H.Hjiej, G.Benjelloun

Unité de Psychiatrie de l’Enfant, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca

Correspondant : Hjiej_houda@yahoo.fr

I Introduction :

A-Définitions :

Le langage est un ensemble de signes (vocaux, gestuels, graphiques, tactiles, olfactifs, etc) ; doté d'une sémantique, et le plus souvent d'une syntaxe (voir glossaire). C’est un système de signes identifiés permettant une communication entre une ou plusieurs entités.
La parole est l’aspect individuel du langage : « acte individuel de volonté et d’intelligence » par opposition à la langue qui a une spécificité « sociale, indépendante de l’individu et qui s’oppose à lui » (1).

B- Fonctions du langage :

Le langage est une fonction complexe qui s’élabore au cours de l’enfance en imbrication étroite avec d’autres modalités du fonctionnement neurologique et psychologique de l’enfant.
Il s’inscrit dans la communication et est associé à la communication non verbale (regard, mimique, gestualité). C’est un code commun, permettant l’accès et l’échange des informations entre les individus. C’est aussi un vecteur de la vie relationnelle, un soutien de l’élaboration du raisonnement et un support de l’accès au savoir (2).
C’est une unité multimodale, dont les dysfonctionnements peuvent atteindre un ou plusieurs champs à la fois. Ceci démontre bien l’importance de l’acquisition du langage dans la constitution de l’individu et de son rapport au monde.

C- Conditions d’acquisition du langage :

Le développement du langage est un processus très lent qui prend sa source dans les premières communications et s’élabore progressivement. Certaines conditions sont nécessaires pour l’acquisition du langage (2), à savoir :

• La maturation neurologique
• Pouvoir entendre et parler
• Le désir et la capacité de communiquer
• La capacité d’effectuer des traitements cognitifs

La maturation neurologique

L’apparition du langage vers 2 ans, suit une période de développement important du cerveau. Au delà d’une période critique, le langage ne peut plus être acquis. Les régions du cerveau concernées par le langage se localisent progressivement dans l’hémisphère gauche chez la plupart des individus, d’où les troubles secondaires du langage suite à un traumatisme ou une lésion de l’hémisphère gauche (aire de Broca, aire de Wernicke). Cependant, la plasticité cérébrale chez l’enfant permet le déplacement de la fonction du langage vers d’autres zones cérébrales notamment après rééducation.

Entendre et parler

Le bain de langage est une condition nécessaire pour que les connexions s'établissent dans le cerveau dans les premières années de vie, d’où l’intérêt de parler tôt et de façon correcte au bébé.
L’enfant a besoin d’entraîner son appareil phonatoire. Les cris, les pleurs et les sons végétatifs permettent la préparation fonctionnelle de l’appareil phonatoire. A partir de 2 mois, le bébé développe des vocalises avec les phonèmes universels que les enfants soient sourds ou pas.
Vers 4-5 mois, le bébé utilise son larynx et sa respiration pour produire des chuchotements, hurlements, gazouillis, grognement et autres.
La production de cette période comporte tous les sons existants, même ceux qui ne font pas partie de la langue maternelle. Les enfants sourds et non muets produisent également des sons à cet âge-là mais ils s'arrêteront là faute d'entendre parler une langue.
Vers 6 mois, le bébé produit un babillage (ou babil) fait d'un ensemble et d’une suite de sons sans liens avec des signifiés (objets) mais qui comprennent déjà des consonnes et des voyelles. Ce babil se rapproche de la langue maternelle. Et vers 8 mois, le rythme et la mélodie deviennent caractéristiques de ceux de la langue maternelle.
Entre 8 mois pour les plus précoces, et 20 mois pour les avancés, il y a des premiers sons qui font référence à une chose, avant l’apparition des premiers mots (2,3).

Le désir et la capacité de communiquer

L'enfant peut communiquer dès sa naissance. Il faut qu'il ait vécu des situations de communication favorables pour qu'il ait envie de parler. Ainsi, les troubles de communications peuvent entraver le développement du langage.  
La communication chez le bébé peut se faire à travers des activités communicatives posturales et gestuelles, des échanges de sourire et de dialogues vocaux. Le bébé communique aussi par le regard et ce dès la naissance.
Vers 8-10 mois, les bébés cherchent les interactions avec d'autres bébés du même âge quand l'occasion se présente (crèche, nourrice) Il ne faut pas négliger le rôle que ces interactions peuvent jouer dans les apprentissages sociaux.
Le rôle de l'entourage est primordial dans l’interprétation des essais communicatifs du bébé. Les enfants de parents ayant des difficultés de communications sont donc susceptibles de développer un retard de langage (2,3).

