Systemic lupus erythematosus, aseptic osteonecrosis and vein thrombosis

F. Hali, H. Benchikhi, H. Lakhdar - Service de Dermatologie Vénéréologie, C H Ibn Rochd, Casablanca - Maroc

Correspondant :
Dr F. Hali
Tél : + 212 64 85 97 32.
Email : halifouzia@yahoo.fr

Résumé :

Introduction : L’ostéonécrose aseptique est une complication bien connue au cours du lupus systémique. Le traitement par Corticoïdes et la présence des anticorps antiphospholipides constituent des facteurs de risque potentiels pour le développement de cette complication.

Observations : Nous rapportons l’observation de deux jeunes patients ayant un lupus systémique compliqué d’une ostéonécrose aseptique multifocale et de thromboses veineuses. Dans les deux cas, L’ostéonécrose aseptique est survenue un an après le début du traitement par Corticoïdes à fortes doses. La découverte de cette complication était concomitante à la survenue d’accidents thrombotiques chez les deux patients. Seul un patient avait un taux positif des anticorps antiphospholipides. Cette complication avait nécessité une prothèse de hanche chez une patiente.

Discussion : Ces deux observations montrent que l’ostéonécrose aseptique est une complication qui n’est pas rare au cours du lupus systémique. Ses mécanismes physiopathologiques sont multiples mais Il semble que la perturbation de la vascularisation osseuse liée à l’existence de facteurs de risque est le phénomène initial qui engendre l’ischémie. Le retentissement fonctionnel de cette complication est lourd. Le diagnostic précoce est important dans la prise en charge médicale et chirurgicale afin d’éviter le remplacement total des articulations chez ces jeunes patients.

Mots clés : Lupus systémique - Ostéonécrose

Summary:

Background: Aseptic osteonecrosis is a well known complication in patients with systemic lupus erythematosus. Corticosteroid treatment and presence of antiphospholipid antibodies were considered the potential risk factors for the development of avascular necrosis of bone.

Cases: We report two young patients with systemic lupus erythematosus who developed multifocal osteonecrosis and vein thrombosis. In two cases, the osteonecrosis was occurred one year after starting high dose corticosteroid treatment. This complication and vein thrombosis were diagnosed in the same time in the two cases. Only one patient had the rate of antiphospholipid antibodies positive. In one case, the total joint replacement was necessary.

Discussion:  These cases illustrate that aseptic osteonecrosis is frequent in patients with systemic lupus. Its mechanisms were multiple, but we suggested that disrupting the bone vascular system was the initial phenomenon that generates the osteonecrosis in patients with systemic lupus.
The aseptic osteonecrosis is associated with increase functional effect. Early diagnosis is important for medical and surgical management to try to avoid total joint replacement in this young patient population.

Key words: Systemic lupus - Osteonecrosis

Introduction

L’ostéonécrose aseptique (OA) est une complication connue au cours du lupus systémique. Le primum movens peut en être la vascularite lupique, responsable d’infarctus osseux. La corticothérapie générale, notamment prolongée et à fortes doses, est également impliquée. L’association à un syndrome des anticorps antiphospholipides au cours du lupus serait un facteur de risque supplémentaire. L’étiologie de cette ostéonécrose est vraisemblablement multifactorielle, la responsabilité exclusive de chaque facteur n’étant pas clairement définie.

Nous rapportons deux observations de lupus systémique compliqué d’ostéonécrose aseptique colligées au service de dermatologie du CHU Ibn Rochd à Casablanca, particulières par l’atteinte multifocale et la survenue concomitante d’accidents thrombotiques. A travers une revue de la littérature nous étudierons les différents facteurs de risque de l’ostéonécrose aseptique au cours du lupus systémique.

