A.Habzi, K. El baroudi, MS. Lahbabi, S. Benomar

Service de néonatologie et soins intensifs - Hôpital d ‘enfants CH Ibn Rochd Casablanca Maroc
Email : a.habzi@ caramail .com - mis en ligne le 24 septembre 2007

Introduction

La maladie des membranes hyalines (MMH) représente une étiologie fréquente de la détresse respiratoire néonatale au Maroc et à travers le monde.
Elle constitue un défit pour les néonatologistes et le Ministère de santé en raison du pronostic vital qui est mis en jeu.
Habituellement ; la MMH fait l'apanage du nouveau-né prématuré, mais elle peut se voir chez le nouveau né à terme (nouveau-né de mère diabétique ou suite à une césarienne programmée à 38 SA). Le diagnostic repose essentiellement sur des arguments cliniques, radiologiques et biologiques.
La prise en charge est lourde et complexe. Dans ce sens, il faut regrouper les efforts des obstétriciens, des néonatologistes et médecins de la santé publique ou du secteur privé pour lutter contre les facteurs de risque de la MMH et insister sur la place de la corticothérapie anténatale.

Epidémiologie

L’incidence globale de la MMH est variable à travers les expériences et les séries mondiales. Ainsi, aux USA, 25 000 cas/an, soit un taux de 0.63% de l’ensemble des naissances ; 5000 cas/an au Royaume Uni [1]. Au Mexique 0,68% des naissances [2] ; Le taux de prématurité a augmenté en France jusqu’à 7% [3].
Concernant notre pays, aucune étude n’a été réalisée à l’échelle nationale, seule l’expérience du service de néonatologie du CHU Ibn Rochd, qui a dévoilé un taux estimé à 2.96%, basée sur une étude établie entre 2000 et 2004 [4].

L’incidence de la MMH est toujours inversement proportionnelle à l’âge gestationnel [10], ainsi on trouve :

• 80% de MMH quand l’âge gestationnel < 28 SA.
• 60% de MMH quand l’âge est entre 28- et 29 SA.
• 40% de MMH quand l’âge est entre 30-31 SA.
• 20% de MMH quand l’âge est de 32 SA.
• 5% de MMH quand l’âge est > 32SA.

Le sex-ratio tends vers une prédominance masculine ceci est expliqué par l’effet inhibiteur des androgènes sur la maturation biochimique des phospholipides du surfactant [10].

Physiopathologie

La MMH est due à un déficit de synthèse de surfactant (substance produite par les pneumocytes type II vers la 22 - 24 éme semaine d'aménorrhée) [5]. Son action principale est tensioactive et évite le collapsus alvéolaire en fin d’expiration. Il joue également un rôle anti-œdème et anti-infectieux local [6].

Sa synthèse et sa sécrétion sont régulées par de nombreux facteurs dont les principaux sont hormonaux. L’insuline et les androgènes ralentissent la maturation du surfactant pulmonaire ; les glucocorticoïdes, les œstrogènes, les catécholamines et les hormones thyroïdiennes l’accélèrent. Les hormones du stress interviendraient dans sa synthèse et surtout sa sécrétion [7,8] ; d’où l’intérêt de la corticothérapie anténatale.

Malgré le déficit en surfactant, les alvéoles collabées demeurent toujours perfusées entraînant la formation de shunts droite gauches intrapulmonaires qui intensifient la gravité de l’hypoxie et entraînent une acidose métabolique qui a comme conséquence une hypertension artérielle pulmonaire, à son tour cette HTAP conduira ultérieurement à la formation de shunt droite gauche extrapulmonaire [9,10]. Ainsi, l’hypoxie s'accentue par l’interférence de tous ces facteurs et lorsqu’elle atteint les capillaires pulmonaires, engendrera une souffrance cellulaire avec une perméabilité anormale de l’endothélium et par conséquence une inondation alvéolaire par une substance éosinophile formant ainsi des membranes hyalines en intra-alvéolaire [9].

A coté du déficit en surfactant ; l’immaturité pulmonaire morphologique responsable d'un effondrement de la compliance pulmonaire, qui n'atteint que 10 à 20 % environ des valeurs normales avec une diminution de la Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF) à environ 50 % de la normale ; ainsi pour une même pression d'insufflation, l'inflation (le volume courant) du poumon de MMH est beaucoup plus faible que celle d'un poumon sain. Le nouveau-né s'adapte à cette perturbation en augmentant sa fréquence respiratoire pour compenser le faible volume courant qu'il peut mobiliser. En ventilation mécanique, le recours à des pressions relativement élevées est nécessaire pour « ventiler » ces nouveau nés de manière efficace [11, 12].

