N. Fouad, A. Habzi, S. Benomar
Service de Néonatologie et de soins intensifs, Hôpital d’enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca. Maroc.
Introduction
La myasthénie est une maladie auto-immune se manifestant par une fatigabilité musculaire anormale en rapport avec un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire. Cette affection, bien que rare, survient surtout chez la femme en âge de procréer. L'association myasthénie et grossesse n'est donc pas exceptionnelle [1, 2].
Il convient de connaitre les particularités de ces grossesses pour en assurer la surveillance optimale en toute sécurité pour la mère comme pour l’enfant. En effet, la myasthénie peut potentiellement être aggravée par la grossesse et de nombreux médicaments sont contre-indiqués. Une aggravation maternelle, voire la crise myasthénique avec insuffisance respiratoire, peuvent également survenir dans les trois premiers mois du post-partum. Le nouveau-né de mère myasthénique peut être atteint d'un syndrome myasthénique néonatal transitoire dont le risque majeur est lié au passage transplacentaire des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine et qui peut nécessiter le transfert de l’enfant en réanimation [3, 4].
II/physiopathologie
La myasthénie est la conséquence d’un blocage de la transmission au niveau des synapses neuromusculaires par des anticorps anti-récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine (AC antirach) produits au niveau du thymus, ce qui se traduit cliniquement par une fatigabilité à l’effort. Cette fatigabilité peut toucher tous les territoires musculaires surtout les muscles oculomoteurs à l’origine de ptosis et de diplopie [5, 6].
Les muscles lisses qui ont des récepteurs muscariniques de l’acétylcholine ne sont pas atteints ; la maladie n’a donc pas d’influence sur la contractilité utérine [7]. Trois types d'anticorps ont été décrits chez les sujets myasthéniques : les anticorps précipitants sont responsables d'une lyse de la membrane post synaptique ; les anticorps modulants, augmentent la vitesse de dégradation des récepteurs de l'acétylcholine et les anticorps bloquants qui peuvent entrainer un blocage du site de liaison. L'étude des anticorps chez les enfants atteints de myasthénie néonatale transitoire révèle l'existence d'IgG d'idiotypes différents de ceux de leur mère, ce qui témoigne d'une synthèse chez le nouveau-né d'AC antirach, peut être secondaire au passage transplacentaire d’immunocytes maternels. L'immaturité des récepteurs fœtaux à l'acétylcholine pourrait également expliquer leur insensibilité aux anticorps. Il a été démontré que l’alfa-foetoprotéine empêche la liaison de l’Ac antirach avec son ligand. L’alfa-foetoprotéine aurait donc un effet protecteur. La diminution après l'accouchement des taux d’alfa-foetoprotéine circulante aussi bien chez l'enfant que chez la mère pourrait expliquer à la fois la myasthénie néonatale transitoire et l'aggravation ou l’apparition des symptômes maternels [6, 8].
III/Conséquences maternelles :
Les risques de complications maternelles sont majorés conduisant nombre de praticiens à réaliser des césariennes. Actuellement, les auteurs s’accordent à privilégier la poursuite de la grossesse jusqu’à son terme et le recours à la césarienne sur des indications obstétricales. La voie basse est donc la méthode de référence et la programmation de l’accouchement par déclenchement permet d’accroître la sécurité par la présence d’une équipe multidisciplinaire. Dans leur étude, Chabert et Benhamou [5] ont décrit le rôle favorable des analgésies locorégionales par péridurale, et ce, quel que soit le mode d’accouchement : la régulation de la ventilation, de la fatigabilité et le moindre recours aux antalgiques systémiques diminuent le risque de décompensation myasthénique pendant le travail. De même, la péridurale rend possible l’utilisation d’une extraction instrumentale au cours de l’expulsion, parfois recommandée pour réduire la durée du travail [9].
IV/Risque fœtale et néonatale
Le passage transplacentaire des Anticorps antirach expose le fœtus et le nouveau né aux complications du blocage de la transmission neuromusculaire.
Environ 12 % des nouveau-nés de mère myasthénique développent une myasthénie néonatale transitoire [1], sans parallélisme avec le degré de l'atteinte maternelle.