Etre capable d'effectuer des traitements cognitifs

Le bébé est doté d'un dispositif de traitement des sons de la parole (les phonèmes). Ce dispositif lui permet entre autres de discriminer, catégoriser, segmenter les sons. Un mot est une suite définie de phonèmes.
Le bébé est capable de distinguer les phonèmes dès les premiers jours de vie et de reconnaitre toutes les langues les premiers six mois de vie. Le système perceptif des phonèmes est donc fonctionnel dès la naissance et ouvert à toutes les possibilités. A un an, il ne distinguera pratiquement plus que les sons de sa langue maternelle : il y a donc sélection des "sons utiles" et spécialisation des capacités perceptives (2).

A- Développement du langage oral :

Le développement du langage oral est conditionné par l’intégrité des organes phonatoires, des structures corticales et sous corticales impliquées et de l’appareil auditif.

L’exploration du langage comporte deux versants :

• Le versant réceptif (compréhension)
• Le versant expressif (production)

Le développement du langage suit une chronologie progressive qui peut être variable d’un enfant à un autre. (Voir tableau1)

B- Développement du langage écrit :

L’apprentissage du langage écrit n’est pas naturel, il est le résultat d’actions pédagogiques qui consistent à mobiliser des habiletés partiellement développées chez l’enfant pré-lecteur. Ce stade se situe vers 6 ans, à cet âge, l’enfant est généralement prêt pour cet apprentissage.
L’évolution du langage écrit est rapide. En une à deux années d’apprentissage, l’enfant devient un « lecteur autonome ».
Lors de l’acquisition du langage écrit, l’enfant passe par des étapes successives appelés, stade logographique, alphabétique et orthographique.
Le stade logographique caractérise les enfants pré scolarisés entre 4 et 5 ans. A ce stade l’enfant identifie le mot à travers des indices visuels (lettre saillante, longueur du mot, forme globale du mot)
Le stade alphabétique caractérise les enfants âgés entre 6 et 7 ans. L’identification du mot se fait par correspondance lettre/son (o --> /o/), graphie/ son (eau, au, o --> /o/).
Le stade orthographique caractérise le lecteur habile âgé de 8 à 10 ans. La lecture se fait par localisation de formes fixes (ex : tion) qui permet la lecture de mots irréguliers.

III- Troubles du développement du langage :

Les troubles du langage peuvent être de deux types : Isolés ou secondaires.
Les troubles isolés comprennent des troubles fonctionnels et des troubles structurels.
Les troubles secondaires peuvent survenir dans le cadre d’une déficience intellectuelle, d’une surdité, d’une paralysie des organes phonatoires, d’une atteinte cérébrale, des troubles de la communication (dont l’autisme), des carences psycho-affectives.
Les troubles du langage peuvent également être associées à des troubles du comportement notamment le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Par ailleurs, ils peuvent être entraînés ou majorés par des difficultés socio-éducatives. (5, 6, 7)

1/Les troubles du langage oral :

1-1 Les troubles fonctionnels :

1-1-a Les troubles de l’articulation

Description clinique :

Erreur permanente et systématique dans l’exécution du mouvement qu’exige la production du phonème :

• Confusion entre les phonèmes (ex : [f/v] [ch/j] [s/z] [k] [r] [l])
• Articulation approximative (ex. : sigmatisme, schlintement)
• Absence de certains phonèmes (ex. : radio = adio, chapeau = apeau, cacao = ao)
• Remplacement d’un phonème par un autre (ex. : chat = ta, chou = sou, joue = zoue)

Les étiologies :

• Mauvaise audition (déficit auditif) : l’enfant n’entend pas ou pas bien
• Mauvaise perception des sons (déficit auditivo-perceptif) : l’enfant ne peut différencier deux sons voisins qui se ressemblent
• Maladresses et troubles moteurs de la sphère oro-bucco-faciale : l’enfant ne réalise pas bien les mouvements
• Immaturité psycho-affective : l’enfant refuse de grandir

1-1-b Le retard de parole

Le retard de parole peut être isolé et fonctionnel (retard simple de parole) ou associé à d’autres troubles.

