A.Damir ; A.Habzi

Service de Néonatologie Hôpital d’Enfants CH Ibn Rochd Casablanca Maroc

Correspondant : amaldamir@hotmail.fr

I- Introduction

La listériose néonatale est une maladie infectieuse grave, régulièrement rapportée dans certains pays occidentaux d’Europe et d’Amérique du Nord, alors qu’elle reste rare dans d’autres pays en particulier le Maghreb (1, 2, 3). L’agent causal, Listéria monocytogenes (L M), est un bacille Gram positif intra ou extracellulaire vivant à l’état saprophyte dans l’environnement. La plupart du temps, elle est la conséquence d'une contamination par voie sanguine in utéro, plus rarement par voie amniotique ou par contamination nosocomiale (4).

II- Epidémiologie - Etiopathogénie

La Listéria monocytogenes arrive derrière les germes responsables des infections materno-fœtales (IMF) : Le Streptocoque B, l’Escherichia coli, les autres streptocoques non B et l’Haemophilus influenza (5). L’incidence annuelle des infections à Listeria monocytogenes en Europe a diminué de 1999 à 2001 pour être stable jusqu’en 2005. Mais, en 2006, l’incidence a augmenté, et cela concerne particulièrement les sujets âgés de 60 ans et les sujets immunodéprimés de tout âge. Par contre l’incidence des listérioses materno-fœtales reste stable (1, 6, 7, 8). La fréquence des listérioses néonatales est basse en Amérique du nord. En Europe et particulièrement en France, sa fréquence est plus élevée. En Afrique du nord, son incidence réelle reste basse (1, 6, 7, 9). Cette faible incidence peut s’expliquer par un manque de moyens de diagnostique, le manque d’un système de surveillance approprié, et des différences dans les habitudes alimentaires (9).

La listéria monocytogene est un bacille ubiquitaire à Gram positif. C'est une bactérie capable de se développer en atmosphère aérobie ou anaérobie, elle se multiplie à +4°, à +45° et survit à la congélation (4, 10, 11). La contamination de la mère se fait, principalement, par voie orale suite à l’ingestion d’aliments contaminés (produits laitiers, volailles, viandes, charcuterie, poissons et végétaux). D’autres portes d’entrées ont été suspectées, en particulier, les voies respiratoires supérieures. La grossesse sensibilise certainement à l'infection en diminuant les défenses immunitaires, surtout au cours du troisième trimestre. La plupart des listérioses sont décrites après le cinquième mois de grossesse, mais des avortements spontanés et répétés peuvent survenir avant cette date. L'infection après le cinquième mois peut souvent entraîner un accouchement prématuré. En effet, la grossesse est inférieure à 35 semaines d’aménorrhées dans près de 70 % des cas de listériose maternelle (12). Le taux de transmission de la listériose materno-fœtale est de 54%.

La contamination s'effectue par plusieurs voies (1, 4, 10, 13) :

• Pendant la période prénatale : la contamination du fœtus se fait par voie funiculaire, le plus souvent par un abcès placentaire, ou par voie amniotique. L'amniotite est due le plus souvent à un abcès de la plaque choriale qui s'étend à travers les membranes et contamine le liquide.
• Pendant la période per-natale : c'est lors du passage dans la filière génitale que se fait la contamination. Cette voie est rare.
• Pendant la période postnatale : On incrimine le rôle inoculateur du personnel et du matériel.

III- Donnée clinique :

La prématurité et l’hypotrophie constituent deux grands risques prépondérants d’infection néonatale à Listeria. Elle se présente essentiellement sous deux formes, les formes latentes ne représentent que 11% des cas.

1) Forme précoce :   Cette forme représente 85 à 90% des cas (1, 14). Le nouveau-né est infecté in utero à la suite d'une bactériémie de la mère. D'après des données expérimentales (14), la première étape de l'infection est la colonisation du placenta, comme le suggère la présence de nombreux granulomes inflammatoires visibles dans les villosités et la decidua. Cette infection est rapidement associée à une chorio-amniotite et à une infection sévère de l'enfant in utero. L'infection est évidente dès la naissance avec cyanose, apnée, détresse respiratoire et troubles de la conscience. L’atteinte respiratoire est la plus fréquente. Elle se traduit radiologiquement par un syndrome bronchique, des infiltrats diffus, ou plus rarement une miliaire. Dans certaines formes très sévères, appelées granulomatosis infantiseptica, on observe une granulomatose disséminée dans la plupart des organes, tout particulièrement dans le foie, les poumons et les méninges, mais aussi la rate, le tube digestif et l'œsophage, les organes lymphoïdes, les surrénales, les muscles (squelettiques, myocarde) et la peau. Les atteintes digestives et pulmonaires sont liées à l'infection du liquide amniotique dégluti ou « inhalé ». Dans ces formes graves, la mortalité peu atteindre jusqu’à 50 % des cas.

