| A. Habzi, N. Daoud, T. Najdi, S. Benomar
Service de néonatologie et de soins intensifs - Hôpital d’enfants - CHU Ibn Rochd – Casablanca - Maroc
3 décembre 2005
Contacts : Pr A. Habzi - Chu Ibn Rochd Hôpital
d’enfants - Casablanca. Maroc - Email : ahabzi@yahoo.fr
La leucinose encore appelée la maladie des urines à odeur de sirop d’érable est une aminoacidopathie liée à un déficit des alpha cétodécarboxylases des acides aminées ramifiés (Leucine, isoleucine et valine). Elle se transmet sur le mode autosomique récessif et réalise trois variétés cliniques. C’est une maladie rare, engageant le pronostic vital. D’où l’intérêt d’un diagnostic précoce à défaut d’un diagnostic prénatale.
L’objectif de notre travail est d’évaluer le profil clinique, paraclinique, évolutif et de mettre en exergue la difficulté de prise en charge de ces aminoacidopathies à la lumière de nos 4 observations colligées sur une durée de 10 ans (1996-2005).
Observations
La première observation est un nouveau-né « O » de sexe féminin admise au 7ème jours de vie dans un tableau de détresse neurologique apparu après un intervalle libre de 4 jours fait de somnolence exagérée avec mouvements anormaux de type pédalage et boxage accompagnée d’un refus de tétée. Née de parents consanguins (cousins germains), d’une grossesse suivie présumée à terme. Accouchement par voie basse sans incidents avec bonne adaptation à la vie extra utérine. L’interrogatoire avait retrouvé la notion de mort infantile multiples dans la famille dans des conditions imprécises (tante paternelle décédée à l’âge de 2 ans, décès d’un enfant à l’âge de 10 jours). L’examen clinique à son admission a noté une hypotonie généralisée avec odeur particulière des urines (caramel brûlé). Le bilan infectieux réalisé était négatif (ponction lombaire, hémoculture et CRP). Le bilan métabolique (calcémie, glycémie) ainsi que l’échographie transfontanellaire (ETF) étaient normaux. La chromatographie des acides aminés a montré une élévation plasmatique de la valine (800 µmol / l), l’isoleucine (507 µmol /l ) et de la leucine (2933µmol / l) avec présence d’alloisoleucine (244 mol / l) posant le diagnostic de la leucinose. Les gazs de sang ainsi que la DNPH n’ont pas pu être faits. La prise en charge thérapeutique urgente a consisté a des épurations exogènes (dialyse péritonéale, exsanguino-transfusion), avec insulinothérapie. Le bébé fut mis après sous un régime diététique limités en acides aminés ramifiés (MSUD).L’évolution fut marquée par le décès à l’âge de 3 mois après 2 décompensations aigues (infections post-natales à localisation pulmonaire)
Chez la deuxième malade (sœur de « O ») le diagnostic de leucinose aigue néonatale était rapide et facile du fait de l’antécédent familial. Les parents ont consulté le jour même de l’apparition de la symptomatologie (intervalle libre de 6 jours). Le tableau clinique était fait de détresse neurologique : hypotonie, somnolence et mouvements anormaux avec notion de refus de téter. L’examen clinique a retrouvé un nouveau-né hypotonique, somnolent avec des réflexes archaïques présents et odeur particulière des urines : sirop d’érable.
Le bilan infectieux et métabolique ainsi qu’une ETF étaient normaux. La chromatographie des acides aminés réalisée a objectivé une augmentation significative des trois acides aminées valine, isoleucine et leucine avec présence d’alloisoleucine confirmant le diagnostic de la leucinose. La malade était mise sous régime diététique limité en acides aminés ramifiés bien suivi.
L’évolution fut marquée par 2 décompensations à l’âge 39 jours et 2 mois (infection pulmonaire) avec bonne évolution clinique. Le recul est de 2 ans et demi.
La troisième observation est celle du nouveau-né « S » de sexe féminin admise au 4 ème jours de vie dans un tableau de détresse neurologique apparu après un intervalle libre de 3 jours fait de convulsion hypertonique, somnolence accompagné d’un refus de tétée. L’interrogatoire a retrouvé la notion de consanguinité parentale (premier degré), une grossesse suivie, et un accouchement déroulé sans incidents avec bonne adaptation à la vie extra utérine. L’examen clinique à son admission a objectivé une somnolence avec odeur particulière des urines (caramel brûlé).Le bilan infectieux, métabolique et une ETF réalisés étaient normaux. L’EEG n’a pas montré d’anomalie. Le Labstix a objectivé la présence de cétonurie. La chromatographie des acides aminées a montré une élévation plasmatique de la valine (599µmol /l), l’isoleucine (304 µmol/l) et la leucine (3785 µmol/l) posant le diagnostic de la leucinose. Le malade fut mis sous perfusion de G10 % et arrêt de l’alimentation devant l’impossibilité d’acquérir le lait de régime. L’évolution fût marquée par l’aggravation de l’état clinique avec décès à l’âge de 1 mois.
La dernière observation est celle du nouveau-né « I » de sexe féminin admise aux 25 ème jours de vie pour détresse neurologique avec hypotrophie.
