Professeur Abderrahim HABZI
Service de néonatologie et soins intensifs
Hôpital d'enfants CH Ibn Rochd Casablanca Maroc
Email : ahabzi@yahoo.fr

I - Introduction

Les hépatites de la femme enceinte sont souvent d’origine virale. Elles représentent la principale cause d'ictère au cours de la grossesse. Elles s’observent surtout au cours du 3° trimestre avec un risque important de transmission materno-feotale (1). De part leur fréquence et leur gravité l’hépatite B et C représentent un problème de santé mondiale. L’identification systématique des femmes enceintes infectées par le virus de l’hépatite B et la prévention de la contamination à la naissance par une séroprophylaxie précoce, sont essentielles pour limiter le nombre de porteurs chroniques (2,3). Pour l’hépatite C il n’y a pas de dépistage systématique chez la femme enceinte, qui reste limité aux femmes comportant des facteurs de risques (4). Les techniques de biologie moléculaire ont récemment permis l’identification de nouveaux virus, virus E et G qui s’ajoutent aux virus A. B et C. Plus anciennement connus, le virus D (delta) est un virus défectif de surinfection, ne pouvant se greffer que sur une infection à virus B. L’Hépatite virale E entraîne une mortalité élevée chez les femmes enceintes au cours des épidémies, contribuant à faire de l’hépatite E un grave problème de santé publique dans les pays où la maladie est endémique (5). Seule l’amélioration des conditions d’hygiène permet de limiter l’ampleur des hépatites liées au péril fécal (A et E).

II/ Données épidémiologiques
1/Virus de l’hépatite B

On distingue trois niveaux de prévalence qui correspondent à des modes de transmission différents (6, 7).

Le taux de porteurs chroniques du VHB n’est pas différent chez la femme enceinte de celui de la population générale féminine. Dans les pays de forte endémie, la proportion de femmes enceintes porteuses de l’antigène Hbs peut atteindre 35 à 50 % et la transmission périnatale du VHB représente le mode de contamination de 30 % des porteurs chroniques (8, 9). Aux Etats-Unis, la prévalence de l’hépatite chronique virale B varie de 5 à 15/1000 pendant la grossesse (10). En France, la prévalence globale du portage de l’antigène HBs chez les femmes enceintes a été estimée à 42/10000 (11).

2/Virus de l’hépatite D

Du fait que l’infection par l’HDV ne peut intervenir que par co-infection avec l’HBV, ou lors d’une surinfection d’un sujet infecté chroniquement par l’HBV, l’épidémiologie et les modes de transmission de l’HDV ressemblent en partie à ceux de l’HBV (12, 13, 14). La prévalence de l’HVD chez la femme enceinte serait de 7/10.000.

3/Virus de l’hépatite C

La séroprévalence du virus de l’hépatite C est très variable selon les zones géographiques.
Chez les femmes enceintes (15, 16). Les taux varient de moins de 1 % dans certaines enquêtes faites dans des pays asiatiques (Taiwan-Japon) jusqu’à des taux de 7 % en Afrique Centrale (4). Aux États-Unis, elle est de l’ordre de 3,2 %. En Australie, la prévalence est de 1,1 %. En Europe, la séroprévalence du virus de l’hépatite C va, chez les femmes enceintes, de 0 % à 0,2 %, et le risque de transmission de l’infection à HCV par les mères PCR positives est estimé entre 0 % et 25 % selon les études (17).

4/Virus de l’hépatite E

La HEV circule à l’état endémique dans de nombreuses régions du globe caractérisées par des conditions de vie précaires et l’absence d’hygiène. En période épidémique l’incidence chez les femmes enceintes est de 17,3 % (18). Dans des régions de haute endémicité l’incidence varie de 7 % à 15 % des femmes enceintes. En Europe de l’Ouest, la séroprévalence varie de 2,6 % à 5,7 % (19, 20). En France, les taux les plus élevés s’observent chez les femmes enceintes originaires du Maghreb (14,4 %) (21).

5/Virus de l’hépatite A

La prévalence de l'anti-VHA augmente avec l'âge et la diminution du statut socio-économique et d’hygiène. On distingue différentes zones épidémiologiques : des zones de haute endémicité (Afrique, pays en voie de développement), des zones d’endémicité intermédiaire et des zone de faible endémicité (Europe du Nord, Canada, Japon)
Chez la femme entre 20 - 40 ans l’incidence serait de 10 à 15/100.000.

6/Virus de l’hépatite G

Pour le virus de l’hépatite G la prévalence est de l’ordre de 1% à 4 % chez les donneurs de sang (22). Les populations à risque sont les polytransfusés, les hémodialysés, les hémophiles et les toxicomanes par voie intraveineuse.

