A. Maltof; A. Habzi

Service de Néonatologie et Soins Intensifs - CHU Ibn Rochd, Hôpital d’Enfants - Casablanca - Maroc.

Correspondance:
Email : asmamaltof@hotmail.com

 I-Introduction

Les infections néonatales à candida sont rares. Elles représentent moins de 1 % des infections néonatales. Elles sont dites précoce lorsqu’elles surviennent durant les quatre premiers jours de vie et tardive lorsqu’elles surviennent après. Elles peuvent être primitive, elles sont alors materno-fœtales ou secondaires contractées en milieu hospitalier, elles sont alors nosocomiales. [1,2]. Si l’incidence de ces infections est faible, comparée à celles des infections bactériennes ou virales, elles sont généralement graves et responsables d’une lourde mortalité, et ce d’autant plus que l’enfant est né prématurément [1].

 II- Pathogénie

Parmi les centaines de candida (C) connus, seules une dizaine d’espèces sont pathogènes pour l’homme. On distingue Candida albicans, pathogène le plus fréquent (90%). D’autres espèces peuvent se voir, notamment, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei et Candida toruplopsis glabrata. La pathogénécité de ces espèces fluctue en fonction de leur aptitude à produire des toxines, avec des variations interindividuelles très marquées [1].

III- Physiopathologie

Les levures colonisent fréquemment les voies génitales féminines au cours de la grossesse. Il s’agit dans 85% des cas d’une colonisation saprophyte à C. albicans [3, 4]. La contamination du fœtus s’effectue essentiellement par voie amniotique à la suite d’une chorio-amniotite, ou lors du passage du fœtus à travers la filière génitale. La contamination par voie hématogène est très rare. Le passage dans le liquide amniotique peut se faire à membranes intactes ou rompues. Les nouveau-nés de ces femmes porteuses peuvent être colonisées dés la première semaine de vie au niveau de la sphère ORL. La colonisation oro-pharyngée peut se compliquer dans 4% des cas de muguet buccal ou être le point de départ de formes disséminées surtout chez le nouveau-né immuno-incompétent notamment en cas de grande prématurité, de RCIU, de stress multi viscéral ou d’antibiothérapie à large spectre [1, 5, 6].

IV- Aspects cliniques 

Lorsque la prise en charge est optimale, la grossesse chez une femme épileptique se déroule normalement dans 90% des cas. Des facteurs héréditaires, une épilepsie sévère traitée par polythérapie, des troubles psychiatriques, un statut socio-économique défavorable, mais surtout une mauvaise prise en charge neurologique et obstétricale peuvent être sources de complications. D’autres études épidémiologiques sont nécessaires surtout pour évaluer les nouvelles molécules.

A- Les candidoses localisées : elles s’observent, le plus souvent, chez des nouveau-nés à terme. Elles réalisent des atteintes cutanéo-muqueuses exclusives. Les localisations bucco-pharyngées, cutanées et conjonctivales sont les plus fréquentes. La dermatose candidosique, tout d’abord érythémato-papuleuse puis vésiculeuse et desquamative, peut être associée à une candidose généralisée viscérale. La colonisation du tube digestif, dont la prévalence dépasserait 25% des nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 1500g, précède l’éclosion d’un muguet buccal parfois associé à une œsophagite [9]. Elle doit conduire à une décontamination digestive prolongée afin de limiter le développement des lésions du siège et les risques des translocations fongiques lors d’épisodes entéropathiques. L’extension péritonéale ou biliaire est exceptionnelle [1].