Description clinique :
 
 La forme du mot ne peut être correctement reproduite avec existence d’omissions (vabo), d’inversions (valabo), de confusions (bababo) et/ ou d’ajouts (lavalbo)

Etiologies :  

• Problème de perception auditive
• Problème de discrimination auditive
• Mauvaise structuration de la perception du temps
• Mauvaise structuration de la chronologie des sons
• Difficultés motrices diverses
• Attention auditive labile
• Immaturité psycho-affective

1-1-c Le retard de langage

Description clinique :

Le retard simple du langage est une atteinte fonctionnelle et isolée des composantes syntaxiques et linguistiques du langage, de sévérité variable, en dehors de tout retard mental, de troubles auditifs ou de troubles graves de la personnalité.
Il se traduit par des difficultés à associer les mots en phrase et à manipuler les composantes grammaticales d’où l’incapacité à choisir et à ordonner les mots avec un  vocabulaire incomplet, impropre et une forme grammaticale inadaptée, voire absente.

Etiologies :

Le retard de langage peut être dû soit à des facteurs génétiques, périnataux, socio-culturels ou psychoaffectifs.

1-1-d Le bégaiement

Le bégaiement est un trouble du langage oral où le rythme et/ou la fluidité de la parole est perturbé. Il peut se manifester sous forme clonique (des répétitions de syllabes ou de groupes de syllabes), ou tonique (par blocages plus ou moins importants des différents muscles). Il peut être associé à des blocages respiratoires, une tension du corps dans sa globalité, une fixité du regard et autres signe physiques accompagnateurs.
L’évolution est variable et nécessite une prise en charge rapide et intensive.

1-1-e Le mutisme :

Se caractérise par une suspension ou disparition de la parole chez un enfant qui l'avait acquise antérieurement. Il peut être :

• total, survenant le plus souvent après un choc affectif.
• électif, intrafamilial ou scolaire.

1-2-Troubles structurels :

1-2-a La dysphasie de développement

Définition : C’est un trouble structurel sans substrat organique décelable, à l’origine d’un dysfonctionnement durable et sévère de l’évolution du langage oral qui ne peut être mis en relation avec un déficit auditif, une malformation des organes phonatoires, un déficit intellectuel, une lésion cérébrale acquise, un trouble de la personnalité, une carence éducative ou affective. Le langage peut être atteint sur son versant expressif réceptif ou les deux.

Signes cliniques : 

Une dysphasie doit être suspectée devant l’absence de production de mots avant 2 ans et de phrases avant 3 ans.
Quelques signes sont toujours présents :

• Troubles langagiers qui touchent à la fois la compréhension et l’expression verbale, et peuvent affecter la syntaxe, la sémantique, la phonologie, la pragmatique et le discours     
• Des troubles d’abstraction qui se traduisent par une difficulté à dégager les éléments essentiels d’un ensemble complexe pour intégrer un concept
• Des difficultés de généralisation qui s’expliquent par une difficulté à appliquer à d’autres situations des notions apprises dans un contexte donné
• Des troubles de perception du temps qui sont des difficultés à comprendre les notions temporelles et à se repérer dans le temps
• Des troubles des activités métalinguistiques qui se manifestent par une difficulté à évoquer des rimes, à classer par champs sémantiques, à faire l’analyse des ambigüités, à comprendre le langage au figuré.

D’autres signes peuvent se surajouter à des degrés variables, tels les troubles praxiques, des difficultés d’exécution de mouvement et de conservation de l’équilibre, des troubles de la parole, des troubles de la perception visuelle, d’orientation spatiale, des troubles de la perception auditive, certains troubles du comportement (hyperactivité ou d’hypoactivité, de déficit d’attention ou de concentration, d’impulsivité), une instabilité des acquisitions, un manque d’anticipation de ce qui va se passer, ou de persévération dans une activité stéréotypée.
Ce trouble est sévère et souvent méconnu et peut être à l’origine d’un échec scolaire.
Il faut différencier le retard simple du langage et la dysphasie. (Voir tableau 2)

2/Les troubles du langage écrit :

L’exploration du langage écrit comporte l’analyse de la lecture et de ses mécanismes, des différents aspects de la transcription (orthographique, lexical et grammatical et du graphisme.