V/Atteinte fœtale
L’atteinte du fœtus in utéro est assez rare, seuls 27 cas ont été décrit dans 12 publications, le blocage de la transmission neuromusculaire chez le fœtus est responsable d’une immobilité prolongée qui sera à l’origine d’une arthrogrypose, d’une scoliose et d’une faiblesse diaphragmatique avec hypoplasie pulmonaire. Seules les formes sévères, avec retentissement fœtal, sont détectables in utero. Les échographies peuvent révéler un excès de liquide amniotique, une diminution des mouvements fœtaux, une absence de déglutition, voire, dans les formes les plus graves, un syndrome d'immobilisme fœtal. Cependant, l'absence de myasthénie connue chez la mère ne doit pas faire exclure le diagnostic [6, 9].
Le pronostic est greffé du risque de mort fœtale in utéro. Sur les 27 cas rapportés dans la littérature seuls 5ont survécu.
Bien que ce soit une cause rare d’arthrogrypose, les anticorps antirach, doivent être recherchés car les thérapeutiques disponibles peuvent conduire a des issues de grossesse favorable ; L’hypotrophie est fréquente dans la littérature touchant 20 à 35 % des nouveaux nés de mère myasthéniques. Un hydramnios est fréquemment retrouvé et a même mené au diagnostic de myasthénie chez la mère dans un cas publié par VERPYCK et al [11]. Lucot el al ont évalué le risque de récurrence lors des grossesses ultérieures à 100 % [6].
VI/Atteinte néonatale
Le passage des anticorps antirach est responsable des mêmes effets décrits sur la musculature striée du nouveau-né. La myasthénie néonatale transitoire se révèle dans les premiers jours de vie, souvent après un intervalle libre de quelques heures, au maximum de quatre jours. Le tableau clinique classique comporte des difficultés alimentaires (succion faible, troubles de la déglutition), une hypotonie axiale et segmentaire, une mimique pauvre, un épuisement rapide du cri et une hypoventilation voire une détresse respiratoire. Elle est due au passage transplacentaire des anticorps anti récepteurs de l’acétylcholine, dont la présence chez l’enfant ne dépasse pas trois semaines. Le délai d’apparition de la maladie néonatale est du à la fois à l’élimination des drogues anti-acétylcholinestérasiques et à la chute du taux d’alfafoetoproteine. L'évolution naturelle se fait vers la rétrocession des signes dans un délai très variable de 15 jours à cinq semaines. Ce syndrome clinique survient habituellement chez un enfant de mère myasthénique déjà connue et traitée et le diagnostic de myasthénie néonatale transitoire est alors facilement évoqué. Le diagnostic de myasthénie néonatale est plus délicat lorsqu'il existe une maladie néonatale intercurrente ou lorsque la myasthénie maternelle n'est pas connue. En effet, les signes de myasthénie néonatale transitoire n'ont rien de spécifique et l'existence d'une infection, d'une souffrance fœtale ou d'une prématurité peut égarer, surtout en l'absence d'anamnèse maternelle. Le problème est alors de faire la part de ces maladies fréquentes et de savoir évoquer le diagnostic de myasthénie néonatale transitoire devant un examen neurologique anormal isolé et dissocié (refus de téter, hypotonie axiale, hypomimie, mais bon contact, conscience normale). Le test aux anticholinestérasiques (prostigmine) apporte une preuve diagnostique rapide quand il permet une régression passagère des symptômes [1, 9, 11].
La présence d'anticorps antirach dans le sérum du nouveau-né ne permet ni d'affirmer le diagnostic de myasthénie néonatale transitoire, ni de l'exclure avec certitude. En effet, 10 à 15 % des sujets myasthénique sont séronégatifs, et des cas de myasthénie néonatale transitoire sans anticorps antirach ont étérapportés. Par ailleurs, 80 % des nouveau-nés de mère myasthénique ont des auto-anticorps circulants alors qu'ils sont indemnes.
