A. Habzi, A. Badre, S. Benomar
Service de réanimation pédiatrique et de Néonatologie, CHU Ibn Rochd Casablanca

I - Introduction

L’herpès néonatal est une affection certes rare, mais grave avec un risque élevé de mortalité et de séquelles neurologiques. Les manifestations chez le nouveau-né se révèlent généralement dans les premières semaines de vie. Les incertitudes concernant sa transmission ainsi que son polymorphisme clinique sont souvent responsables d’un retard diagnostic.
La prévention et le diagnostic précoce sont essentiels pour accroître les possibilités de survie et limiter les séquelles (1)

II - Epidémiologie

Le virus de l’herpès appartient à un groupe de virus à ADN qui comprend les herpès simplex du type 1 et 2 (HSV1, 2), le virus zona varicelle, le cytomégalovirus, l'Epstein Bar virus responsable de la mononucléose infectieuse, l'herpès virus 6 responsable de l'exanthème subit, l'herpès virus 7 incriminé dans le pityriasis rosé de Gilbert et enfin l'herpès virus 8 incriminé dans la maladie de Kaposi.
Il existe deux sous-types d’herpès simplex virus:

• HSV 1 responsable de l’herpès buccal et des atteintes oculaires.
• HSV 2 est à l’origine de l’herpès génital et il serait responsable de 70% des cas d’herpès néonatal.

L’incidence de l’herpès néonatal semble actuellement en augmentation en rapport avec l’augmentation des porteuses de l’HSV2. Sa prévalence varie selon les pays, aux États-Unis, le taux déclaré d’infections aux virus de l’herpès néonatal varie entre 20 et 50 cas pour 100 000 naissances vivantes, tandis qu’au Royaume-Uni et en Australie, il est d’environ deux à trois cas pour 100 000 naissances vivantes (1). Dans notre pays, la prévalence de l’herpès ne peut être définit en l’absence d’études faites à l’échelle nationale.

III - Risque fœtal et néonatal

La transmission du virus au nouveau-né peut être anténatal, périnatal ou postnatal. Dans plus de 2/3 des cas, la mère est asymptomatique et c’est l’herpès néonatal qui révèle l’infection maternelle (2).

• En intra-utérin, la contamination se fait par voie transplacentaire ou transmembranaire. Elle est responsable le plus souvent d’avortement ou de mort fœtal in utero. L’embryofoetopathie est exceptionnelle, elle ne survient qu’en cas de primo-infection avant la 8ème semaine d’aménorrhée (3).
• La contamination périnatale est la plus fréquente, le nouveau-né est infecté lors du passage de la filière génitale. Le risque est plus élevé lorsque la primo-infection génitale maternelle survient au cours du 3ème trimestre de la grossesse. Cette situation est rare mais le risque de transmission est plus important que lorsqu’il s’agit d’un herpès récurrent (4,5).

D’autres facteurs favorisent la transmission mère-enfant à savoir la prématurité, la rupture prolongée de la poche des eaux (>6heures), les lésions du cuir chevelu secondaires aux manœuvres obstétricales et le faible taux d’anticorps maternels.

• La contamination post-natale serait responsable de 5 à 10% des herpès néonatals. Il s’agit le plus souvent d’infections à HSV1 liées à une récurrence orale ou mammaire maternelle ou de l’entourage (6).

IV - Diagnostic

a/Clinique :

Le diagnostic de l’herpès néonatal est difficile, aucun symptôme n’est spécifique, les aspects cliniques sont très variables, leur gravité est fonction de l’atteinte neurologique et du type viral.

• La forme disséminée : Elle survient entre 9ème et 11ème jour de vie, elle se manifeste par une atteinte polyviscérale avec méningo-encéphalite, hépatite, CIVD, splénomégalie, pneumonie, kératite et gingivostomatite. Malgré le traitement antiviral, la mortalité des formes disséminées reste supérieure à 50%. En cas de survie, il persiste de lourdes séquelles.



• La forme méningo-encéphalitique : survient plus tardivement entre 15 et 17 jours de vie, souvent due au type 2. Dans 50% des cas, les manifestations clinico-radiologiques sont atypiques, induisant un retard au diagnostic. La mortalité est moindre mais les séquelles neurologiques restent fréquentes malgré un traitement anti-viral.