Observation N° 1 :

Monsieur AM, âgé de 36 ans, suivi au service depuis Août 2000 pour lupus systémique retenu sur les critères suivants : érythème en vespertilio, photosensibilité, ulcérations bucconasales, lymphopénie, anticorps anti-nucléaires positifs à 1/1600, anticorps anti-DNA positifs à 1200. La fonction rénale était normale et la protéinurie négative. Dés son admission le malade a reçu une corticothérapie générale à la dose journalière de 60 mg par jour associé à la chloroquine 200 mg/j. La dose des Corticoïdes a été maintenue 6 semaines suivie d’une dégression de 5 mg par semaine. L’évolution était marquée par la survenue d’une poussée de sa maladie un an plus tard. Une corticothérapie à 1 mg/kg/j a de nouveau été démarrée. Trois semaines après le début de la nouvelle cure de corticoïdes, le malade avait présenté une douleur spontanée lancinante intense des deux hanches et des deux épaules, avec à l’examen une douleur à la rotation des hanches et à la rétropulsion des bras. La radiographie des épaules avait montré une ostéonécrose aseptique des deux têtes humérales, quant à la radiographie des hanches, elle était normale. Devant la persistance des douleurs des hanches, une imagerie par résonance magnétique était demandée. Elle avait objectivé une ostéonécrose aseptique bilatérale des têtes fémorales, évoluée à droite (séquestre céphalique et géodes d’hyperpression) ; débutante à gauche (œdème médullaire important). L’ostéodensitométrie avait montré une ostéoporose avancée. Une décharge totale des membres inférieurs ainsi qu’un traitement par des biphosphanates au long cours étaient préconisé.

Une semaine plus tard le malade avait présenté une thrombose veineuse gauche, confirmée à l’échodoppler, étendue à la veine fémorale commune. Un traitement par héparine était démarré puis relayée par les anti-vitamines K. La recherche des anticorps antiphospholipides s’est révélée positive à 22 UI (VN <15 UI).

Des radiographies de contrôle étaient refaites 10 mois plus tard, elles avaient objectivées une perte de la sphéricité et aplatissement des têtes fémorales avec condensation, pincement coxo-fémoral interne et ostéophytes plus prononcés à droite témoignant d’une coxarthrose. Au niveau des épaules, il y avait aussi une perte de la sphéricité des têtes humérales avec présence de zones d’ostéosclérose et de lacunes. L’évolution était marquée par la survenue d’une nouvelle poussée en Octobre 2003 de sa maladie lupique, et le malade est décédé dans un tableau de choc septique 3 ans après le diagnostic de lupus.

Observation N°2 :

Madame L. S, âgée de 26 ans, était suivie depuis Août 1996 au service pour un lupus systémique retenu sur les critères suivants : érythème en vespertilio, photosensibilité, polyarthrites, et une protéinurie de 0,8 g/24 h révélant une néphropathie lupique stade I. Le bilan immunologique était négatif au début. Par ailleurs, le reste du bilan avait montré un syndrome inflammatoire avec un syndrome sec ophtalmique et une xérostomie. La patiente était mise sous corticothérapie per os à 25 mg/j. Après un an de traitement et à la suite d’une grossesse monofœtale, la patiente a présenté une poussée de sa maladie. Les anticorps anti DNA, antinucléaires et antiphospholipides étaient négatifs.

Le dosage des anti RO a montré des anti SSA et anti RNP positifs et des anti SSB anti Sm négatifs. Cette poussée a justifié l’augmentation de la dose de corticoïdes à 1 mg/kg/j. La dégression a été préconisée dans les suites de couches immédiates. Un an après l’instauration de la corticothérapie générale, l’évolution était marquée par l’apparition d’une douleur du genou droite et de la hanche gauche. L’imagerie par résonance magnétique avait objectivait une ostéonécrose condylienne fémorale externe du genou gauche, une rupture du ligament antérieure du genou droit, et une ostéonécrose aseptique de la hanche gauche en phase d’état avec déformation modérée. Un traitement médical a été institué au début, puis la patiente avait bénéficié d’un remplacement totale de hanche dans l’année suivant le diagnostic de l’ostéonécrose aseptique.