Le passage transplacentaire des auto-anticorps n'explique donc pas à lui seul la maladie néonatale et c'est seulement chez un enfant asymptomatique à la naissance et dont la mère est connue comme myasthénique, que leur dosage peut présenter un intérêt pronostique [4, 6]. Par ailleurs, Un rapport Ac antirach feotaux / Ac antirach maternels élevé permettrait de prédire la survenue d’une atteinte néonatale. EyMARD et al, dans une étude de 42 cas a montré qu’il existe une corrélation entre le taux maternel d’Ac anti rach, le risque de survenue et la sévérité de la myasthénie néonatale. Cependant il n’y a pas de lien entre la sévérité de la maladie maternelle et l’état de l’enfant. La raison pour laquelle certains enfants développent une myasthénie néonatale et d’autres pas [12]. L’affinité des Ac anti rach maternels pour les isoformes foetaux des récepteurs de l’acétylcholine semble jouer un grand rôle [13] GARDNEROVA et al décrit en 1997 que c’est le ratio de deux sous types d’AC présents chez la mère (anti récepteurs de l’acétylcholine fœtaux sur anti récepteurs de l’acétylcholine maternels) qui est prédictif de la myasthénie néonatale [14]. Ces résultats sont contredits par une étude plus récente de BATOCCHI et al qui sur 47 patiente ne trouve pas de lien entre le titre d’AC et l’état néonatal [15] ; en effet, le récepteur de l’acétylcholine est constitué de cinq sous unités arrangées autour d’un canal ionique. Les deux sous-unités alpha sont séparées par une sous unité gama dans l’isoforme fœtale, et par une sous unité épsilon dans l’isoforme adulte. Le site de liaison à l’acétylcholine se situe à l’interface alpha /gamma ou alpha/epsilon ou alpha/delta la cible préférentielle des AC anti rach est située sur la sous unité alpha, mais n’est pas exclusive [10].
Une étude sur 65 cas trouve que l’ancienneté de la maladie est inversement corrélée à la survenue de la myasthénie néonatale (p<0 ,05) et que les enfants de mère ayant eu une thymectomie font moins de myasthénie néonatale que les autres (p<0 ,05) [16].
Les patientes porteuses d’une myasthénie séronégative, c'est-à-dire avec des anticorps non détectables par les moyens usuels, représentent environ 20% des patientes mysthéniques et sont aussi à risque de myasthénie néonatale [10]. Des formes néonatales sévères ont été décrites chez des enfants dont les mères avaient des taux nuls d’Ac antirach. La surveillance en milieu de néonatologie s’avère donc indispensable pour tous les nouveau-nés de mère myasthénique [5, 6, 9]. Une atteinte isolée du nouveau né peut être révélatrice comme le démontre les cas publiés par BELASCO et al [10].
Au terme du suivi, tous les enfants présentent une croissance et un développement neurologique normaux, témoignant du caractère réversible de la myasthénie néonatale confirmant les données précédemment avancées par Ahlsten 1992) [9].
VII/ Prise en charge :
La prise en charge n'est pas codifiée. Les symptômes de la myasthénie néonatale transitoire sont régressifs, le plus souvent sous traitement symptomatique, tels que la ventilation assistée ou les anticholinésthérasiques. Dans tous les cas, il faut éviter les facteurs aggravants et notamment l'administration d'aminosides, et certains nombres de médicaments associés et assurer une prise en charge symptomatique. Un traitement par néostigmine suffit le plus souvent, associé à une prise en charge en réanimation en cas de forme sévère. Le pronostic vital peut être mis en jeu en cas d'hypoventilation, d'apnées ou de fausses routes nécessitant une assistance respiratoire et un gavage gastrique.
Les anticholinestérasiques sont utilisables chez le nouveau-né à terme et ont également été employés chez le prématuré sans effets secondaires majeurs ;
Il est reconnu que les anticorps anti récepteurs de l’acétylcholine et les médicaments anticholinesthérasiques passent dans le lait maternel. Ces derniers peuvent avoir des effets secondaires de type muscariniques chez l’enfant, sans pour autant avoir des effets tératogènes. Un cas d’hypertrophie musculaire a été décrit chez un nouveau né dont la mère avait reçu de très fortes doses de néostigmine, et serait du aux effets parasympatiques prolongés du médicament [10]. L’allaitement maternel est controversé, certains auteurs pensent qu’une patiente en rémission avec des taux d’Ac faibles et sans médicaments dangereux peut allaiter sans risque, et qu’il faut préférer l’allaitement artificiel dans les autres cas. D'autres traitements sont occasionnellement rapportés : plasmaphérèse, perfusions d'immunoglobulines à fortes doses [17, 18]. Dans la littérature, les données rapportées sur l’efficacité des plasmaphérèses sont discordantes et celles concernant les IgIV restent à prouver.
VIII/ Conclusion :
La myasthénie est une maladie auto-immune rare, de la femme jeune, caractérisée par sa richesse, par la complexité de sa relation avec la grossesse et surtout son retentissement variable sur le nouveau-né, imposant une collaboration étroite multidisciplinaire. L’accouchement par voie basse sous analgésie péridurale reste privilégié, mais doit être programmé avec les obstétriciens et les anesthésistes, et surtout à proximité d’un service de néonatologie devant le caractère imprévisible de la survenue d’une myasthénie néonatale.
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