B- Les candidoses généralisées : Ce sont des atteintes viscérales associées ou non à une candidémie. C’est la forme clinique la plus fréquente en cas d’infection materno-fœtale chez le prématuré [1]. La symptomatologie clinique est non spécifique, comprenant fièvre, signes neurologiques (hypotonie avec refus de téter), signes respiratoires (tachypnée, apnée), distension abdominale et très rapidement une dégradation de l’état général [10]. Les organes cibles sont le poumon, les reins, le système nerveux central, les yeux, le foie, la rate et l’appareil ostéo- articulaire [10, 11, 12].
L’atteinte pulmonaire peut se produire soit par dissémination hématogène ou par diffusion broncho-pulmonaire de l’espèce pathogène. Le degré de la détresse respiratoire initiale et la sévérité des séquelles broncho-pulmonaires font toute la gravité de cette localisation [1, 10]. L’atteinte rénale peut compliquer jusqu'à 50% des candidoses généralisées et concerne tout l’arbre urinaire. Elle peut être consécutive à l’extension ascendante d’une candidose du bas appareil ou, le plus souvent, à une dissémination par voie hématogène [1]. Elle se manifeste cliniquement par une insuffisance rénale aigüe, une hypertension artérielle ou un contact lombaire, témoignant d’abcès. Les micro- abcès siégent au niveau de la corticale et peuvent s’étendre vers la médullaire avec possible nécrose papillaire. Elles sont visualisés en échographie sous formes de boules mycosiques « fungus balls » au sein des voies excrétrices dilatées [1, 10]. L’atteinte du système nerveux central est fréquente en cas de candidémie (de 20 à 60%). Elle peut se traduire par une méningite, une ventriculite voir des abcès cérébraux. Elle est responsable d’une symptomatologie souvent fruste et non spécifique. L’examen du liquide céphalo-rachidien contribue rarement au diagnostic : il est normal dans 30 à 50% des cas ou peut ne révéler qu’une réaction lymphocytaire ou puriforme aseptique [1, 11]. L’atteinte endophtalmique est une urgence diagnostique, elle complique 23 à 50% des candidoses généralisées. Les lésions sont variables et peuvent être uni ou bilatérales. Elles concernent toutes les structures de l’œil; elles débutent au niveau de la choroïde puis s’étendent jusqu’au vitré. Le fond d’œil, systématique, révèle des taches chorio-rétiniennes cotonneuses, blanchâtres à bords flous, il existe parfois une uvéite associée [1, 10, 11, 13]. Les localisations cutanées d’une candidose disséminée provoquent des lésions macronodulaires de 0,5 à 1 cm de diamètre, avec une base érythémateuse et siégent au niveau du tronc et des extrémités. Elles peuvent conduire, chez le grand prématuré, à une épidermolyse extensive le plus souvent fatale [1, 14].

V- Diagnostic biologique 

Une hyperleucocytose à polynucléaires et une myélémie sans germes à l’examen direct après coloration de gram des prélèvements (liquide gastrique, hémoculture, liquide céphalo-rachidien) sont des arguments biologiques évocateurs [3, 15]. Les cultures sur milieu de Sabouraud permettent de déterminer, en 24 à 48 heures, l'espèce en cause (test de filamentation en 4 heures pour C. albicans) et montrent des colonies blanchâtres, crémeuses, constituées de levures bourgeonnantes. Il faut souligner que l'existence d'une bactériémie simultanée diminue la probabilité d'isoler des levures dans les prélèvements sanguins [1]. L’élévation de la CRP sérique est paradoxalement peu fréquente (inférieure à 10 mg/l trois fois sur quatre) [1, 3]. Les tests sérologiques ont peu de place en routine vue leur faible sensibilité et spécificité [1, 16].
L’analyse histologique du cordon ombilical et des annexes est particulièrement utile. La chorio-amniotite et la funiculite sont en effet pathognomoniques, associant un liquide amniotique contenant de nombreux flocons blanchâtres et la présence, sur le cordon, de grains de riz de 0,5 à 2 mm de longueur disposés en collier, triangulaires à la coupe. L’examen du placenta révèle un épaississement de la plaque choriale surchargée d’un enduit jaunâtre adhérent [1, 7].

VI- Traitement

Les traitements antifongiques utilisables chez le nouveau-né restent peu nombreux et la molécule de référence, malgré sa toxicité hépatique, hématologique et rénale, reste l’amphotéricine B (Fungizone®) seule ou en association avec la 5-fluorocytosine (Ancotil®) [1]. La durée des traitements antifongiques dépend de la nature des atteintes et de l’évolution microbiologique [2].
La dose de l’amphotéricine B débute par 0,1 mg/kg/j jusqu'à 0,8 à 1 mg/kg/j en augmentant la dose par palier de 0,1 mg/kg/j, en perfusion unique de 4 à 6 heures jusqu'à une dose totale de 25 à 30 mg/kg [2,17]. Ce schéma posologique permet d’améliorer la tolérance, en particulier rénale; la néphrotoxicité pourrait être en partie prévenue par une charge en sodium. L’adjonction de 5-fluorocytosine a un effet synergique sur C. albicans à la posologie de 100 à 150 mg/kg/j en 4 perfusions; elle semble être particulièrement intéressante en cas d’atteinte méningée. Sa posologie doit être réduite en cas d’insuffisance rénale [2]. La durée du traitement est d’au moins 21 jours.
L’introduction des dérivés azotés a considérablement modifié le traitement des infections à candida du nouveau-né. Le Kétoconazole, le Miconazole et l’Itraconazole ne sont utilisables que par voie orale. Ils ont été peu ou non évalués en période néonatale et sont utilisables pour la prophylaxie en cas de colonisation digestive, proposées chez le prématuré de poids de naissance < 1500g, en raison du risque de translocation et de septicémie secondaire [2]. Le Fluconazole, en revanche, utilisable par voie orale et intraveineuse, apporte un progrès indiscutable en raison de son efficacité sur les souches de candida habituellement responsables d’infection néonatale. La toxicité rénale et hépatique est faible. Son élimination rénale implique d’espacer les intervalles d’administration chez le prématuré dans les deux premières semaines de vie. La surveillance des taux sériques permettrait d’adapter les posologies mais n’est réalisable que dans quelques laboratoires spécialisés [2, 18]. 