III/ VIRUS RESPONSABLE ET MODALITE DE TRANSMISSION

A/Hépatite B

Le virus de l’hépatite B (VHB) est un virus à ADN enveloppé appartenant au groupe des Hepadnaviridae (6). Trois systèmes antigéniques (HBs, HBc, HBe) sont identifiés pour le virus B, auxquels correspondent trois anticorps : anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. Les anticorps, ainsi que les antigènes HBs et HBe, sont libres dans le sérum et constituent les marqueurs sériques de l’hépatite B. L’antigène HBc n’est détectable qu’au niveau de l’hépatocyte. La présence de l’antigène HBe témoigne d’une réplication active du virus, celle de l’anticorps anti-HBc du ralentissement voire de l’arrêt du processus infectieux. Six génotypes différents du VHB (A-F) ont été identifiés à partir de la variabilité de l’antigène de surface. L’apparition de mutant explique la non réponse à la séroprophylaxie (23, 24). Les mutants de la région pré-C du génome seraient les plus fréquents. Ces variants ne produisent pas l’antigène HBe malgré une réplication active efficace (23, 24).

*La transmission materno-fœtale

On estime que la transmission anténatale concerne moins de 5 % des cas de transmission verticale. La présence de marqueurs HBV dans le sang du cordon ne constitue pas une preuve de transmission in utero, en raison de la contamination du cordon par le sang de la mère au cours de l’accouchement (par l’Ag HBs ou l’ADN). En effet, l’ADN viral a été détecté dans des hépatocytes de fœtus examinés après avortement (8, 25). La contamination intra-utérine explique que 2 % des enfants sont porteurs sériques de l’antigène HBs à la naissance ou dans le premier mois de vie et développent une infection à VHB malgré des mesures prophylactiques thérapeutiques précoces. La transmission du virus est essentiellement périnatale (26). Au moment de l’accouchement, l’enfant est contaminé à l’occasion de micro-transfusions materno-fœtales qui se produisent pendant le travail soit par contact avec le sang maternel, le virus peut pénétrer dans l’organisme par voie transcutanée à la faveur d’érosions cutanées, soit par déglutition des sécrétions lors du passage dans les voies génitales (8, 27). L’allaitement est potentiellement contaminant, des particules virales étant présentes dans le lait maternel.
On estime à 90 % le risque de transmission de l’infection d’une mère Ag HBs+ Ag HBe+ à son nouveau né, alors que ce risque est estimé à 30 % chez les mères Ag HBs+ Ag HBe- en dehors de toute mesures prophylactiques. Le risque d’évolution de l’enfant vers l’état de porteur chronique est également majeur. Le risque de transmission est majoré en cas d’hépatite du 3ème trimestre (1).

B/Hépatite D

L’HDV consiste en un complexe d’ARN. L’ARN génomique de l’HDV et d’une protéine, l’Ag HD, enveloppés dans l’enveloppe de l’HBV contenant l’Ag HBs (28). L’infection par l’HDV intervient donc par co-infection avec l’HBV ou lors d’une surinfection d’un sujet infecté chroniquement par I’HBV. L’utilisation de l’enveloppe de l’HBV confère à l’HDV un tropisme exclusivement hépatique (29, 30)
*Transmission mère-enfant
Le risque d’une transmission périnatale de I’HDV est extrêmement faible qui s’explique très vraisemblablement du fait de l’inhibition de la réplication de I’HBV par l’HDV, et de la nécessité d’une co-infection par I’HBV pour la propagation de l’HDV (14).

C/Hépatite C

Le virus de l’hépatite C est un virus enveloppé de 55 à 65 nm de diamètre (31). Il appartient à la famille des Flaviviridae. Il possède 6 génotypes et plusieurs sous types. Le génome est constitué par une molécule d’ARN monobrin (4, 17).

*Transmission materno-fœtale

La transmission se produit le plus souvent au moment de l’accouchement mais une transmission in utero est possible et suggéré par la découverte d’une virémie dans le sérum du nouveau-né dès sa naissance (32, 33, 34, 35, 36). L’accouchement par voie basse n’accroîtrait pas le risque de transmission par rapport à la césarienne (37, 38, 39, 40, 41, 42, 43). Certains facteurs de risque ont été déterminés : la quantité de virus présent dans le sérum maternel (> l06/ml), la co-infection par le VIH ou une atteinte hépatique importante et la survenue d’une hépatite au 3ème trimestre (44). Le taux de transmission materno-fœtale est estimé entre 6 et 9% (37, 35, 45), mais s’élève à 36 % à partir d’un taux d’ARN HVC de 106 équivalent génome/ml (46). Une contamination peut aussi survenir après la naissance, dans le post-partum à la faveur de lésions cutanées infracliniques. L’âge de la mère, la durée de la grossesse, le poids de l’enfant à la naissance n’ont aucun retentissement sur la transmission du virus à l’enfant (47).
La transmission du virus de l’hépatite C par le biais de l’allaitement n’a actuellement jamais été démontrée.

