| L Hessissen, A Kili, F Msefer Alaoui
Unité d’Hémato-Oncologie Pédiatrique
de Rabat
10 juin 2005
Tout comme chez l'adulte, la douleur peut être présente
chez l'enfant. Néanmoins, son diagnostic et sa prise
en charge sont plus difficiles. La première spécificité
de la douleur chez l’enfant est qu’elle est souvent
méconnue, négligée.
Longtemps, on a cru que le bébé percevait moins
la douleur que l’adulte et cet argument faussement scientifique
a conduit des générations de pédiatres
a ignorer ce symptôme. Il a été démontré
que, dès la naissance l’enfant est susceptible
de ressentir la douleur. Il existe, des obligations éthiques
et morales à soulager cette douleur.
Actuellement, bien que reconnue, elle reste sous évaluée
et l’enfant est sous-analgésié. En effet,
il s'agit d'une population d'âge très varié
(de la naissance à l’adolescence), dont la compréhension
du monde, de la douleur ou de la maladie est différente
de la nôtre. Il faudra nous adapter à lui, à
ses stades de développement cognitif.
L'évaluation de l'intensité de la douleur est
délicate, car l'auto-évaluation n'est fiable
qu'après l'âge de 5 ans; des échelles
d'hétéro-évaluation existent, différentes
selon l'âge de l'enfant et la pathologie concernée.
La symptomatologie est particulière, d'évolution
biphasique : « parlante » en situation aiguës
et devient rapidement « silencieuse »
si la douleur se prolonge.
L’arsenal thérapeutique de la douleur chez l’enfant
s’est enrichi de nouveaux produits mais reste insuffisant
sur plusieurs niveaux.
Enfin, malgré les progrès actuels, un des plus
grands obstacles à la prise en charge de la douleur
chez l’enfant reste encore le déni de la douleur
de l'enfant, par les soignants mais aussi, paradoxalement,
par les parents.
SPECIFICITES DE LA DOULEUR DE L'ENFANT
1- Développement cognitif de l'enfant
Dans l’évaluation de la douleur, il est important
de savoir communiquer avec l’enfant, d’où
la notion d’âge intellectuel ou âge de
développement cognitif. Sa connaissance du monde,
sa relation à autrui, sa compréhension de
la douleur et de la maladie vont évoluer progressivement
jusqu'à ce qu'il atteigne une pensée de type
adulte. Selon les stades de Piaget :
- De la naissance à 2 ans, le bébé
va passer par différents stades de développement :
stades des réflexes puis des premières
habitudes motrices (sucer le pouce) et, enfin, de l'intelligence
sensori-motrice. La douleur va très rapidement
envahir l'enfant car il n'a pas la notion du temps, il
globalise rapidement et ne se contrôle pas.
- De 2 à 7 ans, c'est le stade de pensée
égocentrique. L'enfant de cet âge a du mal
à faire la différence entre ses propres
pensées et celles des autres. Il a du mal a localiser
la douleur et la maladie est perçue comme un phénomène
extérieur. La douleur est vécue comme une
punition. L'enfant tient « l'autre » pour
responsable de sa douleur. Il ne peut faire un rapprochement
entre « traitement » et « soulagement »
de la douleur.
- De 7 à 11 ans, c'est l’âge des opérations
logiques. L'enfant commence à se différencier
des autres. Il trouve des explications à sa maladie :
« j’ai respiré des microbes, j’ai
le rhume » . La douleur est perçue
comme une expérience physique localisée
dans le corps. Le rôle de chaque organe reste confus
pour l'enfant. Pour communiquer avec l’enfant, il
est important d’expliquer et de schématiser.
À cet âge, il faut le rassurer car il a peur :
il a acquit le concept de la mort.
- Après 11 ans, c'est le stade du raisonnement
abstrait. La maladie et la douleur peuvent être
attribuées, à cet âge, à des
causes physiologiques et/ou psychologiques et correspondre
à un mauvais fonctionnement d'un organe. L'enfant
cherche à être informé sur sa maladie
et il faut l'encourager à parler de ses angoisses.