L’évolution au long cours a été marquée par l’apparition d’une thrombophlébite surale gauche puis saphène externe gauche ayant nécessité l’introduction d’un traitement par anti-vitamines K. La recherche des anticorps antiphospholipides était négative à 3 reprises, les autres dosages n’ayant pas été faits. Actuellement la patiente est mise sous mycophénolate mofétil pour une glomérulonéphrite lupique extra-membraneuse isolée. Elle est toujours suivie au service avec un recul de 7 ans et ne présente pas de signes d’évolutivité de sa maladie ni de douleurs articulaires.

DISCUSSION

Ces deux observations se caractérisent par la survenue d’ostéonécroses aseptiques multifocales chez deux jeunes patients atteints de lupus systémique.  Cette complication est apparue un an après la mise en œuvre du traitement par corticoïdes. L’ostéonécrose aseptique est une complication fréquente au cours du lupus systémique. La fréquence de l’ostéonécrose aseptique au cours du lupus systémique varie entre 4 à 16% selon les séries (1, 2, 3) (tableau I). Dans notre série, 94 cas de lupus systémique étaient colligés dans l’unité de Dermatologie du Centre Hospitalier Ibn Rochd de Casablanca de Janvier 1970 à Décembre 2003 (4). 5 cas d’ostéonécrose aseptique associée au lupus systémique étaient notés (5,3%). Cependant cette fréquence reste sous-estimée en raison  d’une part du nombre important de malades perdus de vue ce qui ne permet pas leur suivi régulier, et d’autres part en raison du caractère pauci symptomatique de  l’ostéonécrose aseptique. En fait, dans des séries où la résonance magnétique a été réalisée systématiquement chez des malades à risque, la fréquence de l’OA était beaucoup plus importante atteignant jusqu’à 44% des cas (5).

L’étiologie de cette ostéonécrose est probablement multifactorielle. En effet, la vascularisation d’une extrémité osseuse est particulièrement vulnérable aux infarctus : le petit diamètre des vaisseaux terminaux de la région sous-chondrale, l’absence de vascularisation collatérale, le flux sanguin réduit dans l’os contenant la moelle adipeuse et enfin le caractère inextensif du tissu osseux. La nécrose peut résulter d’une diminution du débit sanguin dans le système artériel due soit à une lumière étroite ou à une augmentation de la viscosité du sang, soit à une augmentation de la pression intra osseuse. La cortisone a été impliquée dans la survenue de l’OA par le biais d’un état d’hypercoagulabilité sanguine, et par une hypertrophie des adipocytes osseux entraînant une augmentation de la pression intra-osseuse. La corticothérapie générale à fores doses (0,5 à 2 mg/kg/j) ou en bolus a souvent été incriminée surtout dans les six premiers mois (6). Pour Massadro(7) la dose minimale pour développer une ostéonécrose aseptique serait de 40 mg/j durant le premier mois de traitement. Pour Ono (8), elle serait de 30 mg/j. Mais, d’autres études ont démontré qu’il n’y a pas de différences significatives entre des fortes doses de Corticoïdes, la durée de traitement et la dose cumulative chez las patients lupiques avec ou sans OA (9). Chez nos deux patients, la corticothérapie a été utilisée à fortes doses, et l’ostéonécrose est survenue un an après le début du traitement dans les deux cas. Il est difficile de déterminer la responsabilité de la corticothérapie ou de la sévérité du lupus sous-jacent dans la genèse de l’ostéonécrose, puisque la majorité des lupus actifs sont traités par Corticoïdes au long cours.

La survenue d’une OA chez des malades lupiques n’ayant pas reçu de corticoïdes a été rarement rapportée (10,11). Une étude (12) a rapporté l’association de l’ostéonécrose à un phénomène de Raynaud, mais cette théorie n’a pas été soutenue par d’autres auteurs (4). Cette association était absente chez nos deux patients.