2-1-La dyslexie :

C’est un déficit sévère et durable dans les processus d’acquisition de la lecture chez un enfant d'intelligence normale, normalement scolarisé et sans aucune déficience sensorielle. Elle touche 4 à 5 % de la population scolaire vers 9 à 10 ans.

Description clinique :

L’enfant aura de grandes difficultés pour associer les phonèmes (sons du langage) avec les graphèmes (leurs représentations sous forme de symboles écrits). Ces difficultés vont même persister après un éventuel redoublement du cours préparatoire et souvent en dépit de la rééducation orthophonique
Les signes révélateurs sont la présence de façon répétitive dans la lecture de l’enfant, une confusion de graphèmes dont la correspondance phonétique ou dont la forme est proche, des inversions, des omissions, des additions, des substitutions (p/q, m/n, ba/da…), ce qui entrave la compréhension du texte écrit. Lors de la dictée, les mêmes erreurs vont être retrouvées.

Ce trouble est souvent associé à un retard de langage, des troubles de la latéralisation : « gaucherie contrariée », mauvaise latéralisation et des troubles de l’organisation temporo-spatiale.

Les facteurs étiologiques sont :

• Facteurs génétiques : cas familiaux
• Souffrance cérébrale : antécédents néo-nataux
• Troubles perceptifs : la vision
• Équilibre psychoaffectif et niveau socio-culturel
• Facteurs cognitifs
• Facteurs pédagogiques

2-2-La Dysorthographie

La dysorthographie recouvre les troubles spécifiques et durables, de l’acquisition et de la maitrise de l’orthographe. Par ces caractères, elle se distingue du retard d’apprentissage de l’orthographe. Elle est majoritairement secondaire à une dyslexie. Les erreurs recensées sont liées à un manque de maîtrise du système de correspondance phonème/ graphème et ou de règles d’orthographe d’usage et ou de l’orthographe grammaticale.

2-3-La Dysgraphie

Est un trouble spécifique de l’écriture, les enfants présentent une écriture maladroite, pratiquement illisible ou encore très lente, source de difficultés scolaires. L’examen psychomoteur retrouve un retard moteur global retentissant sur le graphisme, des gestes tendus, crispés.

Quand et pourquoi s’inquiéter ?

Le repérage des signes de dysfonctionnement dans le développement du langage fait partie de l’examen du développement psychomoteur de l’enfant.
Plusieurs signes sont évocateurs d’un trouble du langage (Tableau 3). Certains signes d’appels doivent alerter quelque soit l’âge de l’enfant : Le pédiatre doit s’inquiéter, quand l’enfant ne réagit pas au bruit et plus tard quand il ne répond pas à son prénom, quand l’enfant présente des difficultés pour comprendre ou répondre de façon appropriée quand on s’adresse à lui.

Le médecin doit aussi se renseigner auprès des parents sur la compréhension ou pas par l’enfant du langage du quotidien, sur ses capacités de communication et sur l’amélioration ou pas du langage avec la socialisation de l’enfant.

Le pédiatre doit aussi s’inquiéter devant l’apparition de difficultés langagières chez un enfant ayant eu des infections ORL à répétition.
Enfin, quelques signes indirects doivent aussi attirer l’attention vers un trouble du langage tel un : un repli sur soi, un isolement, le comportement opposant, agressif ou très démonstratif et des plaintes somatiques répétées. (8,9)

Le rôle du médecin pédiatre dans les troubles du langage :

• Reconnaitre : Le médecin pédiatre est le professionnel de première ligne en contact avec l’enfant et la famille. Les parents ayant tendance à banaliser le retard d’émergence du langage chez l’enfant, il est de la responsabilité du pédiatre de connaitre les différents repères du développement du langage pour pouvoir aussi bien rassurer des parents inquiets devant des signes minimes ou orienter et alerter des parents devant des signes plus spécifiques et évocateurs. Le langage étant l’un des aspects du développement global de l’enfant.
  
