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Mise au point du mois JUIN 2010
Infection urinaire du nouveau-né

M.Lehlimi, A.Habzi
Service de Néonatologie et de soins intensifs, Hôpital d’enfants, Casablanca

 

Introduction

L'infection urinaire est une affection fréquente en milieu pédiatrique et notamment en période néonatale où elle touche 0,7 à 1% des nouveau-nés à terme et 2,9% des prématurés (1). Son incidence varie de 0,1 à 5,5% (2). Elle touche deux à 3 fois plus souvent les garçons que les filles (3).A cet âge, elle est souvent révélatrice d'une uropathie malformative qu'il faut prendre en charge rapidement afin d'éviter la constitution de lésions rénales parfois irréversibles et source d'hypertension artérielle voire d'insuffisance rénale (3).

Voies de contamination :

La contamination se fait essentiellement par voie ascendante due à une contamination bactérienne du sac préputial des enfants non circoncis mais également par voie hématogène : Il a été suggéré que les infections urinaires néonatales sont les résultats d’une dissémination hématogène à partir du tube digestif nouvellement colonisé.

Physiopathologie de l’infection urinaire :

Il comporte 2 phases :

  • 1-De la colonisation urinaire à l’infection urinaire : certaines bactéries peuvent être présentes dans les urines sans adhérer à l’épithélium urinaire et n’entrainent pas de symptômes. Ces bactériuries asymptomatiques existent chez 1 à 3% des nouveau-nés (4). Leur évolution naturelle est une disparition spontanée dans la grande majorité des cas (5). D’autre part il n’a jamais été démontré qu’une bactériurie asymptomatique prédispose à la genèse de cicatrices rénales .Il n’y adonc pas d’indication  à les traiter. L’adhésivité bactérienne aux cellules uro-épithéliales est une étape nécessaire à l’invasion tissulaire qui précède le stade d’infection urinaire. Ce sont les souches virulentes d’Escherichia coli capables d’adhésion, présentes dans la flore fécale, qui colonisent le tractus urinaire.
  • 2-Infection du tractus urinaire et adhésivité bactérienne : les bactéries pathogènes se différencient de la flore commensale par la présence de facteurs de virulence : capsule de type K1, lipopolysaccharides, facteur cytotoxique nécrotique 1 (CNF1), hémolysine, système  de captation du fer et facteurs d’adhésion. Les facteurs d’adhésion les plus fréquemment associés aux  infections urinaires sont des structures filamenteuses. L’adhésivité bactérienne aux  cellules uro-épithéliales joue également un rôle primordial dans l’apparition des symptômes liés à l’infection, puisque l’attachement des bactéries aux surfaces muqueuses active la production par les cellules urothéliales  de cytokines pro-inflammatoires (IL-6, IL-8) entraînant une inflammation locale et systémique (6,7).

Clinique

1-Signes cliniques

La symptomatologie clinique de l'infection urinaire chez le nouveau-né est souvent trompeuse à type de troubles digestifs tels qu'une anorexie, une diarrhée ou des vomissements. La fièvre ne se voit que dans 21 à 40 % des cas (8) ; son absence n’exclut donc pas le diagnostic. Une mauvaise prise ou une perte de poids sont fréquentes révélant le diagnostic dans 25 à 38 % des cas (9, 10). Si les anomalies pondérales ne sont rapportées qu’à l’infection urinaire, elles témoigneraient, alors, d’un processus évoluant sur plusieurs jours. La révélation par un ictère isolé parfois prolongé varie de 6 à 37 % selon les écrits (11,12). Parfois, l'infection urinaire est révélée chez le nouveau-né par un tableau de septicémie avec une altération de l'état général, un teint grisâtre, une léthargie, une hypotonie, une hépato-splénomégalie. Ces signes cliniques sont hétérogènes et ne sont pas spécifiques de l'infection urinaire

2- L’examen clinique :

Il doit rechercher un phimosis, un hypospadias une anomalie du jet urinaire et un globe vésical

Paraclinique

1-Examen cytobactériologique des urines :

 ECBU représente l’élément  clé du diagnostic, il montre une leucocyturie supérieure à 10.000 éléments/ml d'urines et une bactériurie supérieure à 100.000 germes/ml d'urines recueillies par une pochette à urines ou supérieure à 1000 germes/ml d'urines recueillies par une ponction sus-pubienne. Cette bactériurie est faite habituellement d'un seul germe. L'étude de l'antibiogramme permet de tester la sensibilité du germe isolé aux différents antibiotiques.

