| Résumé
Les Streptococcus pneumoniae isolés au cours des septicémies néonatales sont généralement sensibles à l’ampicilline cependant la résistance décrite de façon sporadique dans les années 70 voit sa fréquence augmenter actuellement.
Les auteurs rapportent l’observation du premier cas d’infection néonatale à pneumocoque résistant colligé au service de néonatologie et de soins intensifs de l’hôpital d’enfants de Casablanca. Sur une période de quatorze ans (1990-2004), nous avons admis six cas d’infection materno-fœtale à pneumocoque dont le dernier est un cas résistant à l’ampicilline.
La résistance du pneumocoque est due à des modifications des protéines de liaisons de la paroi bactérienne à la pénicilline, l’affinité de la paroi est alors diminuée pour cet antibiotique. Cette résistance est d’origine chromosomique et non liée à la sécrétion de bêtalactamase et entraîne alors une résistance aux autres bêtalactamines; Environ 50 % des souches de S. pneumoniae pénicillinorésistantes résistent également au céfotaxime et à la ceftriaxone. Un traitement par la vancomycine doit être instauré en urgence.
Introduction
Les infections à pneumocoque constituent une faible proportion des infections néonatales, avec une prévalence évaluée à 2%. Les Streptococcus pneumoniae isolés au cours des septicémies néonatales sont généralement sensibles à l’ampicilline, cependant la résistance décrite de façon sporadique dans les années 70 voit sa fréquence augmenter actuellement. Nous rapportons l’observation du premier cas d’infection néonatale à pneumocoque résistant colligé au service de néonatologie et de soins intensifs de l’hôpital d’enfants de Casablanca.
Observation
Il s’agit d’un nouveau-né de sexe masculin, issu d’une grossesse non suivie, présumée à terme, l’accouchement s’est fait par voie basse à l’hôpital. L’anamnèse infectieuse est positive avec notion de rupture prématurée des membranes 48 heures avant l’accouchement.
Admis à J3 de vie dans un tableau de détresse respiratoire fébrile. L’examen clinique à l’admission trouve un nouveau–né en détresse respiratoire avec un score de silverman à 3/10, hypotrophe avec un poids à 1900g, fébrile à 38,5°c.
Le bilan infectieux a montré une CRP à 9mg/l, un taux de globules blancs à 20000 éléments/mm³, la ponction lombaire a montré un liquide Louche, avec 86elt/mm, une hypoglyccorrachie à 0,09g/l et une hyperalbuminorrachie à 2,06g/l. l’examen direct a objectivé un diplocoque gram positif, la culture du LCR a permit de confirmer l’infection en isolant un pneumocoque résistant à l’ampicilline
L’échographie transfontanellaire a noté la présence d’une dilatation triventriculaire.
Le nouveau né a été mis sous ceftriaxone (100mg/kg/j) + vancomycine (30mg/kg/j) pendant 21 jours. L’évolution clinico-biologique à court terme était favorable avec un LCR de control stérile. L’évolution à long terme (recul de 1an) a été marquée par un retard psychomoteur manifeste.
Discussion
L’infection maternofoetale à pneumocoque est rare; Cependant, ces dernières années, plusieurs publications semblent montrer une augmentation de la fréquence des septicémies néonatales liées à ce germe (1). Le Streptococcus pneumoniae ne fait pas partie de la flore commensale du tractus génital féminin, probablement en raison de l’acidité vaginale, peu propice au développement de ce germe. Durant la grossesse, Streptococcus pneumoniae est rarement mis en évidence au niveau du frottis vaginal, il est donc exceptionnellement responsable d’un tableau clinique d’infection, tant chez la mère que chez l’enfant. Les facteurs entraînant une réduction de l’acidité vaginale tels que les infections génitales, l’usage d’antibiotiques, l’hygiène déficiente, la perte de liquide amniotique, vont favoriser l’émergence de Streptococcus pneumoniae.
A coté des modes de contamination habituels (voie ascendante, perpartum), trois types de transmission méritent d’être signalées: la voie hématogène lors d’une pneumococcie maternelle, l’atteinte de l’enfant lors d’une endométrite et la contamination aérienne post natale (2)
Le profil clinique des infections à pneumocoque est comparable à celui des infections streptocoque B(3). On distingue une forme fulminante à début précoce se traduisant par une détresse respiratoire et une forme à début retardé avec localisation méningée ou pulmonaire (4). Chez notre patient, la localisation méningée a été révélée par une détresse respiratoire fébrile.
Sur le plan bactériologique les caractères culturaux du pneumocoque ont des similitudes avec le streptocoque alpha hémolytique, cependant l’étude des polysaccharides capsulaires en permet l’identification. Les sérotypes les plus fréquemment observés dans les infections néonatales à pneumocoque sont les sérotypes 3-6-7-8-19 (2).
La prise en charge thérapeutique comprend une antibiothérapie à large spectre, adaptée après antibiogramme et un soutien des fonctions vitales. Les Streptococcus pneumoniae cultivés lors de septicémies néonatales sont pour la plupart sensibles aux antibiotiques utilisés lors d’infections néonatales à germes courants; ils sont notamment sensibles à l’ampicilline (4).
Toutefois, un certain nombre de ces Streptococcus pneumoniae se sont révélés résistants à la pénicilline et aux autres bêtalactamines. L’incidence de cette résistance semble actuellement augmenter de façon régulière. En France, l’incidence des souches résistantes est passée de 3,8% en 1987 à 12% en 1991 (3).
Cette résistance est d’origine chromosomique et résulte de l’altération structurale d’une ou plusieurs protéines liant les ßlactamines sur l’enveloppe de la bactérie (le PBP, ou Penicillin Binding Proteins)(5).
Une souche est considérée comme sensible à la pénicilline G si la concentration minimale inhibitrice (CMI) est <0,125 mg/l. les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline sont répartis en 2 catégories: résistance de bas niveau ou intermédiaire (CMI entre 0,125 et 1mg/l) et résistance de haut niveau (CMI >1mg/l) (6).
Ce phénomène de multirésistance complique le protocole de prise en charge thérapeutique des septicémies à pneumocoque. Actuellement, il est recommandé, en cas d'infection à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline, d'associer de fortes posologies de céphalosporines à la vancomycine (7,8). Ce protocole thérapeutique a été appliqué chez notre patient.
Malgré l’antibiothérapie et les moyens actuels de réanimation respiratoire et hémodynamique, le pronostic des infections néonatales à pneumocoque demeure péjoratif, avec une lourde mortalité de l’ordre de 56% (9).
Conclusion
Le pneumocoque est un germe inhabituel des infections néonatales mais particulièrement redoutable avec une lourde mortalité de l’ordre de 56%. En plus, l’émergence de souches résistantes peut retarder la mise en route d’un traitement antibiotique efficace. D’où l’intérêt de renforcer les mesures préventives et de promouvoir des études épidémiologiques concernant le portage de ce germe.
BIBLIOGRAPHIE
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