D/Hépatite E

Le virus de l’hépatite E a la forme de particules sphériques mesurant 27 à 34 nanomètres de diamètre. C’est un virus non enveloppé, Le génome viral est un ARN monocaténaire
Le HEV pénètre dans l’organisme par voie digestive et gagne le foie où il se multiplie.
*La transmission materno-fœtale
La transmission materno-fœtale s’effectue par passage transplacentaire du HEV pendant la phase aiguë de l’hépatite chez la mère. Des particules virales sont détectables par PCR dans la chambre intervilleuse du placenta. La transmission verticale du HEV est majeure au cours du troisième trimestre de grossesse. Elle est confirmée par la détection du génome viral dans le sang du cordon et dans les prélèvements sanguins effectués après la naissance. La transmission du HEV au moment ou dans les suites de l’accouchement, à partir du sang ou des selles de la mère, n’a pas été démontrée expérimentalement et n’est jamais été observée en pathologie humaine (5, 48, 49).

E/Hépatite A

Il appartient à la famille des picornaviridae, du genre des entérovirus. C’est un virus à ARN et sa transmission est oro-fécale.

*La transmission materno-fœtale

Une transmission périnatale semble possible lors des hépatites de fin de grossesse.

F/Hépatite G

Il appartient à la Famille des Flaviridae, il possède un Acide nucléique ARN monocaténaire. Le Diamètre du virion est de 60-70 nm. La Prévalence de la virémie HGV chez les femmes enceintes varie de 2-4 % (50).
*La transmission materno-fœtale
Les mères HGV positives sont potentiellement susceptibles d’infecter leur enfant in utero et éventuellement en période périnatale lors du passage dans la filière génitale, voire post-natale (contact salivaire). En effet le taux de transmission est très discordant selon les auteurs et varie de 25% à 64% (51, 52, 53). La RT PCR peut être négative à la naissance sur le sang du cordon, mais elle se positive dans le sang périphérique de l’enfant quatre semaines après la naissance, suggérant une transmission lors de l’accouchement (50).

IV /Circonstances et confirmation du diagnostic, risque fœtal et néonatal et conduite à tenir

1/Hépatites B
a/Circonstances du diagnostic Chez la femme enceinte

Les différents aspects cliniques observés en dehors de la grossesse sont également observés pendant celle-ci. L’hépatite B ne paraît pas être aggravée par la grossesse et la grossesse ne favorise pas l’évolution vers une forme chronique (54, 55, 56).

• L’hépatite B aiguë survenant dans le 2ème et surtout le 3ème trimestre de la grossesse sont rares
• Les femmes enceintes Ag HBs+ sont dans leur très grande majorité des porteuses chroniques du virus,
• Chez la femme enceinte asymptomatique, le diagnostic se pose souvent au 6ème mois de grossesse au moment du dépistage de l’antigène HBs
• L’hépatite chronique survient plus souvent après une infection asymptomatique qu’après une hépatite aiguë franche.

b/Diagnostic biologique

Le diagnostic de l’hépatite B est fondé en pratique sur les méthodes sérologiques.
La mise en évidence de I’ADN viral dans le sérum et son appréciation semi-quantitative soient mieux corrélées au risque infectieux (57). Parmi les tests utilisés, les anticorps (anti-HBc, anti-Hbe, anti-HBs) témoignent d’un contact avec le VHB et les autres (antigènes HBs et HBe, ou ADN viral) permettent la détection d’éléments constitutifs du virus. L’évolution dans le temps de ces différents marqueurs est différente en cas d’hépatite aiguë et d’hépatite persistante ou de portage chronique. La sérologie delta permet de préciser s’il existe une co-infection par le VHD. Les autres causes d’hépatites virales (A, C, E) sont peu probables. Le bilan d’hémostase normal écarte la possibilité d’une insuffisance hépatique. Le contexte clinique permet souvent d’écarter les autres causes d’atteinte hépatique associée à la grossesse (HELLP Syndrome, cholestase gravidique, lithiase biliaire, stéatose hépatique aiguë) (2).