• La forme cutanéo-muqueuse : Elle se limite à une atteinte cutanée, conjonctivale ou orale. Les atteintes oculaires sont les plus redoutables car elles évoluent vers la chronicité dans 40% des cas et entraînent un handicap définitif dans 20% des cas. Dans la majorité des cas, cette forme guérit sans séquelles si la prise en charge thérapeutique est précoce. En l’absence de traitement, elle peut évoluer vers la dissémination secondaire encéphalitique (1).

b/Paraclinique :

Le diagnostic de l’herpès néonatal repose sur l’examen minutieux de l’appareil génital de la femme en pré-terme, en début du travail et dans les suites de couches. Toute lésion évocatrice d’un herpès doit faire l’objet d’une recherche virale aussi bien chez la mère que chez l’enfant.

• Chez la mère : la clinique est très suffisante pour assurer le diagnostic, le cytodiagnostic par frottis, l’isolement du virus par culture et typage en permettent la confirmation. Le diagnostic indirect sérologique reste la méthode la plus pratiquée.



• Chez le nouveau-né: que la mère soit symptomatique ou non, toute éruption vésiculeuse qui apparaît dans les premières semaines de vie doit être considérer comme lésion herpétique et impose l’administration de l’acyclovir en attendant les résultats de la culture (7).

En l’absence de signes cutanés, le diagnostic devient plus difficile. Ainsi chaque fois qu’une infection au VHS est suspectée, le nouveau-né doit bénéficier dans les 24 à 48 premières heures de vie de tests de dépistage qui consistent à une culture sur un écouvillon ou un prélèvement d’urine, de selle, de salive, de liquide nasopharyngé, de lésion cutanée et de la conjonctive. La recherche d’une localisation systémique se fait par la réalisation d’une PCR dans le sang et le liquide céphalorachidien, de pratique difficile dans notre contexte (8, 9).

V - Traitement

1 - Traitement curatif

Le traitement est généralement démarré devant un faisceau d’arguments anamnestiques et cliniques en attendant la confirmation biologique. L’acyclovir reste le traitement de choix, il est administré par voie intraveineuse lente à la dose de 60mg/kg/j en 3 prises, la durée du traitement est de 14 jours en cas de forme cutanéo-muqueuse et de 21jours lorsqu’il s’agit d’une forme disséminée ou méningo-encéphalitique. Plusieurs étude ont montré l’efficacité de cette haute dose d’acyclovir (10,11). Les autres molécules anti-herpétiques récentes (valciclovir et famciclovir) ne sont pas recommandées chez le nouveau-né.

2 - Traitement préventif

a/Prévention primaire :

La prévention de l’infection au VHS néonatal constitue un défi, car elle exige la prévention de l’infection à l’herpès simplex génital chez les adultes.
L’infection à l’herpès néonatal représente une rare complication d’une infection courante chez la mère, pour laquelle il existe un traitement curatif mais aucun traitement préventif bien que des recherches soient en cours en vue de mettre au point un vaccin prophylactique efficace. La meilleure prospective de vaccin consisterait à prévenir l’acquisition de l’infection primaire tout en ayant le potentiel de réduire la gravité, la fréquence des récurrences, la propagation du virus et la transmission de l’infection à l’herpès simplex génital (12).
En l’absence d’un vaccin homologué, la prévention de l’herpès néonatal consistera en la prévention des maladies sexuellement transmissibles et la réduction de la transmission pernatale (13).

b/Prévention secondaire :

La contamination du nouveau-né se fait essentiellement dans la période pernatale. Plusieurs protocoles ont été établi ces dernières années afin de prévenir la transmission mére-enfant. Ces protocoles ne font l’objet d’aucun consensus, elles différent selon les équipes, cependant la majorité des écoles optent pour une césarienne programmée en cas de primo-infection au 3ème trimestre de la grossesse vu le risque élevé de transmission lors du passage de la filière génitale(12, 14).
La voie basse est autorisée en cas d’antécédents d’herpès génital sans manifestation clinique pendant la grossesse, mais une recherche du virus s’avère nécessaire dans les sécrétions génitales maternelles et au niveau des conjonctives, de la bouche et du pharynx du nouveau-né à J2 de vie.
L’attitude en cas de récurrence dans les 8 jours précédents l’accouchement est controversé. Pour l’école française la césarienne est systématique, tandis que les anglosaxons préconisent un accouchement par voie base si la poche des eaux est intacte ou rompue depuis moins de 6 heures.
Dans tous les cas, des mesures préventives s’imposent dans la salle d’accouchement afin de réduire le risque infectieux :

• badigeonnage vaginal toutes les 2 heures par la polyvidone iodée pendant le travail.