  • a) Technique de recueil des urines

 Le recueil de l'urine doit être fait de façon strictement stérile. Après désinfection soigneuse de la région périnéale et du méat avec une solution antiseptique, on met en place un collecteur d'urine en plastique, stérile, adhésif qu'on retire dès que la miction a eu lieu et qu'on change au bout de 20 minutes, si aucune urine n'est émise.

  • b) Voies de recueil des urines

Il faut noter que la technique des pochettes adhésives n’a pas été considérée comme suffisamment fiable dans la conférence de consensus américaine (13) pour être préconisée.
Seuls sont préconisés la ponction sus-pubienne quand au  sondage vésical par cathétérisme uréthral, il doit être évité en raison du risque de traumatisme de l'urètre et d’infections iatrogènes. Dans une étude faite par Ramage (14), le recueil des urines au milieu du jet est considéré comme aussi fiable que la ponction sus-pubienne.
Bien que La ponction vésicale sus pubienne soit  réservée aux nouveau-nés et aux petits nourrissons, elle a des indications rares, principalement en cas de résultats douteux persistant après plusieurs prélèvements ou lorsqu’on soupçonne des bactéries anaérobies (15) et dans certains cas de valve de l’urètre postérieur en rétention.

  • c) Résultats bactériologiques :

Les germes les plus souvent en cause dans l'infection urinaire néonatale sont les entérobactéries essentiellement l'Escherichia Coli isolé dans 60 à 80% des cas (7,9) et dans une plus faible proportion le proteus (proteus mirabilis) et le Klebsielle. Les cocci gram positif notamment l'entérocoque et le staphylocoque sont rarement incriminés dans l'infection urinaire du nouveau-né.

2-Les marqueurs biologiques :

  1. L’hémogramme met en évidence un syndrome inflammatoire avec  hyperleucocytose, polynucléose et d’une thrombopénie<100.000 éléments/mm³ dans plus de 50% des cas
  2. L’ionogramme montre parfois une hyperazotémie,
  3. La vitesse de sédimentation est souvent  supérieure à 30 mm à la première heure
  4. La C réactive protéine (CRP)  est élevé. Son  dosage a également un intérêt pronostique.  Elle revient rapidement à la normale et reste élevée en cas d’échec du traitement ou de récidive
  5. La Procalcitonine (PCT) a une bonne sensibilité et spécificité dans le diagnostic des lésions aigues du parenchyme rénal (16).
  6. Interleukines 6 et 8 (IL6/IL8) : IL6 étant plus sensible que l’IL8. C’est un bon indicateur de la gravité de la pyélonéphrite et du risque de séquelles rénales, mais les faux négatifs sont nombreux.
  7. Les prélèvements systémiques (hémoculture, ponction lombaire) sont indispensables chez le nouveau-né  à la recherche d’autres localisations
Etiologie :

L’infection de l’appareil urinaire  du nouveau-né est le mode principal de révélation des uropathies obstructives et des reflux vésico-urétéraux (RVU).
Le diagnostic étiologique fait appel à l’imagerie :

1-L’échographie rénale :
Elle doit être réalisé dans les 4 premiers jours de traitement, elle peut montrer :

  • Une dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles chez un garçon ,évocatrice de valves de l'urètre postérieur
  • Une dilatation urétéro-pyélocalicielle (avec des uretères visibles en arrière de la vessie) en faveur d'un méga-uretère ;
  • -une dilatation pyélocalicielle orientant vers un reflux vésico-urétéral quand elle est isolée ou vers une maladie de la jonction pyélo-urétérale lorsque le bassinet est globuleux et les calices  sont en boule
  • Une dilatation des cavités restreinte au pôle supérieur ou une urétérocèle vésicale signant une duplication de la voie excrétrice.