La mise en évidence de l’Ag HBs loin d’une vaccination chez la femme enceinte peut traduire soit une forme aigue d'hépatite B, soit une forme chronique d'hépatite B ou d'un portage chronique d'AgHBs. Pour différencier, ces différentes situations il faut compléter le bilan sérologique par les transaminases et les autres marqueurs de l'hépatite B. En cas d’hépatite aiguë, les anticorps anti-HBc, sont présents dès le début des symptômes (lgM), persistent pendant l’infection aiguë puis pendant la guérison (IgG). L’antigène HBe est souvent négatif au moment de l’hépatite aiguë mais les anticorps anti-HBe apparaissent de façon retardée. Alors que l’antigène HBs, détectable 2 à 3 semaines avant les signes cliniques, disparaît normalement 1 mois après, chez la femme enceinte il persiste plusieurs semaines malgré la normalisation des transaminases (54). L’apparition des anticorps anti-HBs peut être différée de plusieurs mois. Par contre, l’ADN viral sérique initialement positif disparaît rapidement.

Lorsque les transaminases sont élevées et l’antigène HBe positif, l’infection est réplicative comme le confirme la détection de l’ADN viral. Si l’antigène HBe est négatif avec des transaminases élevées, il peut s’agir d’une infection par un virus mutant, ce que confirmera la positivité de l’ADN viral sérique. En cas d’infection par un virus mutant pré-C, il reste négatif malgré la poursuite de la multiplication virale. L’anticorps anti-HBe apparaît après la disparition des antigènes HBe. Depuis la caractérisation de virus mutants pré-C, sa détection a moins d’intérêt. L’ADN du VHB est le meilleur marqueur de la présence de virion et d’une réplication. En présence d’ADN virale avec des Ac totaux HBc positifs et des Ac HBs négatifs, il faut craindre l’évolution vers une hépatite chronique (la chronicité est confirmée devant la persistance d'ADN plus de 6 mois). Si l’ADN est négatif, il s’agit soit d'une phase de convalescence d'hépatite B aiguë, soit d'un portage chronique d'Ag Hbs (confirmé devant la persistance d'Ag Hbs pendant une période supérieure à 6 mois).

c/Risque fœtal et néonatal

Le risque tératogène ou de fœtopathie semble exclu. Lorsque l’hépatite aiguë maternelle est sévère, un avortement et une prématurité sont possibles. Des retards de croissance intra-utérine, avec hépatite cholestatique précoce du nouveau-né, ont été décrits après contamination anténatale à virus B.

Le fœtus ne développe pas de maladie même en cas de contamination in utero. L’hépatite B s’exprime quelques mois après la naissance sous la forme d’une hépatite chronique dans la plupart des cas, et plus rarement d’une hépatite aiguë, voire fulminante.
Le nouveau-né ne court aucun risque quand l’hépatite est survenue au cours des premiers et deuxièmes trimestres de grossesse et si la guérison maternelle a pu être affirmée par la disparition de l’antigène HBs et l’apparition des anticorps anti-HBs (1). L’infection du nouveau-né survenant dans les trois premiers mois de vie est le plus souvent, asymptomatiques et, à ce stade, seule la positivité de l’Ag HBs permet le diagnostic, les autres marqueurs étant passivement transmis. Plus rarement, l’hépatite aiguë est symptomatique (5 % à 7 % des cas) (8). L’hépatite sévère et fulminante est exceptionnelle et se rencontre plus souvent en cas de portage chronique maternel qu’en cas d’hépatite aiguë pendant la grossesse.
L’évolution vers le portage chronique est extrêmement fréquente après une infection périnatale (90 %) (8). Ce portage peut rester asymptomatique ou évoluer, dès l’enfance vers une hépatite chronique, voire une cirrhose ou un hépatocarcinome.

L’antigène HBs est détectable dès la naissance ou dans le 1er mois de vie dans les rares situations de contamination in utero qui surviennent malgré la prophylaxie (58). Dans la situation habituelle de contamination à la naissance, l’antigène HBs ne s’exprime qu’à partir du 2ème mois de vie (59, 60). Probablement en raison de l’immunotolérance vis-à-vis des antigènes de capside, les anticorps IgM anti-HBc restent souvent négatifs jusqu’à la fin de la première année de vie (61). L’antigène HBe est positif et le taux d’ADN viral sérique est très élevé, témoignant d’une intense multiplication virale (62, 63, 64).Cette période d’immunotolérance se prolonge pendant plusieurs années et dure parfois toute la vie (62, 63).