• Accompagner : La connaissance des différentes étapes du développement du langage par le pédiatre et les différents signes d’appels, vont permettre au pédiatre non seulement de détecter mais aussi d’agir, en accompagnant le développement de l’enfant, par des actions de préventions et de guidance familiale.
  
• Dépister : Il existe des échelles standardisées que le médecin traitant de l’enfant peut utiliser pour un dépistage systématique de possibles troubles du langage chez l’enfant.
  
• Documenter et orienter :
   Une démarche structurée permet au médecin, en fonction des antécédents personnels et familiaux et des données de l’examen clinique :
  1. D’orienter l’enfant vers des examens complémentaires adaptés aux difficultés constatées, à savoir, des examens des compétences sensorielles, un bilan orthophonique. Demander un avis pédopsychiatrique ou neuropédiatrique dans la perspective éventuelle d’une prise en charge personnalisée.
  2.  De conseiller les parents afin qu’ils bénéficient d’un accompagnement adapté : Le médecin traitant joue un rôle de lien entre les parents et les différents intervenants auprès de l’enfant.
  3. Le médecin traitant peut donner aux parents des conseils de prévention concernant la communication verbale avec leur enfant, par exemple :
     • Parler vraiment à l’enfant et non seulement devant lui et ce dès le plus jeune âge.
     • Prendre le temps de l’écouter et lui laisser le temps de répondre
     • Reformuler si nécessaire les paroles de l’enfant, en utilisant un vocabulaire précis, des phrases bien construite et une articulation exacte, mais ne pas les lui faire répéter.
     • De même, en consultation, le médecin traitant veille à partager son attention entre l’adulte et l’enfant (postures, regards, mimiques) 

IV- Prise en charge des troubles du langage

La prise en charge des troubles du langage se fait principalement par les orthophonistes ou les neuro-cognitivistes. Le rôle du pédopsychiatre est principalement diagnostique et d’organisation de la prise en charge. Il consiste aussi dans la prise en charge des troubles psychoaffectifs qui sont souvent associés au trouble du langage. (5,6,7)

A- Troubles du langage oral :

• 1 - Les troubles articulatoires :

La rééducation orthophonique est généralement indiquée vers l’âge de 5 ans. On peut y associer une prise en charge en psychothérapie lorsque le trouble paraît lié à des facteurs relationnels (contexte oppositionnel ou régressif).

• 2 - Le retard de parole :

La  rééducation orthophonique est indiquée si les troubles persistent au-delà de 4-5 ans; Il est généralement nécessaire de faire un travail de guidance parentale tout en favorisant la socialisation. L'évolution est généralement favorable, lorsque les facteurs relationnels sont rapidement mobilisables.

• 3 - Le retard simple du langage :

La rééducation orthophonique est indiquée à partir de 4 ans; éventuellement plus précocement si les troubles sont sévères. Si le retard du langage est associé à un retard moteur, des difficultés praxiques, ou des troubles de l'organisation spatio-temporelle, une rééducation psychomotrice est indiquée. Il est parfois nécessaire de mettre en place un travail en psychothérapie lorsque des facteurs psychoaffectifs ou relationnels sont concomitants.

• 4 - La dysphasie :  

La prise en charge d’un enfant dysphasique est souvent double :

• Développer la fonctionnalité du langage
• Développer le contenu et la diversité du langage
  

Son but est de permettre à l’enfant d’accéder à des capacités suffisantes de communication et d’échange avec autrui, mais aussi du dialogue avec soi à travers la prise de conscience et la capacité de verbalisation de sa propre pensée.
Le travail du thérapeute consiste à étayer, développer complexifier ou parfois contrarier légèrement le propos d’un enfant afin de l’amener à l’exprimer de manière plus nette et plus précise.
Dans le registre du dialogue avec sa propre pensée, on amènera l’enfant à exprimer tout autant ce qu’il ressent que ce qu’il désire ou ce qu’il observe concernant l’état du monde. On lui apprendra par exemple à se servir du langage pour formuler des différences observées et préciser ses comparaisons. On l’aidera également à se servir du langage pour soutenir son évocation des objets absents et développer les différentes phases d’un projet avant sa mise à exécution.
Par ailleurs, il s’agira aussi d’élargir le registre des aptitudes mécaniques propres au langage de l’enfant (extension du vocabulaire, allongement et complexification des énoncés).