2) Forme tardive : Dans un faible nombre de cas, le nouveau-né est contaminé dans la période périnatale ou au cours de l'accouchement, sans qu'il y ait d'infection placentaire (16, 15). L'enfant naît apparemment sain et l'infection apparaît entre 8 et 60 jours après l'accouchement. Dans près de 95 % des cas, il s'agit d'une méningite purulente avec fièvre, irritabilité, troubles de la conscience. Rarement, il s'agit d'une colite à L.monocytogenes (moins de 5 %) avec diarrhée et septicémie, mais sans méningite. Le diagnostic est habituellement rapidement établi, expliquant la faible mortalité dans cette forme clinique.

IV- Donnée paraclinique :

En plus des arguments cliniques, il est capital de renforcer le diagnostic à l’aide d’arguments biologiques de présomption et d’arguments biologiques de certitude.

1- Etude biologique :

• Hémogramme : Les trois lignées hématologiques peuvent être perturbées, mais les plus importantes concernent la lignée blanche (4, 17). Une leucopénie, myélémie et une hyperleucocytose sont retrouvées dans 30 à 33% des cas à des degrés variables au cours des infections néonatale à Listéria.
• CRP : Cette protéine de l’inflammation est un marqueur de choix de l’infection bactérienne. Au cours des infections néonatales à L.monocytogenes, la CRP est élevée dans 50% à 85% des cas selon les séries (1, 9, 17).
• Les interleukines : parmi les IL, l’IL6 est la mieux validée, mais ne constitue pas actuellement un examen de routine. Le dosage sérique de l’IL6 dans les 12 premières heures de vie est meilleur que la CRP pour le diagnostic précoce. Compte tenu de la différence de leur cinétique, les dosages de l’IL6 avant la 12ème heure et de la CRP après la 12ème heure de vie sont complémentaires (5).
• La procalcitonine : La PCT est un marqueur ayant une cinétique plus précoce que celle des autres protéines de la phase aiguë de l’inflammation. Ses propriétés diagnostiques, bien qu’intéressantes et optimales entre la 12ème et la 24ème heure de vie, restent inférieures à celles des dosages de l’IL-6 couplé à la CRP (18). Dans notre contexte son coût élevé la rende moins utilisable pour la décision clinique.

2- Etude bactériologique :

• Prélèvements périphériques : au cours des infections néonatales à L.monocytogenes, les prélèvements périphériques sont contributifs au diagnostic dans 80 à 90% des cas (1, 20). Dans les formes précoces de listériose du nouveau-né, le germe est constamment isolé en culture à partir du liquide gastrique obtenu par aspiration, du méconium et de la peau. Dans les formes tardives, le germe peut être isolé dans les selles en cas de diarrhée.
• Hémoculture :
  L’hémoculture contribue à la confirmation d’infection néonatale à L.monocytogenes dans 50 à 95% des cas (1). Cela contraste avec le nombre réduit d’hémocultures contributives dans les infections materno-fœtales à d’autres germes pathogènes qui est inférieur à 20% (21).
• Ponction lombaire :
  L’aspect du LCR est variable (7, 22). Il peut être purulent, xanthochromique ou clair. L’hyperalbuminorrachie et l’hypoglycorrachie sont souvent retrouvées (7, 19, 23, 24). L’hypercellularité existe dans 65% à 80% des cas (10, 19). L’examen direct du LCR ne retrouve que rarement les bacilles à Gram positif, soulignant la difficulté du diagnostic précoce (24). Les techniques diagnostiques innovantes telles que les PCR spécifiques, ou la PCR universelle de l’ADNr16S de L.monocytogenes, associée à celle du gène Hly codant spécifiquement la listeriolysine O de L.monocytogenes semblent prometteuses dans les situations de méningites à culture négative à faible inoculum, ou en cas d’antibiothérapie débutée avant le prélèvement (25).