Les anticorps maternels anti-HBc persistent chez l’enfant à un taux élevé pendant les 6 premiers mois et peuvent être retrouvés jusqu’à l’âge de 2 ans (61). Chez les nouveau-nés ayant reçu une sérovaccination prophylactique dans les premières heures de vie, les anticorps anti-HBs de l’enfant sont détectables à partir de l’âge de 4 mois. C’est à cet âge qu’il faut contrôler l’absence d’antigène HBs et l’efficacité de la vaccination. Les enfants, nés de mères ayant contracté antérieurement une infection par l’HBV et guéries (c’est-à-dire qui sont anti-HBs+ et anti-HBc+) ont, à la naissance, le même profil sérologique du fait de la transmission passive des anticorps d’origine maternelle ; ces anticorps peuvent persister au-delà de six mois. Il semble que les anti-HBs disparaissent un peut avant les anti-HBc. A l’âge de trois mois, seulement 20 % des enfants nés de mères anti-HBs+ ont des anticorps anti-HBs détectables. Les enfants nés de mères porteuses du virus, c’est-à-dire
Ag HBs+ et anti-HBc+, naissent avec des lgG anti-HBc, mais jamais avec des IgM anti-HBc (65). Aussi conseille-t-on de pratiquer une recherche d’Ag HBs+ (que les enfants aient ou non reçu une vaccination ou une sérovaccination) avec un suivi sur un an afin de savoir s’ils sont immunisés (anti HBs+) ou infectés.

d/Attitude pratique à la naissance

La notion d’une infection à VHB chez la mère et le niveau de réplication virale doivent être transmis clairement à l’équipe obstétricale et au pédiatre qui prendront en charge l’enfant à la naissance (66).
Les gestes invasifs doivent être autant que possible limités pendant l’accouchement, de la même façon que pour tout virus à transmission parentérale. Il n’y a pas d’indication supplémentaire à une césarienne. On désinfectera le cordon avant section, il faudra laver le nouveau-né pour le débarrasser des sécrétions du sang maternel.
Chez les enfants de mère Ag HBs-, Ac HBc+, la prévention repose sur le même protocole que pour les enfants de mère Ag HBs+ et Ag HBe-, sauf si la recherche d’ADN du virus B est négative, affirmant alors que l’infection maternelle est une infection ancienne guérie.

Lorsque l’on ne connaît pas la sérologie maternelle, il faut débuter la sérovaccination de l’enfant. Le risque de contamination par l’allaitement est très inférieur à celui de l’accouchement. Cela autorise l’allaitement maternel, dans la mesure où la séroprophylaxie et la vaccination sont bien pratiquées.

2/Hépatite D

L’infection ne survient que chez un sujet Ag HBs +. Les IgM anti-VHD apparaissent à la phase aiguë. Leur persistance ou la positivité des anticorps anti-VHD traduisent une infection chronique. La prophylaxie de l’hépatite B est également efficace vis-à-vis du virus D.
Le diagnostic est complémentaire de celui établi pour une infection aiguë ou chronique à I’HBV et repose sur la mise en évidence des marqueurs sérologiques de I’HDV chez un sujet Ag HBs+ (67) :

• Marqueur direct : détection de l’ARN de l’HDV par hybridation moléculaire ou PCR
• Marqueur indirect : détection de l’anti-HD par ELISA. L’IgM anti-HD peut être également recherché et est généralement associé à une réplication virale active.

Tous les enfants nés de mères anti-HD positives possèdent des anti-HD à la naissance, du fait d’une transmission passive des IgG maternelles. La persistance et l’augmentation d’un titre en anti-HD sur une période de six mois suivant la naissance signe une transmission périnatale de I’HDV. La recherche de I’ARN viral et/ou de l’IgM anti-HD dans le sérum du nouveau-né à la naissance pourraient constituer des outils intéressants pour évaluer plus précocement une infection par l’HDV (14).

3/Hépatite C
a/Circonstances du diagnostic chez la femme enceinte

• Après recherche systématique chez une femme à risque : Antécédents de transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang, sérologie VIH positive, tatouage, toxicomanie IV, sérologie VHC positive chez le partenaire, personnel de santé exposé
• Devant un tableau d’hépatite aiguë : asymptomatique (2/3) des cas. L’évolution vers une infection chronique est actuellement estimée à 80 p. 100 des cas
• Rarement, il s’agit d’un portage chronique, avec virémie mais transaminases normales
• Hépatite chronique ne semble pas influencer sur le cours de la grossesse ni être influencée par celle-ci.

b/Diagnostic biologique

En cas d’hépatite aigue le diagnostic repose sur la PCR, la détection des anticorps du virus de l’hépatite C ne devenant possible dans le sérum que cinq à six semaines après l’élévation des transaminases. En cas d’hépatite chronique, le diagnostic est basé sur la PCR (la charge virale augmente de façon significative pendant les 2ème et 3ème trimestres (68, 69).
Une normalisation des transaminases s’observe fréquemment au cours du deuxième et troisième trimestre de la grossesse, suivie d’une ré-ascension dans le post-partum.