La responsabilité des anticorps anti-phospholipides (APL) dans la survenue de l’OA est très controversée. Le potentiel prothrombothique de ces anticorps a été suggéré comme facteur prédisposant à la nécrose aseptique au cours du lupus. Mais, aucune relation de cause à effet n’a été prouvée, d’autant plus que la majorité de ces malades associant lupus- syndrome des APL ont déjà reçu des corticoïdes (2, 13,14). Chez notre premier patient, la coexistence d’un lupus grave, d’un syndrome des APL et la prise de corticoïdes seraient probablement des facteurs intriqués responsable de l’OA. De plus chez ce malade ainsi que chez notre deuxième patiente, la découverte de l’OA a été concomitante à la survenue d’accidents thrombotiques. Il semble par conséquent que le primum movens de l’OA serait une perturbation de la circulation sanguine  qu’elle soit liée à la maladie elle-même,  à l’association au syndrome des APL et/ou à la prise des corticostéroïdes. D’autres auteurs (15) soulèvent la relation entre la présence d’anticorps circulants anti RO et anti RNP, et discutent leur utilisation comme marqueurs de développement de l’ostéonécrose. De notre étude, deux facteurs de risques principaux se dégagent : la corticothérapie et l’existence d’une vascularite. Cependant chez le premier patient on retrouve également la présence d’un syndrome des anticorps antiphospholipides et la notion de tabagisme chronique qui serait également reconnu comme facteur de risque dans certaines séries de la littérature (14). Chez notre deuxième patiente, la présence d’anticorps circulants de type anti RNP, serait un facteur de risque supplémentaire.

Sur le plan clinique, l’OA se manifeste par des douleurs mécaniques de siège fixe. Chez la moitié des patients, la survenue des symptômes relatifs à l’atteinte articulaire est soudaine et aiguë, bien que pour d’autres patients le début des symptômes peut être insidieux se résumant à une vague douleur et à une dysfonction articulaire. L’OA prédomine aux têtes fémorales et aux genoux (16); l’atteinte des têtes humérales étant plus rare avec de nombreuses similitudes à l’atteinte fémorale. La bilatéralité et les atteintes multiples sont fréquentes au cours du lupus. Les manifestations radiologiques sont tardives et non spécifiques. En effet, les radiographies prises au stade de début peuvent être normales ou montrer dans de meilleures conditions le signe caractéristique du croissant : ligne radio transparente parallèle à l’os sous-chondral et au dessus de la nécrose osseuse. Avant l’apparition du signe de croissant, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être plus performante. Elle constitue l’examen de choix pour détecter l’OA à des stades infra cliniques.  Des signaux caractéristiques de lésions de la partie antérosupérieure de la tête fémorale entourées d’une bande de basse intensité en T1 et T2 sont habituellement des arguments diagnostiques d’ostéonécrose. La scintigraphie osseuse montre des anomalies dès les premières semaines. Elle a été supplanté par l’IRM mais garde un intérêt lorsque celle-ci n’est pas accessible ou pour faire l’inventaire squelettique à la recherche d’autres localisations. Quant à la tomodensitométrie, la seule indication est préopératoire.

Le traitement de l’OA est encore mal codifié. Aucun traitement médicamenteux ne modifie l’évolution naturelle de l’ostéonécrose. Une mise en décharge a un intérêt en phase douloureuse, mais sa durée minimale et son rôle sur l’évolution naturelle de la lésion ne sont pas établis. Le traitement symptomatique de la douleur est évidemment de mise. Plusieurs possibilités chirurgicales peuvent être proposées. Le forage cervico-céphalique n’a d’intérêt qu’au stade précoce, il a un effet antalgique. De nouvelles options chirurgicales telles que l’implantation d’un greffon osseux vascularisé ou l’injection intralésionnelle de facteurs de croissance semblent prometteuses (17). A un stade tardif, la prothèse totale de hanche reste l’indication de choix en cas de douleurs et de handicap persistants.

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Tableau I : Evaluation du risque d’ostéonécrose chez les patients atteints de lupus systémique à travers six études