2- Composantes de la douleur
La douleur comporte quatre composantes interactives se modulant
réciproquement :
- une composante sensori-discriminative : elle correspond
aux sensations que l'enfant a et peut éventuellement
décrire : la localisation de la douleur, sa chronologie,
sa qualité (brûlure, piqûre, tiraillements,
etc.), son intensité, etc. La description de cette
composante passe essentiellement par le langage, que le
jeune enfant ne possède pas toujours.
- une composante affective émotionnelle : elle
confère à la douleur sa tonalité
désagréable, pénible, l'humeur de
l'enfant est modifiée, pouvant atteindre l'anxiété
ou la dépression.
- une composante cognitive : elle reflète ce que
l'enfant connaît et comprend de sa douleur ou de
sa maladie, la signification qu'elles ont pour lui. Elle
intègre donc les projections que l'enfant peut
faire sur les traitements et l'évolution de sa
maladie.
- une composante comportementale : elle englobe l'ensemble
des manifestations verbales et non verbales de la personne
qui souffre.
Les expériences antérieures, l'attitude familiale,
celle des soignants, le milieu culturel, les standards sociaux
liés à l'âge et au sexe influencent
particulièrement ces trois dernières composantes.
3- « Une douleur, plusieurs douleurs »
Selon le mécanisme physiopathologique, on distingue
ainsi trois types de douleurs :
- Douleurs nociceptives : cette forme
de douleur est de loin la plus fréquente, liée
à une stimulation des nocicepteurs. Elle est en
rapport avec un traumatisme externe (coup, chute, brûlure)
ou interne (poussée dentaire, fracture, abcès,
tumeur). Pour l'enfant « ça fait mal là
où c'est malade, un peu, beaucoup, moyen, très
fort ». Cette douleur est en rapport avec la cause
déclenchant, ce qui représente son caractère
logique dans l'organisation du vécu de l'enfant.
les douleurs d'origine viscérale sont généralement
moins bien localisées, profondes, s'accompagnant
parfois de nausées et vomissements.
- Douleurs neuropathiques : elles sont
d'origine périphérique ou centrale. Les
douleurs neurogènes sont en rapport avec un traumatisme
nerveux (section, contusion, étirement). Elles
surviennent en général à distance
du traumatisme initial, quelques jours à quelques
semaines après et donnent des sensations de décharges
électriques et/ou de brûlures ou picotements
intenses. Cette spécificité descriptive
sous-tend une des difficultés importantes avant
l'âge de 5 ans où les sensations anormales
ne sont pas forcément conçues en terme de
douleur car le concept douleur transmis par la mère
fait référence aux douleurs nociceptives
(douleurs dentaires, abdominales,.... etc.)
- Douleurs médiées par
le sympathique font le plus souvent suite à un
petit traumatisme comme une entorse ou une contusion,
qui se traduisent avec un délai de plusieurs semaines
à plusieurs mois par des douleurs profondes qui
tirent, qui serrent, qui râpent. Elles sont associées
à des sensations désagréables sur
la peau et à des troubles vasomoteurs. Elles augmentent
au cours de la journée, disparaissent la nuit,
mais peuvent entraîner des handicaps transitoires
sévères.
Connaître le mécanisme de la douleur
permet de mettre en place, de manière plus adaptée,
la thérapeutique associée au traitement étiologique.
Selon la durée d'évolution, on distingue :
- Les signes de douleur sont variables selon que celle-ci
est aiguë, prolongée ou récurrente.
La douleur aiguë donne lieu à un cortège
de signes émotionnels, l’enfant crie, hurle,
pleure, et la non consolabilité est un élément
déterminant dans le diagnostic. Les signes émotionnels
peuvent s’associer à des signes directs :
l’enfant montre où il a mal et très
vigilant à ce qu’on ne touche par la zone douloureuse.
Il est donc facile de diagnostiquer une douleur aiguë
chez l ‘enfant mais le problème reste
d’en apprécier l’importance et la réponse
à proposer.