Le virus n’est pas tératogène il n’y a pas de risque de fœtopathie de mort in utero ou de prématurité.
50% des enfants infectés développent une infection clinique. Le retentissement hépatique de l’infection se traduit par une élévation, le plus souvent modérée des transaminases. Si l’infection par le HCV est le plus souvent asymptomatique chez le nouveau-né, certain auteurs ont décrit des hépatites aiguë à un âge compris entre un et huit mois (15).

d/Attitude pratique à la naissance

Les gestes invasifs doivent être autant que possible limités. Aucune mesure préventive n’existe actuellement. La vaccination anti-HBs peut être proposée. On désinfectera le cordon avant section. Il faudra laver le nouveau-né pour le débarrasser des sécrétions du sang maternel.
S’il n’y a pas actuellement de contre-indication à l’allaitement maternel, le don de lait est en revanche contre-indiqué.
Chez le nouveau-né une sérologie positive reflète plus souvent la présence d’anticorps maternels transmis passivement pendant la grossesse. Les anticorps anti-VHC sont transmis passivement à l’enfant et persistent plusieurs mois mais leur taux diminue avec le temps. Ils disparaissent généralement entre 3 et 12 mois. Leur persistance au-delà doit faire redouter une synthèse du fait d’une contamination de l’enfant par le VHC. Dans certaines études, les anticorps anti-VHC ont persisté chez quelques enfants après 15 mois (38, 41), justifiant ainsi la recherche systématique de I’ARN du VHC (4).

La détection du génome viral, par technique PCR, est alors le seul moyen de faire le diagnostic d’infection active. La PCR se positive dans la semaine qui suit la contamination et disparaît quelques semaines après la guérison ou reste positive (parfois de façon intermittente) dans l’infection chronique.

En cas d’hépatite C, l’élévation des transaminases (entre un et cinq mois) est inconstante. Les formes fulminantes sont exceptionnelles. Le diagnostic d’infection sera fait devant la persistance d’une sérologie VHC positive après 12 mois ou éventuellement devant une PCR positive (entre un et deux mois). Si les résultats sont négatifs, un contrôle de la sérologie à deux ans reste nécessaire, dans la rare éventualité d’une fenêtre sérologique.

Un tiers des enfants infectés évolueront vers la guérison dans la deuxième année de vie. Les autres enfants garderont une PCR positive après deux ans, certains avec un bilan hépatique normal, d’autres avec des transaminases élevées. Il n’y a actuellement aucune place pour un traitement précoce par interféron (1).

4/Hépatite E
a/Circonstances du diagnostic chez la femme enceinte

Le contexte clinique, la notion de voyage récent en pays d’endémie et surtout l’élimination des autres causes d’hépatite virale sont des éléments prédominants dans le diagnostic. La réceptivité de la femme enceinte est corrélée à l’âge de la grossesse. L’infection est deux fois plus fréquente pendant les deux derniers trimestres de gestation (18). Les formes fulminantes sont observées dans 80 % des cas au cours du troisième trimestre de grossesse. Au cours des bouffées épidémiques, le taux de mortalité varie de 12 % à 20 % (70, 71). Le tableau clinique est souvent celui d’une forme fulminante. (72) (80 % des cas au cours du troisième trimestre) avec une lourde mortalité qui varie de 12 % à 20 % (70, 71).

b/Diagnostic biologique

Les IgM apparaissent une à cinq semaines avant le début des signes cliniques, elles sont au maximum une semaine après, puis disparaissent en huit à douze semaines. Elles sont détectées dès le début de l’ictère chez 66 % à 90 % des femmes enceintes. Après quatre mois, seules les IgG persistent pendant plusieurs années. Le diagnostic d’hépatite virale E peut être établi précocement par RT-PCR dès l’apparition de l’ictère et pendant les dix jours suivants chez 30 % à 75 % des femmes gestantes (18, 72).

c/Risque fœtal et néonatal

La grossesse est menacée par le risque d’avortements et d’accouchements prématurés dans 12 % à 30 % des cas et de mort in utero dans 25 % des cas (18, 72, 73). La mort fœtale peut être consécutive au décès de la mère ou s’expliquer par la sévérité de l’infection virale in utero. Les enfants qui naissant infectés présentant des signes cliniques et biologiques d’hépatite aiguë, notamment l’ictère, l’hypothermie, l’hypoglycémie et la cytolyse hépatique. L’évolution postnatale peut être défavorable dans les formes sévères, le décès survient un à deux jours après la naissance (5).