2-La cystographie rétrograde :
Elle est le seul moyen pour diagnostiquer un reflux vésico-urétéral, elle doit être réalisé  2 à 3 semaines après le traitement de l’épisode infectieux

3-L’urographie intraveineuse :
Elle est réservée au bilan préopératoire et aux syndromes de la jonction pyélo-urétérale.

4- La scintigraphie au DMSA (Acide Dimercaptosuccinique) :
Elle  est proposée dans le bilan de dépistage des cicatrices rénales acquises sur RVU (17).

Traitement

1-Traitement curatif :

Il repose sur une biantibiothérapie bactéricide administrée par voie parentérale immédiatement après les prélèvements bactériologiques et comportant le plus souvent une céphalosporine de 3ème génération (C3G) tel que la céftriaxone à 50mg/kg/j ou le céfotaxime à 100mg/kg/j et un aminoside tel que la gentamycine à la dose de 3mg/kg/j. Ce choix est basé sur la fréquence des bacilles gram négatifs dans l'infection urinaire du nouveau-né. Cependant, l'identification d'un cocci à gram positif (entérocoque) à l'examen direct impose d'associer dans ce cas une amoxicilline et un aminoside.
 Dans tous les cas, cette antibiothérapie doit être adaptée au germe identifié par l'ECBU et à sa sensibilité aux antibiotiques.

La durée du traitement en l'absence de méningite associée, est de 10 jours pour l'amoxcilline ou la CG3. Quant à l'aminoside, il dit être arrêté au bout de 5 jours  s'il n'y a pas des facteurs de risques associés tels qu'une uropathie ou une septicémie, auquel cas il doit être poursuivi pendant 10 jours (3). Un ECBU doit être effectué dans la semaine qui suit l'arrêt du traitement pour s'assurer de la stérilité des urines avant de réaliser une cystographie.

2- Traitement préventif :

Il fait appel aux mesures d’hygiène et à l’antibioprohylaxie orale  qui est indiquée chaque fois qu'une uropathie sous-jacente est  identifiée afin de prévenir les récidives et dès les premiers jours de vie lorsqu’un dépistage anténatal a révélé une uropathie avant la réalisation du bilan urologique. On préconise le céfaclor à la dose de 3à 5mg/kg/jour surtout avant l'âge de 6 semaines ou le sulfométhoxazole-thriméthoprime à une posologie prophylactique de 2 mg/kg/j de trimethoprime ou de 10 mg/kg/j de sulfamethoxazole en une prise orale quotidienne jusqu'à la guérison de l'uropathie ou sa correction chirurgicale (9,18)).

La prévention chirurgicale repose sur la circoncision qui prévient la colonisation bactérienne du prépuce permettant ainsi la décroissance du risque d’infection urinaire (19).

3- Traitement étiologique :

Il repose sur le traitement chirurgical  des uropathies obstructives et du reflux vésico-urétéral.

Evolution :

  • 1 Evolution immédiate :

L’infection urinaire du nouveau-né impose une biantibiothérapie, Elle aboutit à la  stérilisation des urines en moins de 48 heures, avec une amélioration clinique franche et une disparition du syndrome inflammatoire. La persistance d’un état fébrile doit faire rechercher un abcès rénal, une résistance des germes ou bien une localisation secondaire.

  • 2 Les complications à long terme :

Le risque d’altération fonctionnelle rénale est d’autant plus grand que le premier épisode d’infection urinaire  est survenu tôt. L’existence de cicatrices expose 20 à 25% des patients à l’âge adulte au risque d’hypertension artérielle et 10% d’entre eux au risque d’insuffisance rénale chronique. Le risque de toxémie gravidique est accru chez les femmes.