Les critères du diagnostic 

Le diagnostic de MMH repose essentiellement sur des arguments cliniques, radiologiques, quand au bilan biologique  il n’est de pratique courante dans notre contexte.
Les signes cliniques sont le résultat d’une part ; d’une immaturité thoraco-pulmonaire avec une compliance thoracique élevée et d’autre part, les anomalies dues au déficit en surfactant avec la diminution de la compliance pulmonaire ; le volume courant et la CRF [13].

La détresse respiratoire au cours de la MMH est caractérisée par un début précoce dès la naissance ou la première heure de vie avec une aggravation de son intensité, une oxygénodépendance dès les premières heures de vie, puis une phase de stabilité suivie par une amélioration entre le 3ème et le 6ème jour « lune de miel » [14].

Les troubles du rythme respiratoire sont prédominants, notamment la tachypnée qui permet de garder le plus longtemps possible une ventilation alvéolaire adéquate. Parfois, il peut s’agir d’une bradypnnée ou des apnées qui sont fréquentes chez le grand prématuré. Le geignement est un signe précoce dans la MMH, il témoigne d’une respiration à glotte partiellement fermée au cours du temps expiratoire ce qui permet de générer une pression positive en intrapulmonaire qui s’oppose à la fermeture des alvéoles [15].

Les signes de rétraction au cours de l’expiration sont le résultat d’un désordre entre l’augmentation de la pression négative nécessaire pour mobiliser le volume courant et la compliance thoracique élevée ; les signes de rétraction sont regroupés et cotés de 0 à 2 selon le score de Silvermann.

La cyanose est constante ; elle peut être localisée ou généralisée et témoigne d’une insuffisance respiratoire [16].
La radiographie thoracique face faite la première heure de vie qui met en évidence :

• un syndrome réticulogranité bilatéral avec un bronchogramme aérien
• diminution de la transparence pulmonaire [16].

L’importance et la confluence de réticulogranités et la diminution de la transparence à partir du hile vers la périphérie témoigne de la sévérité de la MMH, cette corrélation entre la radiographie et la sévérité de la maladie a donné une classification en quatre stades ( fig 1 ; fig 2 ; fig 3 et fig 4).

Fig 1. Radiographie thoracique objectivant une MMH stade IV

Fig 2. Radiographie thoracique objectivant une MMH stade IV

Fig 3. Radiographie thoracique objectivant une MMH stade II

Fig 4. Radiographie thoracique objectivant une MMH stade I

Néanmoins, cet aspect radiologique n’est pas pathognomonique à la MMH et peut prêter confusion avec certaines infections notamment à Streptocoque B, d’où l’intérêt d’éliminer la possibilité d’une infection avant d’attribuer l’aspect radiologique à la MMH. Seule la répétition des clichés dans les 24 heures qui suivent permet alors de mettre en évidence l’aspect typique de MMH [13].
Dans les pays développés le bilan biologique appelle au rapport lécithine/sphingomyéline (lorsqu’il est inférieur à 2, il comporte un risque de MMH), le dosage se fait à partir du liquide amniotique, ou chez le nouveau-né dans le liquide d’aspiration bronchique [17]. Ce dosage ne se fait pas dans notre pratique où le diagnostic est basé uniquement sur la clinique et la radiographie.

La prise en charge

La prise en charge du nouveau-né doit être globale, elle doit en premier lieu traiter la détresse respiratoire et sur un second plan évaluer et mettre en condition les fonctions vitales.
La stratégie thérapeutique connaît deux volets, le premier est préventif et le second est curatif.
En effet, la prévention est la clé de réussite pour avoir une baisse significative de l’incidence de la MMH et par conséquent le taux de décès néonatal par détresse respiratoire.

Cette prévention est basé sur la lutte contre la prématurité et ses facteurs favorisants ; ceci passe essentiellement par la surveillance étroites des grossesses à risque, le second pilier repose sur la mise en route d’une thérapeutique aisée, non invasive, non coûteuse et bénéfique : la corticothérapie.