d/Attitude pratique à la naissance

Le génome du HEV peut être recherché par RT-PCR à partir de sang prélevé au cordon ombilical ou en périphérie. En zone d’endémie, il n’est pas rare que les enfants aient des anticorps anti-HEV de classe IgG d’origine maternelle. Leur persistance plus de six mois évoque une réponse immune spécifique de l’enfant, mais les IgM anti-HEV, présentes chez 35 % à 40 % des nouveau-nés infectés pendant deux à trois mois, permettant un diagnostic plus précoce (18).

5/Hépatite A
a/Circonstances du diagnostic chez la femme enceinte

La grossesse n’a pas d’influence sur le cours de la maladie.

• Souvent tableau d’hépatite ictérique avec asthénie et trouble digestifs
• Hépatite fulminante rare

La notion de voyage dans un pays du tiers monde ou la notion de contage a fait pratiquer une sérologie.

b/Diagnostic sérologique

Le diagnostic de l’hépatite A à sa phase aiguë s’effectue sur la mise en évidence d’IgM anti-VHA, présentent dès le début des signes cliniques et pendant quatre à 6 mois. Les IgG anti-VHA s’élèvent entre deux prélèvements en début de maladie, puis persistent, témoin de l’infection ancienne (1).

c/Risque fœtal et néonatal

Aucune tératogénicité n’a été décrite avec ce virus. Le risque de mortalité fœtale et, de prématurité est augmenté si l’hépatite survient en fin de grossesse.
Les nouveau-nés sont à risque d’infection si l’hépatite survient moins de deux semaines avant l’accouchement ou dans le post-partum immédiat (1).

d/Attitude pratique

A la naissance, si l’ictère maternel est survenu dans les deux semaines précédents l’accouchement ou dans le post-partum, il faut faire une injection de 1 ml (100 UI) de ß-globulines spécifiques anti-HBs. L’allaitement maternel est permis. L’hygiène doit être renforcée au niveau hospitalier (1).

6/Hépatite G
a/Circonstances du diagnostic chez la femme enceinte

La place occupée par la HGV parmi les virus des hépatites semble nulle, qu’il s’agisse d’hépatite sporadique ou post-transfusionnelle l’implication dans une pathologie humaine n’a pas été démontrée. Les manifestations concernant les infections par la HGV chez la mère sont peu documentées. Il est aujourd’hui établi que son pouvoir pathogène pour le foie est nul (50).

b/Diagnostic sérologique

Le diagnostic virologique de l’infection par la HGV inclut la détection de la virémie et celle de l’anticorps anti-E2.

c/Risque fœtal et néonatal

La transmission verticale du HGV est prouvée mais semble sans conséquence pour l’enfant. Elle, donne des infections asymptomatiques sans anomalie du bilan hépatique.

d/attitude pratique

Il n’existe actuellement aucune mesure préventive.

V/Prévention
1/Hépatite B

• Dépistage systématique de l’Ag HBs chez les femmes enceintes à partir du 6éme mois de grossesse
• Avant une intervention intra-utérine (amniocentèse, cordocenthèse, choriocenthèse), il est prudent de faire une recherche d’antigène HBs chez la mère pour bien peser le risque d’une contamination fœtale face à l’indication du geste (58).
• A la naissance. La prévention est obligatoire pour les nouveau-nés de mères infectées par le VHB (74). Elle est basée sur La séroprophylaxie et la vaccination. Les immunoglobulines spécifiques sont administrées par voie intramusculaire dans le même temps que la première injection vaccinale mais dans un site différent. On doit procéder à une décontamination du nouveau-né par un antiseptique en salle de travail avant toute injection. Cette prophylaxie reste sans effet dans les cas de transmission in utero, mais protège pratiquement la totalité des enfants dans la période péri-, per-, voire post-natale (75). La protection est > à 97 %, en cas de séroprophylaxie et la vaccination, elle est plus faible <95% en l’absence d’immunoglobulines spécifiques. Les rares échecs de la vaccination ou de la sérovaccination correctement exécutées peuvent être le fait d’une infection in utero ou en rapport avec l’apparition de mutants (76).
• Exclusion du don du sang des sujets Ag HBs+, anti-HBc+
  Si l’immunoprophylaxie contre l’HBV a été correctement exécutée à la naissance, il n’est pas, justifié de déconseiller l’allaitement maternel pour les mères Ag HBs
  + est autorisé. Il est évident que les lactariums doivent éliminer du don du lait les femmes qui seraient Ag HBs+.
• La vaccination contre l’hépatite B, dont l’innocuité et l’efficacité sont démontrées, devrait permettre d’éradiquer la maladie. Lorsque la femme enceinte appartient à un groupe à risque et ne présente pas d’antécédent d’hépatite B, (l’antigène HBs et les anticorps anti-HBs et anti-HBc sont négatifs) il est légitime de proposer une vaccination précédée d’un contrôle des marqueurs sériques du VHB (77).