Hospitalisée à l’hôpital de « Oujda » pendant 13 jours devant un refus de téter, vomissement post prandiaux avec hypotonie apparu au 5 ème jours de vie. Le bébé est issu d’un mariage consanguin (premier degré), d’une grossesse suivie, accouchement par voie basse sans incidents avec bonne adaptation à la vie extra utérine. L’examen clinique à son admission avait retrouvé un examen neurologique perturbé (hypotonie, réflexes archaïques faibles). Le bilan infectieux effectué était négatif et le malade fut traité comme infection
materno-fœtale sous biantibiothérapie pendant 10 jours et un traitement anti-reflux. Devant l’aggravation de la symptomatologie il fut adressé à notre service pour prise en charge spécialisée. A son admission, l’examen clinique a retrouvé un nouveau-né hypotrophe, dénutri, avec un examen neurologique perturbé. Un bilan réalisé avait objectivé une hypoglycémie et des réserves alcalines basses (acidose métabolique), les gazs du sang non pas pu être faits. L’EEG a objectivé une suppression brust à périodicité irrégulière pouvant être en rapport avec une aminoacidopathie. La chromatographie des acides aminés a montré une élévation plasmatique de la valine, l’isoleucine et la leucine posant le diagnostic de la leucinose. Le bébé fut mis sous perfusion de G10 % avec arrêt de l’alimentation devant l’impossibilité d’avoir le lait de régime. L’évolution fut marquée par l’aggravation clinique avec décès à l’âge de 2 mois
Discussion
La leucinose ou maladie des urines à odeur de sirop d’érable est une aminoacidopathie liée à un déficit des alpha cétodécarboxylases des acides aminés ramifiés (Leucine, isoleucine, valine) entrainant un blocage enzymatique au niveau de la décarboxylation oxydative de ces trois acides aminés avec leur accumulation dans le sang, les urines et les tissus accompagnés des cétoacides correspondants (1-2). La leucinose est une maladie rare dont la fréquence est estimée à 1 /200000 naissances. Décrite pour la première fois par Menkes en 1954 et se transmet sur le mode autosomique récessif (1).
Elle comprend plusieurs formes cliniques : La forme classique à début néonatale est une forme grave, répondant à un déficit enzymatique subtotal (moins de 1 % d’activité résiduelle), et se manifestant dans la première semaine de vie après intervalle libre de 3 à 5 jours par des troubles de conscience, un refus de téter, des signes neurologiques d’intoxication (l’hypertonie périphérique, les mouvements anormaux à type de pédalage ou boxage et un syndrome pyramidal) accompagnés de l’odeur caractéristiques des urines (sirop d’érable, caramel brûlé) (3).Cette forme représente la détresse neurologique métabolique néonatale type 1. Le taux de leucine dépasse généralement 26 mg /100 ml, alors que ceux de la valine et isoleucine sont moins élevés. La réaction à la dinitrophénylhydrazine qui caractérise les acides alphacétoniques ramifiés est fortement positive.
La présentation clinique de nos 4 observations correspond à cette forme et rejoint les données de la littérature. La notion de consanguinité de 1 ère degré était notée dans tous les cas avec un cas familial. L’existence de mort infantile dans la famille est retrouvée dans 2 observations. L’intervalle libre moyen est de 5 jours. La détresse neurologique prend le devant du tableau clinique dans tous les cas. Les convulsions hypertoniques avec mouvements anormaux sont notés dans 3 cas, l’odeur particulière des urines dans 3 cas et le refus de téter dans touts les cas. L’acidose métabolique avec hypotrophie ont été notées dans une observation diagnostiquée tardivement.
Le diagnostic positif repose sur l’élévation plasmatique et urinaire de la leucine, isoleucine et valine avec présence d’alloisoleucine (5). L’EEG peut objectiver l’aspect de suppression burst (6-7).
La chromatographie des acides aminés a été réalisée chez tous nos malades confirmant le diagnostic par l’élévation de la leucine, de l’isoleucine et de la valine. L’EEG a été pratiqué chez un cas montrant l’aspect de suppression burst.
Le traitement d’urgence de la forme aigue repose sur l’épuration exogène (dialyse péritonéale, exsanguino-transfusion, hémodialyse ou hémofiltration
(8-9-10) et /ou endogène (alimentation entérale hypercalorique dépourvu des acides aminées ramifiées), associé à une insulinothérapie et éventuellement au traitement par l’hormone de croissance destinée à faire répartir l’anabolisme.
Le traitement au long cours repose sur le régime diététique strictement limité en acides aminés ramifiés qui doit être poursuivi à vie.
Pour nos 4 patients, un seul malade a bénéficié de séances d’exsanguino-transfusion et de dialyse péritonéale. Le régime hyper calorique hypo protidique était prescrit chez touts les malades, mais poursuivi seulement par deux devant la difficulté de l’acquérir dans notre contexte (disponibilité et coût).
L’évolution dépend de la forme clinique : dans la forme à début néonatale l’évolution sans traitement est caractérisée par l’aggravation rapide vers un coma profond (le décès survient habituellement en 10 à15 jours). Dans la forme thiamine sensible la normalisation des taux de leucine est spectaculaire après administration de thiamine. Des complications aiguës parfois mortelles (accès d’hypoglycémie, Hypertension intracrânienne) peuvent s’observer lors des décompensations déclenchées par des infections intercurrentes ou par un écart de régime (11).
Dans notre étude, l’évolution fût favorable dans un cas avec un recul de 2 ans et demi. Le décès était noté chez 1 cas par une décompensation aigue et chez 2 cas par impossibilité de suivre le régime.
En Conclusion
La leucinose est une maladie rare, mettant en jeu le pronostic vital par le biais d’une décompensation aigue. Le diagnostic précoce s’impose à fin de mettre en route le régime diététique strictement limité en acides aminés ramifiés à vie. Le diagnostic anténatale est possible par le dosage enzymologique de la décarboxylase des acides aminés ramifiés sur les villosités choriales prélevées entre 9-14 semaines d’aménorrhée.
Dans notre contexte, le diagnostic de leucinose reste difficile et sa prise en charge est entravée par la difficulté d’acquérir le lait de régime (coût et non disponibilité). Le diagnostic anténatale est non disponible.
Références :
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