- La notion «temps » n'est pas la même
chez l'enfant ; les signes de douleur prolongée apparaissent
très rapidement, modifiant les signes comportementaux
et verbaux qui sont plus discrets et difficiles à
déceler : l'enfant réduit son activité,
devient calme, triste, apathique ; on parle alors d'inertie
psychomotrice.
- Enfin, il faut mentionner les douleurs récurrentes
(douleurs abdominales, drépanocytaires, migraines
et céphalées, etc.) qui se traduisent par
une douleur aiguë itérative mais également,
après un délai variable, par des signes de
douleur prolongée.
Un enfant qui ne joue pas est un enfant qui a potentiellement
mal.
Ce n’est pas parce qu’un enfant dit « il
n’a pas mal » qu’il n’est pas
envahie de douleurs.
ABORD ET EXAMEN DE L'ENFANT DOULOUREUX
Il est fondamental d'établir avec l'enfant une relation
thérapeutique de qualité. Pour cela, il est
nécessaire d'entrer en contact avec lui et sa famille,
sur un mode qui dépend de l'âge et du contexte.
Il faut adapter notre langage à son niveau cognitif
et lui faire comprendre que nous avons confiance en lui. Il
faut l'aider à parler de sa douleur, même s'il
ne l'exprime pas spontanément.
Les questions posées à l'enfant doivent être
aussi ouvertes que possible, lui permettant une liberté
dans le choix de ses réponses. On peut lui demander
de comparer sa douleur actuelle à d'autres douleurs
qu'il a pu présenter.
Il faut souligner ici deux choses : le déni de
la douleur présent à tout âge et l’importance
d’obtenir une homéostasie affective avant tout
examen clinique.
Chez Le tout petit : nouveau-né, nourrisson
d'âge préverbal
L'entretien avec les parents prend ici toute son importance.
Ils peuvent décrire « l'histoire » de
l'enfant, son tempérament, ses habitudes, sa relation
aux autres. Ils nous font part également des modifications
qu'ils ont observées.
L'observation est essentielle et permet de rechercher les
signes de douleur aiguë :
- Des modifications des constantes physiologiques
- Des signes comportementaux, des modifications du visage
, des manifestations corporelles.
- Des troubles du sommeil, de la relation avec les autres
- Une difficulté, voire une impossibilité
à obtenir un réconfort.
Quand la douleur se prolonge, le tableau se modifie d'autant
plus rapidement que l'enfant est petit. D'agité,
l'enfant devient calme, voire prostré, peu expressif
; sa motricité se réduit, son sommeil est
perturbé de même que sa vie relationnelle,
avec parfois un refus de tout contact.
Les échelles d'évaluation de l'intensité
douloureuse adaptées à cette tranche d'âge
font bien sûr appel à une hétéro-évaluation.
Elles peuvent se fonder sur l'expression du visage - Neonatal
Facial Coding System - ou sur le comportement - échelle
(CHEOPS), ou Objective Poin Scale (OPS), souvent utilisées
en postopératoire.
Neonatal Facial Coding System
Chez L’enfant de 2 à 6 ans
Là encore, les parents peuvent raconter l’histoire
de l’enfant, parler de sa personnalité, ses
goûts, ses éventuelles manières de faire
face à la douleur . Leur présence rassure
l’enfant et permet l’instauration d’une
relation de confiance. Le jeu, l’objet transitionnel
facilitent le dialogue.
Lors de douleurs aiguës, on observe des réactions
émotionnelles et neurovégétatives et
des signes directs de la douleur, spécifiques.
Lorsque la douleur se prolonge, c'est l'inertie psychomotrice
qui apparaît.
- À partir de 3 ans, on cherchera, parfois difficilement,
à obtenir une auto-évaluation de la douleur.
Afin de s'assurer que l'enfant a bien compris ce qu'on
attendait de lui, il est préférable d'utiliser
deux échelles différentes d'auto-évaluation
(échelle visuelle analogique, algocubes, échelles
des visages, etc.) et de confronter les résultats
qui doivent être cohérents pour être
exploitables.