Certes, les glucocorticoïdes ont fait preuve de leurs efficacité concernant la baisse de l’incidence de la MMH [18]; la méta-analyse de Crowley [19] regroupant 15 essais randomisés comparant un groupe de patientes recevant une cure unique de corticoïdes à un groupe placebo et rassemblant au total 1780 patientes dans chaque groupe. Chez les nouveau-nés prématurés, ce traitement diminue de presque 50 % le risque de MMH, d'environ 60 % le risque d'hémorragies intraventriculaires, de près de 70 % le risque d'entérocolite ulcéronécrosante et réduit de 40 % le risque de mortalité néonatale. L'effet sur la MMH est maximal lorsque la naissance survient entre 24 heures et 7 jours après l'administration. La corticothérapie est actuellement proposée dans toutes les menaces d'accouchement prématuré avant 34 semaines. Le bénéfice d’une cure unique est incontestable alors que le bénéfice de cures répétées reste sujet de controverse [20].

La bétaméthasone est supposé être plus efficace que la déxaméthasone. Cependant, la dexaméthasone a été incriminé dans la genèse de leucomalacie périventriculaire, donc nous préconisons uniquement la béthaméhasone à la dose de 12mg (1X/j) pendant 48h en intramusculaire [20].

L’intérêt du surfactant exogène dans un but préventif est aussi rapporté par instillation endothéliale chez tout nouveau-né dont l’âge gestationnel < 31 SA. Le surfactant exogène a été utilisé la première fois en 1980 avec des résultats spectaculaires, les surfactants disponibles sont classés en 2 groupes selon leur origine animale ou synthétique. Les surfactants naturels (extraits de broyats ou de lavage broncho-alvéolaire) sont proches des surfactants humains et semblent être plus efficaces que les surfactants artificiels [21,22]. Cependant ; Une nouvelle génération de surfactants synthétiques (artificiels) contenant des protéines recombinantes ou des peptides artificiels (KL4) mimant les effets de la SP-B et de la SP-C apparaît comme très prometteuse [23 ;24] et semble, sur des résultats préliminaires, être au moins aussi efficace que les surfactants naturels.

Dans notre contexte et en comparant l’apport d’une stratégie préventive simple et efficace à une ventilation mécanique et ses complications ou à l’instillation du surfactant très coûteuse ; Il est plus logique d’insister sur la corticothérapie anténatale et sur la sensibilisation des obstétriciens à fin de compter sur leur collaboration. 
Le deuxième volet est curatif et consiste à une prise en charge adaptée en fonction du contexte clinique (la sévérité de la détresse respiratoire et son évolution).

La ventilation mécanique (VM) reste le traitement de choix dans notre pratique courante, dans ce sens deux stratégies sont proposées [4], la première commence à la salle d’accouchement et consiste à l’application d’une pression expiratoire de pointe (PEP) par voie nasale ou endotrachéale avec instillation du surfactant chez le grand prématuré permettant ainsi, d’éviter le collapsus alvéolaire et l’amélioration de la compliance pulmonaire [25], les résultats recueillis, à posteriori, de cette technique montre que le recours précoce à un PEP diminuent la fréquence de la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP). D’autres méthodes telles Infant Flow utilisant des PEP à débit gazeux variable sont également utilisées.

La seconde stratégie consiste à utiliser des pressions d’insufflation faible et en fonction de l’expansion pulmonaire [4] c’est à dire des petits volumes courants et une fréquence rapide ou ventilation à haute fréquence VHF, de ce principe trois techniques ont été élaborées : interruption de débit à haute fréquence ; ventilation par jet à haute fréquence et l’oscillation à haute fréquence. Sept études randomisées ont tenté de prouver la supériorité de la VHF à la ventilation conventionnelle à la phase initiale de la MMH. Trois ont été pour mais quatre n’ont pas montré d’avantage [26,27]. Par ailleurs, suite à l’étude réalisée par Aubert et al. [4] la VHF constitue le traitement de choix dans la prise en charge des MMH sévères en cas d’échec de la ventilation conventionnelle.

D’autres techniques telle la ventilation synchronisée « trigger » qui adapte les efforts respiratoires du nouveau né au respirateur entraînant une stabilité des volumes courants, diminution du travail respiratoire ; cette technique a démontré sa supériorité concernant la diminution de l’incidence de la DBP [28].

Cependant, La VM conventionnelle continue à être la technique e la plus utilisée ; visant à garder une pression positive en intra-alvéolaire et un gradient entre la bouche et l’alvéole. Cette technique connue par son effet nocif vue le risque de barotraumatisme, en fait, est réservée pour les cas avec une dépendance à l’02 avec une Fi02 >60% ou avec une cyanose réfractaire [29].