Conclusion

L'infection urinaire du nouveau-né est relativement fréquente. Son expression clinique est souvent trompeuse. Son diagnostic repose sur un ECBU de qualité qui permet de reconnaître le germe et de tester sa sensibilité aux antibiotiques.
Elle doit faire rechercher systématiquement une anomalie urologique sous-jacente.

Bibliographie :

[1] Brueziere  J, Lasfargue  G, Allouch G, Bensman A. Uropathies malformatives. Encycl. Méd. Chir, Paris, Pédiatrie, 4083 D10, 3-1980. 20 p.

[2] Cataldi  L, Cianfoni  A. Infections of the urinary tract in the newborn and infants. Pediatr. Med. Chir. 1997. Sep-Oct., 19(5): 319-23.  

[3] Sinnassamy  P, Bensman  A, Brackman  D, Lasfargues  D. Infection de l'appareil urinaire chez l'enfant. Encycl.Méd.Chir (Paris-France), Pédiatrie, 4085 C10, 9-1989,8 p

[4] Linshaw M. Asymtomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children.Kidney Int 1996; 50:312-29

[5] Wettergren B , Hellstrom M, Stokland E, Jodal U. Six year follow-up of infants with bacteriuria on screening. Br Med J 1990; 301: 845-8

[6] Connell H, Hedlund  M, Agace W, Svanborg C. Bacterial attachement to uro-epithelial cells:mechanism and consequences. Adv Dent Res 1997;11:50-8

[7] Jantausch BA, O’Donnel R, Wiedermann BL. Urinary interleukin -6 and interleukin-8 in children with urinary tract infection.Pediatr Nephrol 2000; 15: 236-40

[8]Dayan PS, Hanson E, Bennett JE, Langsam D, Miller SZ. Clinical Course of Urinary Tract Infections in Infants Younger Than 60 Days of Age. Pediatr Emerg Care 2004;20:84–5.

[9]Gerard M, Diakite B, Bedu A, Titti I, Mariani Kurkdjian P, Lotmann H, et al. L’infection urinaire du nouveau-né. Arch Pediatr 1998;5(Suppl. 3):245–59.

[10]Dechelette E, François P, Baudain P, Joannard A, Prost-Celse MH, Bost M, et al. L’infection urinaire du nouveau-né à propos de 140 cas. Étude clinique, bactériologique et radiologique. J Agrégés 1980;12:485–92.

[11]Wang SF, Huang FY, Chiu NC, Tsai TC, Ho UY, Kao HA, et al. Urinary tract infection in infants less than 2 months of age. Acta Paediatr Sin 1994;35:294–300.

[12]Naveh Y, Friedman  A. Urinary tract infection presenting with jaundice. Pediatrics 1978;62:524–5.

[13]American academy of pediatric. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics1999 ; 103 : 843-852

[14]Ramage  IJ, Chapman  JP, Hollman  AS, Elabassi M  , Holl JH Mc,  Beatic TJ. Accuracy of clean-catch urine collection in infancy. J. Pediatr, 1999,135: 765-7

[15]Raymond R, Sanrestre C. Diagnostic micro biologique des infections urinaires chez l’enfant. Intérêt des tests rapides Arch.Pédiatr, 1998 ; suppl. 3 : 260-5

[16]Bigot S, Leblond P, Foucher  C, Hue  V, D’Herbomez  M, Foulard M. Apport du dosage de la procalcitonine pour le diagnostic de pyélonephrite aigue de l’enfant.Archive de pédiatrir 12(2005) 1075-1080.

[17]José B,López Sastre , Antonio Ramos Aparicio ,Gil D. Coto Cotallo , Belén Fernández Colome, Manuel Crespo Hernández . Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies Pediatr Nephrol (2007) 22:1735–1741

[18]Nathanson S, Deschênes G. Antibioprophylaxie urinaire. Arch pédiatr 2002,volume 9,issue 5 ; 511-518

[19]Teresa To,Mohammad  Agha,Paul  Dick, William Feldman. Cohort study circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary –tract infection. The Lancet, Vol352, December5, 1998

Mise en ligne le 1er juin 2010

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