- Chez l'enfant plus jeune ou lorsqu'une auto-évaluation
n'est pas possible, on sera contraint d'utiliser des échelles
d'hétéro-évaluation.
L'enfant de plus de 6 ans
On se rapproche de la situation de l'adulte. La personnalité
de l'enfant, le contexte psychologique, les expériences
douloureuses, les apprentissages familiaux et culturels,
la recherche de contrôle prennent tout leur poids
et influencent notoirement le vécu et l'expression
de la douleur.
Sauf problème de communication ou de retard mental,
l'enfant peut fournir une auto-évaluation de sa douleur.
Diverses échelles sont disponibles :
- Echelle visuelle analogique (EVA)
- Des dérivés de l'EVA : des échelles
numériques, des échelles simples de vocabulaire,
des jetons (Poker Chip Tool), des cubes (Algocubes), etc.
- Les planches de visages
- Les adjectifs qualificatifs
- Les méthodes non verbales
L'enfant polyhandicapé
Seule l'hétéro-évaluation est possible
et la place des parents et des soignants habituels est ici
primordiale.
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
1- Bases du traitement
En raison de la complexité de la douleur, la prise
en charge de l'enfant doit toujours être globale,
physique et psychologique.
Avant de mettre en place un traitement, il faut essayer
de faire un diagnostic précis du type de douleur
que présente l'enfant et évaluer ses attentes.
Une première évaluation permet de choisir
le traitement optimum. Des évaluations ultérieures
seront effectuées pour adapter le traitement.
Il faut donner des explications claires à l'enfant
et sa famille.
2-Traitement médical
D'une façon générale, la voie orale
est à privilégier, les injections intramusculaires
à éviter. Il faut également penser
à limiter le nombre d'injections.
Le traitement médical fait appel à différents
antalgiques : Médicaments antalgiques des paliers
I,II et III de l'OMS.
Tableau I. Médicaments antalgiques et analgésiques
utilisables en pédiatrie : par âge et par
palier. (recommandations ANAES)
Le principal obstacle à la prescription de morphiniques
au Maroc est législatif. Les prescriptions se font
sur un carnet à souche pour une durée maximale
de 7 jours de traitement.
Le morphinique disponible actuellement au Maroc est le MOSCONTIN©
sous forme comprimés. Il existe sous forme à
libération prolongée mais pas sous forme à
action rapide. Il n’existe pas non plus de présentation
pédiatrique.
Pour l’administration de morphine, par voie orale
en pédiatrie, on utilise le « sirop de
morphine » préparé à partir
d’ampoules de morphine injectable associée
à une solution sucrée. Le sirop ne peut se
préparer qu’en milieu hospitalier.
Co-analgésiques
Ils peuvent être associés aux médicaments
des trois paliers de l'OMS et seront choisis selon la
symptomatologie du patient.
- Les AINS sont intéressants s'il existe une
composante inflammatoire à la douleur.
- Les antispasmodiques : on peut prescrire par
voie buccale, lors de douleurs viscérales spastiques.
- Les corticoïdes sont peu utilisés de manière
prolongée, en dehors de pathologies cancéreuses
ou de situations de fin de vie ; mais ils peuvent être
d'un grand secours en cas de pathologie de type inflammatoire,
en présence d'une contre-indication aux AINS.
- Les benzodiazépines : sont intéressantes
par leurs actions amnésiantes, sédatives,
myorelaxantes, anxiolytiques et anti-convulsivantes.
Le choix se portera sur le midazolam (Hypnovel) pour
la prémédication lors de gestes douloureux.
Anesthésiques locaux
Ils sont sous-employés en pédiatrie en dehors
de la crème EMLA, couramment utilisée pour
les injections et les prélèvements. Elle
réalise une anesthésie sur 3 mm de profondeur
au bout de 1 heure et de 5 mm au bout de 2 heures. Son
AMM a été étendue au nouveau-né
à partir de 37 semaines. Les effets secondaires
sont très rares (methémoglobinémie,
atteintes cutanées).