Parallèlement, la prise en charge globale assurant le maintien d’un équilibre thermique (la lutte contre l’hypothermie) et un équilibre hydroélectrolytique avec des apports hydriques et ioniques calculés en fonction du poids, un apport calorique satisfaisant sous forme de perfusion de soluté glucosé à 10%. L’alimentation n’est ; généralement ; débutée chez les nouveau-nés qu’au 2ème jour de vie.
Classiquement, on propose le schéma suivant pour la prise en charge des nouveau-nés en fonction de leur âge gestationnel :

* AG : age gestationnel. * SA : semaine d’aménorrhée.
* VA : ventilation assistée. * CPAP : pression positive continue.

Les complications

Les complications respiratoires :

• Les complications barométriques représentées par le pneumothorax qui doit être suspecté devant toute aggravation brutale ou désynchronisation avec l’appareil,
• l’emphysème interstitiel ;
• les surinfections broncho-pulmonaires,
• l’hémorragie pulmonaire,
• l’hypertension artérielle pulmonaire persistante,
• la dysplasie broncho-pulmonaire : insuffisance respiratoire chronique suite à une détresse respiratoire néonatale aiguë ayant nécessité une assistance respiratoire avec une dépendance à l’oxygène au-delà de 28 jours). Il s’agit d’une atteinte inflammatoire du poumon du grand prématuré, au cours de laquelle plusieurs facteurs entravent la fonction des pneumocytes type II (oxygénothérapie prolongée, les métabolites oxydants, les baro-volotraumatismes et les surinfections. Récemment ; plusieurs études ont mis en évidence un déficit en phosphoprotéines SP-A et SP-B dans les alvéoles des grands prématurés au cours du premier mois de vie et chez qui l’évolution se fait vers la dysplasie bronchopulmonaire [30, 31,32].
  La corticothérapie post natale dans un but préventif et curatif permet de réduire la durée de ventilation et de dépendance à l’oxygène et donc l’incidence de la DBP [33], cependant, il a été rapporté des séquelles cognitives et motrice lorsque la corticothérapie est utilisée avant la 96H de vie [34].
  De même ; Pandit et al. ont rapporté le bénéfice du surfactant exogène au cours de la première semaine de vie chez les grands prématurés. En effet ; le surfactant a permis de réduire la FiO2 de façon permanente [35].
• La persistance du canal artériel n’est pas une complication propre à la MMH ; mais il reste un diagnostic auquel il faut pensée quand le besoin en FiO 2 reste élevé chez un nouveau né qui a une MMH et qui a reçu le surfactant.

Les complications neurologiques :

L’hémorragie péri et intraventriculaire ; la leucomalacie paraventriculaire peuvent survenir si la MMH n’a pas été pris en charge immédiatement par dérèglement hémodynamique dû à l’hypoxie.

L’infection nosocomiale :

Son incidence varie entre 7,5 et 12,7 % dans les services de néonatologie et peut atteindre 14,2 % dans les centres de réanimation néonatale [36].
Les germes gram positif représentent 75 % des cas dans la littérature. Mais dans notre contexte on note une prédominance des bacilles gram négatif [3].

La mortalité

La mortalité globale a été réduite grâce à la ventilation mécanique de 70% à 50%, puis une diminution spectaculaire à 20% grâce à la corticothérapie anténatale. L’expérience de la France est de 25% [37], le Mexique est de 41%.

Conclusion

Le MMH continue à présenter un problème pour le ministère de santé public et pour le néonatologiste plus précisément.

L’amélioration de la prise en charge de la MMH passe obligatoirement par la prévention et la réalisation d’un programme national ayant comme objectifs :

• Lutter contre la prématurité : par surveillance régulière de la grossesse et surtout les grossesses à risque.
• Une meilleure prise en charge néonatale par l’installation d’une unité d’accueil des nouveau-nés systématiquement auprès de chaque structure obstétricale.
• Une collaboration entre obstétriciens et pédiatres pour assurer un transfert médicalisé rapide.
• Inciter sur le rôle de la corticothérapie anténatale pour réduire l’incidence de la MMH.
• Garantir les règles d’asepsies du plateau technique et l’éducation sanitaire du corps médical.

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Auteurs : A.Habzi, K. El baroudi, MS. Lahbabi, S. Benomar - Service de néonatologie et soins intensifs - Hôpital d ‘enfants CH Ibn Rochd Casablanca Maroc

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