B- Troubles du langage écrit :

1. Dyslexie et dysorthographie : La prise en charge consiste en une rééducation orthophonique, à un rythme soutenu (au moins 2 séances hebdomadaires) sur une durée assez longue. Dans certaines formes particulièrement sévères, une scolarité adaptée, utilisant des techniques audio-visuelles de préférence au langage écrit, apparaîtrait logique; elle est cependant rarement réalisable actuellement
2. Dysgraphie : En fonction des facteurs prédominants, le traitement pourra faire appel à la relaxation, à une thérapie psychomotrice, à des rééducations spécifiques du geste graphique

V- Conclusion :

La maîtrise du langage est un élément fondamental du développement de la personnalité de l’enfant, de sa réussite scolaire, de son intégration sociale et de sa future insertion professionnelle. Quatre à cinq pourcent des enfants d’une tranche d’âge sont concernés par des troubles de l’évolution du langage, ce qui représente un enfant par classe. Un quart d’entre eux sont atteints de troubles sévères.
Il s’agit d’un problème de santé publique rendant nécessaire le développement d’actions médicales de dépistage, de diagnostic et l’élaboration de projets thérapeutiques mis en place le plus précocement possible.
Le rôle du pédiatre est fondamental dans le dépistage précoce de ses troubles et l’orientation de leur prise en charge.

Tableau 1 : Les repères chronologiques du développement du langage  oral

Tableau 2 : Comparaison clinique entre le retard simple du langage et la dysphasie

Tableau 3 : En fonction de l’âge de l’enfant, plusieurs signes spécifiques sont évocateurs de troubles du langage

GLOSSAIRE :

Phonème : Unité linguistique, son ou bruit de la chaîne parlée résultant de la combinaison de plusieurs traits articulatoires.
Phonologie : Sons ou phonèmes
Lexique : Vocabulaire des mots, leur dérivation et leur sens
Syntaxe : Grammaire, règles d’association des éléments du langage entre eux
Pragmatique : Utilisation du langage en situation (le sens)

Articulation : Capacité à articuler les sons de façon permanente et systématique

Parole : Capacité à ordonner les sons

Graphème : Unité graphique minimale entrant dans la composition d’un système d’écriture. Dans les écritures alphabétiques, il correspond à un son (phonème) de la chaine parlée.

Prosodie : Ensemble des faits suprasegmentaux (intonation, accentuation, rythme, mélodie, tons) qui accompagnent, structurent la parole et qui se superposent aux phonèmes (aspect segmental)

Troubles praxiques : Incapacité à reproduire par imitation un mouvement volontaire alors que ce même geste peut être effectué normalement au cours d’activités automatiques ou spontanées, (on distingue encore des apraxies verbales, apraxies de construction, apraxies idéo-motrices, apraxies de l’habillage)

Schlintement : fuite d’air latérale due à une interposition de la langue.

BIBLIOGRAPHIE :

[1] Brin F, Courrier C, Lederlie E, et Masy V. 2004 : Dictionnaire d’orthophonie. Ortho Edition, Isbergues Boysson-Bardies B.

[2] Neuropsychologie cognitive

[3] Comment la parole vient aux enfants. Editions Odile Jacob, Paris, 2004

[4] Florin A. 1999 : Le développement du langage. Editions Dunod, Paris

[5] Delahaie M. L’évolution du langage chez l’enfant. De la difficulté au trouble. Editions INPES, Paris, 2004

[6] Les troubles de l’évolution du langage chez l’enfant : Société Française de Pédiatrie. Mars 2007

[7] Troubles du langage et leurs causes cérébrales : Daniel AMSALLEM, Neuropédiatrie, CHU Besançon. 11 Mars 2008.    

[8] Vallée L. et Dellatolas G. (Octobre 2005) : Recommandations sur les outils de repérage, dépistage et diagnostic à usage des professionnels de l’enfance pour les enfants atteints d’un troubles spécifique du langage. Paris.

[9] Ringard J-C. et Veber F. (mars 2001) : Rapport Un plan d’action pour une meilleurs prise en charge des enfants dysphasiques et dyslexiques. Paris