V- Traitement :

Le choix d’antibiothérapie de première intention des infections materno-fœtales est probabiliste. Elle est guidée par la connaissance de l’épidémiologie bactérienne, celle-ci est dominée par quatre germes redoutables (Streptocoque B, Escherichia coli, Haemophilus influenza et Listeria monocytogenes), de ce fait l’association céphalosporines 3ème génération + aminoside + pénicilline A semble théoriquement la plus adéquate ; mais vu la rareté de la listériose dans notre écologie habituelle, la trithérapie ne trouve son indication que devant un tableau septicémique gravissime avec notion d’un syndrome pseudo-grippale chez la mère en attente des résultats bactériologique, ou en cas d’accouchement prématuré fébrile pour ne pas méconnaitre une éventuelle infection à Listéria. Cependant, cette trithérapie doit être rapidement adaptée en fonction du germe identifié.

La listériose est une maladie rare, et c’est la raison pour laquelle il n’existe pas d’essais cliniques randomisés permettant de déterminer le protocole thérapeutique optimal (27). Le traitement curatif recommandé en cas de listériose néonatale est l’ampicilline ou l’amoxicilline ou la pénicilline G, seules ou en association avec un aminoside (14, 28, 29). Ailleurs, le LM est quasiment résistant aux céphalosporines de troisième génération (14, 27, 28). En pratique, le traitement de choix est fondé sur l’association pénicilline A-aminoside (4, 14, 28, 29). Les posologies habituellement proposées chez le nouveau-né à terme sont de 100 à 200 mg/kg/j par voie veineuse. Concernant les aminosides, elles sont administrées par voie veineuse lente à raison de 5 mg/kg/j pour la gentamycine, 7 mg/kg/j pour la nétilmicine et 15 mg/kg/j pour l’amikacine (4). Pour être efficace, la bithérapie doit être poursuivie par voie parentérale pendant 10 jours en cas d’atteinte septicémique, et 21 jours en cas d’atteinte méningée. La durée du traitement peut aller jusqu’à 6 semaines en cas d’abcès cérébraux (30, 31).

Le traitement symptomatique représente un complément fondamental dans la prise en charge de l’infection néonatale, il doit être entrepris en même temps que le traitement étiologique. Ce traitement contribue essentiellement au maintien de l’homéostasie du nouveau-né perturbé dans tout état septique majeur.

VI- Pronostic :

La mortalité globale au cours des infections néonatales à LM demeure lourde malgré les efforts accomplis dans le domaine du diagnostic et du traitement de ces infections. Cette mortalité varie entre 21 à 50% selon les auteurs et les années de publication (18, 32).
Le pronostic de ces infections dépend de plusieurs facteurs entre autre l’âge gestationnel, le poids de naissance et le tableau clinique.

VII- Prévention :

La prévention des listérioses néonatales repose sur le dépistage précoce et le traitement antibiotique, administré à la femme enceinte suspecte d’atteinte listérienne (1, 33, 34). Etant donné que les aliments constituent le mode de transmission de la listériose chez la femme enceinte, des recommandations d’hygiène alimentaire sont nécessaires (14) :

• s’abstenir de consommer, des produits laitiers non pasteurisés, notamment les fromages au lait cru, et des viandes insuffisamment cuites.
• laver les légumes crus avant de les manger.

La prévention de cette affection repose également sur la grande asepsie en salle de travail, maternité et unité de néonatalogie ayant recueilli un nouveau-né malade pour éviter la contamination en post-natal des autres nouveau-nés.

VIII- Conclusion :

L’infection néonatale à L listéria monocytogène est fréquente en occident mais reste rare dans les pays de Maghreb, une rareté qui reste inexpliquée. Cette infection qui se caractérise par une atypie clinique. La confirmation diagnostique est apportée uniquement par l’étude bactériologique classique : l’hémoculture et/ou la ponction lombaire. Le traitement de choix repose sur l’association ampicilline-aminoside. Les mesures de prévention ont un intérêt capital, particulièrement les mesures d’hygiène alimentaire chez la femme enceinte et en salle de travail.

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