MÉOPA (mélange équimolaire
d'oxygène et de protoxyde d'azote)
Il est de plus en plus utilisé. C'est un antalgique
faible, aux propriétés amnésiantes,
anxiolytiques et euphorisantes, particulièrement
intéressant pour les gestes douloureux. Cette technique
nécessite une inhalation continue, débutée
3 minutes avant le geste et pour une durée totale
de 30 minutes au maximum.
Non disponible au Maroc pour le moment.
Sucrose
Glucose ou saccharose sont utilisés en préventif
lors des procédures douloureuses chez le prématuré
ou le nouveau-né à terme. La dose est de
2 ml de saccharose (à 25 % ou 50 %) ou de 1 ml
de glucose (à 30 %) donnée 2 minutes avant
le geste douloureux et suivre la succion non nutritive
d'une tétine. Le nombre d'utilisations quotidiennes
doit cependant être limité selon le contexte.
Médicaments des douleurs neuropathiques
Les antalgiques classiques sont peu efficaces sur ce type
de douleur.
Les antidépresseurs tricycliques sont indiqués
essentiellement dans les douleurs permanentes, les dysesthésies
et l'allodynie. Le Laroxyl est le plus utilisé,
à la dose de 0,3 mg à 1 mg/kg/j en une dose
unique le soir.
Les onti-épileptiques sont utilisés pour
les douleurs paroxystiques, par exemple les décharges
électriques. Ils sont rapidement efficaces et doivent
être répartis sur la journée avec
une dose majorée le soir. Le plus prescrit est
le clonazépam (Rivotril) mais ici aussi se pose
un problème législatif c’est celui
de la prescription sur une ordonnance à souche.
Certains utilisent la gabapentine (Neurontin) qui n'a
pas encore d'AMM dans cette indication mais semble mieux
tolérée.
3- Traitement non médicamenteux
Ce type de prise en charge prend de plus en plus d'importance
dans les milieux de la douleur pédiatrique. Différentes
méthodes peuvent être proposées, seules
ou en association.
Méthodes physiques
- l'exercice physique, la kinésithérapie,
le massage et le toucher permettent de réduire
le stress et les contractures, favorisant ainsi la reprise
du mouvement et le maintien des amplitudes articulaires
- l'acupuncture est encore peu utilisée chez
l'enfant
- la neuro-stimulation transcutanée (TENS) est
une technique intéressante dans de nombreux types
de douleur et facilement acceptée par l'enfant
car non invasive ;
- les traitements locaux tels le chaud et le froid sont
facilités par les packs de cryo ou thermothérapie
disponibles en pharmacie.
Méthodes cognitivo-comportementales
dont la relaxation, le biofeedbock, la distraction, l'imagerie
visuelle, l'hypnose. Grâce à son imaginaire,
l'enfant adhère plus facilement à ces techniques
que l'adulte et peut modifier son vécu douloureux
en se concentrant sur un thème de son choix.
Tableau II : Diverses approches non médicamenteuses
de la douleur chez l’enfant
EN CONCLUSION :
Tous les enfants, quelque soit leur âge, leur condition
physique ou psychique, peuvent ressentir la douleur. Actuellement
il existe une prise de conscience réelle par les praticiens
de la nécessité de prendre en charge la douleur
de l’enfant. Néanmoins deux obstacles restent
à dépasser : l’absence de données
objectives sur le perception de la douleur par l’enfant
marocain et ses parents et la rigidité de la législation
quant à la prescription de morphiniques.
Pour en Savoir plus
1. Evaluation et stratégie de prise en charge de la
douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1
mois à 15 ans. www.anaes.fr
2. Fournier-charrière E, Dommergues J. La douleur chez
l’enfant : aspects spécifiques. La Revue
du Praticien 1994 ; 44 :1925-1931.
3. Hicks CL, Von Baeyer C, Spafford PA, Van Korlaar I, goodenough
B. The Faces Pain Scale revised: toward a common metric in
pediatric pain measurement. Pain 2001; 93:173-183.
4. Pichard Leandri E. Evaluation de la douleur chez l’enfant.
Rev Int Pediatr 1997 ; 28 : 20-25. |