2/Hépatite C

Le dépistage systématique du VHC pendant la grossesse, contrairement à celui du VHB, n’est pas recommandé. Il ne sera pratiqué que s’il existe des facteurs de risques (toxicomanie, transfusions de sang ou dérivés sanguins notamment et femmes séropositives pour le HIV). La présence d’anticorps anti-VHC exigera la recherche d’ARN viral et sa quantification.

• Le personnel soignant doit prendre, vis-à-vis des femmes trouvées HCV positives, les mesures générales destinées à prévenir les risques liés aux expositions au sang.
• L’accouchement par césarienne ne semble pas susceptible de diminuer le risque de transmission verticale. Par précaution, il est préférable d’interdire l’allaitement maternel.
• Traitement chez une femme désirant une grossesse : Si la contamination par le HCV a été détectée avant une grossesse, un traitement par interféron a2a associé ou non à la ribavirine peut être proposé à une femme qui désire avoir un enfant et qui possède de I’ARN du HCV dans son sérum. Le but du traitement est alors de diminuer la charge virale afin de réduire le risque de transmission. Durant le traitement de 12 mois, une contraception efficace est nécessaire.

3/Hépatite D

La vaccination contre l’HBV, qui neutralise les interactions entre l’enveloppe de l’HBV (et donc de l’HDV) et l’hépatocyte, protège de la co-infection HBV/HDV. Chez le nouveau-né les mesures de vaccination voire de sérovaccination HB, sont adaptées pour prévenir l’infection par l’HDV. La prévention de l’infection par l’HDV est identique à celle de I’HBV.

4/Hépatite A et E

La prévention des infections liées au péril fécal passe par l’amélioration du niveau d'hygiène alimentaire, l’assainissement de l’eau potable et l’éviction de consommation de fruits de mer contaminé.

¹ Chez la femme, au 3° trimestre de la grossesse.
² et ³ Voir texte infra.

Picorna = Picornaviridae ; Hepadna = Hepadnaviridae = virus des mammifères et des oiseaux responsables d'atteintes hépatiques ; Flavi. = Flaviviridae ; Toga = Togaviridae ; Calici = Caliciviridae ; Viroides : formes virales incomplètes cf. infra in HVD ; Prtg. chroniq. = portage chronique possible ; H. Fulminante = hépatite fulminante ; H. Chronique = Hépatite chronique. ±Interf = interféron actif dans certains cas.

Une épidémie due à un virus dit "F", en Inde, n'a pas été confirmée.

VI/Conclusion

Un tableau d’hépatite (clinique et/ou biologique) rencontré lors dune grossesse pose plusieurs types de problèmes. La découverte d’anomalies hépatiques chez une femme enceinte doit en faire discuter l’origine sont-elles liées à la grossesse ou relèvent-elles d’une pathologie
Hépatique intercurrente.

Il est important de poser un diagnostic étiologique et d’identifier le virus responsable, d‘hépatite pouvant engager le pronostic maternel et retentir sur l’enfant avec parfois un risque de contamination verticale. Une fois le virus impliqué identifié, on évalue le risque de transmission verticale et on tente de le prévenir par des mesures générales ou spécifiques.
Les stratégies de dépistage des femmes enceintes infectées par le virus de l’hépatite B, la sérovaccination de leurs nouveau-nés, la vaccination des nourrissons et des groupes à risques doivent faire baisser la prévalence de la maladie si elles sont correctement appliquées. Les risques évolutifs sévères de l’hépatite C les résultats insuffisamment du traitement et l’absence de vaccination suscitent des interrogations concernant les conséquences de l’infection chez la femme enceinte et les risque de contamination du nouveau-né, d’autant plus qu’il n’existe pas de mesures de préventions actuellement mises en place.

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Auteurs : Professeur Abderrahim HABZI - Service de néonatologie et soins intensifs - Hôpital d'enfants CH Ibn Rochd Casablanca Maroc

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Email : ahabzi@ yahoo.fr