type Ic : associe tous les critères clinico-biologiques
de la PHPIa, mais sans anomalie de la proteine G, suggérant
l'atteinte d'un autre effecteur de la transduction du
signal comme l'adénylate cyclase.
- Le type II : est définit par l'existence inconstante
d'une ostéodystrophie d'Albright et surtout d'une réponse
dissociée lors du test à la PTH, si la phosphaturie
reste non stimulante, témoignant de la résistance hormonale,
les taux d'AMPc urinaire augmentent, suggérant une anomalie
des voies de transduction du signal en aval de l'adényl
cyclase.
Les expressions cliniques et biologiques peuvent être
très variables chez les patients d'une même famille et
peuvent concerner de façon très différentes les tissus
cibles. Ainsi, le terme de pseudopseudo- hypoparathyroidie
a été utilisé pour des patients ayant une résistance osseuse
isolée à la PTH, avec une normocalcémie et un test à la
PTH élevant normalement l'AMP cyclique. Il semblerait
qu'il s'agisse de la même anomalie génétique que le type
Ia mais qui est soumise à un phénomène d'empreinte génomique.
L'expression ubiquitaire du système de transduction
du signal par les protéines G explique la grande hétérogénéité
de présentation clinique de ces patients. En effet, à
côté des formes classiques, le diagnostic doit être évoqué
devant une grande variété de signes. Mélanodermie, petite
taille, brachymétacarpie, puberté précoce, syndrome de
Turner avec caryotype XX, craniosténose, canal lombaire
étroit.
Le dosage de la protéine G stimulant l'adénylate-cyclase
est fondamental. Une étude génétique des sujets malades
et des membres de la famille même asymptomatique est forte
intéressante puisqu'on peut noter des mutations, en particulier
au niveau du gène de la sous unité a de la protéine G.
Plusieurs anomalies concernant la PHP type Ia sont décrites
et pourraient se situer au niveau du chromosome 20. Les
mutations sont maintenant révélées grâce au développement
des techniques d'amplification du génome et illustrent
l'hétérogénéité génétique du syndrome des PHP.
Des études multicentriques sont désormais nécessaires
pour centraliser ces cas, encore mal connus, car peu fréquents
dans la pratique endocrinologique courante. Il favoriserait
aussi le développement des enquêtes génétiques et une
meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans
la défaillance de la transmission du message hormonal.
Le traitement de ces syndromes d'insuffisance parathyroïdienne
(de sécrétion ou d'action) est en apparence identique.
Son but est de corriger l'hypocalcémie et l'hyperphosphatémie
tout en contrôlant la calciurie. Il fait appel à la supplémentation
calcique complétée par une vitaminothérapie D. Sa gestion
biochimique est très difficile.
Les compléments thérapeutiques sont parfois utiles. La
réduction de la phosphorémie ( par les gels d'aluminium
) ou la calciurie ( par diurétiques thiazidiques).
Le traitement des atteintes endocriniennes est parfois
nécessaire, sans oublier une prise en charge psychologique
chez certains malades. La précocité du traitement est
essentielle pour minimiser chez l'enfant le retard statural
et les troubles psychomoteurs.
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