VII- Prévention

La prévention a pour rôle de minimiser la morbidité et la mortalité néonatale secondaire à une infection à candida [10]. Elle repose sur la surveillance des grossesses, le traitement correcte des infections génitales à Candida et la généralisation de la décontamination digestive par un antifongique non absorbable, en cas d'antibiothérapie à large spectre ou de corticothérapie chez le grand prématuré [1].  

VIII- Pronostic

La mortalité des infections à candida reste élevée, elle est proche de 50%. Ce taux est d’autant plus grand que la prématurité est importante et le poids de naissance est faible. Le pronostic neurologique des enfants atteints d’infections invasives reste sombre, malgré les nouvelles armes thérapeutiques. Le pronostic neurologique n’est pas forcement lié à la présence d’une atteinte du système nerveux central, mais reste corrélé à l’âge gestationnel et au poids du nouveau-né. Enfin, l’identification de facteurs de risque permet d’évoquer rapidement le diagnostic et de mettre en route un traitement le plus précoce possible. Une meilleure connaissance des risques d’infections fongiques a permis de mettre en place des attitudes thérapeutiques et préventives efficaces [11].

IX- Conclusion

Références 

[1] O. Baud. Infections néonatales à candida. Mtp.1999; 2 : 111-6.
[2] Y. Aujard, C. Farnoux, S. Lefevre, L. Maury, A.L. Delezoide, P. Mariani-Kurkdjian. Candida infections in newborns. Arch péd. 2003; 5(10 suppl): 569s-74s.
[3] O. Baud, C. Boithias. T. Lacaze-Masmonteil, Y. Ville, M. Guibert, V. Zupan, JL. Chabernaud, P. Andre, P. Nordmann, R. Frydman, M. Dehan.  Infection maternofoetale disséminée à candida albicans et grande prématurité. Archives de pédiatrie. 1997; 4: 331-4.
[4] C. Hocke, B. Hibelot, De B. Barbeyrac, C. Lasseur, JJ. Leng. Infections systémiques à Candida albicans et grossesse. Sem Hop Paris .1996; 72: 171-4
[5] M. Toth, S.S. Witkin, W. Ledger, H. Thaler. The role of infection in the etiology of preterm birth. Obstet gynecol. 1988; 71: 723-6.
[6] P.J. Kozinn. C.L. Taschdjian, H. Wiener. Incidence and pathogenesis of neonatal candidiasis. Pediatrics. 1958 ; 21: 421.
[7] D. Gaillard, A. Lallemand, JJ. Adnet, V. Vemet. Candidoses foetales et congénitales. Arch Anat Cytol Pathol 1985; 33: 26-31
[8] DA. Schwartz, S. Reef. Candida albicans placentitis and funisitis: early diagnosis of congenital candidemia by histopathologic examination of umbilical cord vessels. Pediatr Infect Dis J. 1990; 9: 661-5
[9] J.E. Baley, et al. Disseminated fungal infectious in very low-birth-weight infants: clinical manifestation and epidemiology. Pediatrics. 1984 ; 73: 144-52.
[10] S. Rao, U. Ali. Systemic fungal infections in neonates. J Postgrad Med . 2005; 51 (Suppl 1): S27 – S29.
[11] A. Hot, B. Mittaine, B. Dupont. Invasive fungal Infections in very low birth weight infant. J Myc Méd. 2007; 17: 33 - 41.
[12] DK. Jr. Benjamin, Kelly Ross, Ross E McKinney, DK. Benjamin, R. Auten, RG. Fisher. When to suspect fungal infection in neonates : A clinical comparison of Candida Albicans and Candida Parapsilosis Fungemia with coagulse-negative Staphylococcal bacteremia. Paediatrics .2000; 106: 712-8.
[13] LE. Davis. Fungal infections of the central nervous system. Neurol Clin. 1999; 17: 761.
[14] R. Moutaj, H. Tligui, M. Sbai, B. Lmimouni, W. Elmellouki. La candidose cutanée congénitale : à propos d’une observation et revue de littérature. Bulletin de la société de pathologie exotique. 2005 ; 98: 354-8.
[15] B. Wolach, S. Bngger-Goren, R. Whyte. Periantal hematological profile of newborn infants Candida antenatal infections. Biol Neonate. 1991; 59: 5-12.
[16] J.N. Swerdloff, S.G. Filler, J.E. Edwards. Severe Candida infections in neutropenic patients. Clin Infect Dis. 1993; 17: S457-7.
[17] JE. Baley. Neonatal candidiasis : the current challenge. Clin Perinatol. 1991; 18: 263-80.
[18] H. Saxen, K. Hoppu, M. Pohjavuori. Pharmacokinetics of fluconazole in very low birth weight infants during the first two weeks of life. Clin Pharmacol Ther. 1993; 34 : 269-77.