• Interdiction des électrodes céphaliques et des prélèvements au scalp.



• Désinfection du cordon avant la section.



• Désinfection oculaire systématique par l’acyclovir



• Examen du nouveau–né et sensibilisation de la mère sur les signes cliniques.

La prise en charge du nouveau né à la naissance est différente selon le risque de transmission :

• En cas de risque modéré (poussée récurrente récente, électrodes céphaliques, rupture de la poche des eaux supérieure à 6heures), la réalisation de prélèvements pour culture virale doit être systématique, la mise sous acyclovir peut être discutée.



• En cas de risque important (primo-infection, lésions évolutives ou prélèvement récent positif avec accouchement par voie basse), l’administration de l’acyclovir s’impose.

Conclusion

L'herpès néonatal reste l'affection la plus préoccupante de par sa fréquence (voisine de celle de la rubéole congénitale), sa gravité, les incertitudes concernant sa transmission et les difficultés du traitement.

Références :

1. Tom Wong, MD, Sandra Burton, Marc Steben. L’infection au virus de l’herpès simplex néonatal,
Article de ressource PCSP publié en août 2001

2. Whitley R. Neonatal Herpes Simplex Virus Infections. Curr Opin Infect Dis 2004 ; 17(3) : 243-6

3. Brown ZA. Genital herpes complicating pregnancy. Dermatol Clin 1998 ; 16 : 805-10

4. Kesson AM., Management of neonatal herpes simplex virus infection. Paediatr Drugs. 2001 ; 3(2) : 81-90.

5. Zane A. Brown, MD; Anna Wald, MD, Effect of Serologic Status and Cesarean Delivery on Transmission Rates of Herpes Simplex Virus From Mother to Infant, JAMA. 2003 ; 289 : 203-209.

6. Kimberlin D.W. Neonatal Herpes Simplex Infection. Clin. Microbiol. 2004 ; 17(1) : 1 - 13.

7. Elder DE, Minutillo C, Pemberton PJ. Neonatal herpes simplex infection: keys to early diagnosis. Paediatr Child Health. 1995 Aug ; 31(4) : 307-11

8. Prober CG, Corey L, Brown ZA : The management of pregnancies complicated by genital infections with herpes simplex virus. Clin Infect Dis 1992 ; 15: 1031-1038.

9. - Lisa M. Frenkel, MD. Challenges in the Diagnosis and Management of Neonatal Herpes Simplex Virus Encephalitis. Pediatrics Vol. 115 No. 3 March 2005, pp. 795-797

10. David W. Kimberlin, Neonatal Herpes Simplex Infection. Clinical Microbiology Reviews, 2004, p. 1-13, Vol. 17, No. 1

11. - Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Safety and efficacy of high-dose intravenous acyclovir in the management of neonatal herpes simplex virus infections. Pediatrics. 2001 ; 108 : 230–238

12. Zane A. Brown, Carolyn Gardella, Anna Wald. Genital Herpes Complicating Pregnancy.
Obstetrics & Gynecology 2005 ; 106 : 845-856.

13. Vaccines for neonatal viral infections : vaccines to prevent neonatal herpes simplex virus infection. Expert Rev Vaccines. 2004 ; 3(4) : 363-4.

14. Handsfield HH, Waldo AB, Brown ZA ; Neonatal herpes should be a reportable disease. Sex Transm Dis. 2005 Sep; 32(9):521-5.

Auteurs : A. Habzi, A. Badre, S. Benomar, Service de réanimation pédiatrique et de Néonatologie, CHU Ibn Rochd Casablanca