A. BARKAT, M.KABIRI, N. LAMDOUAR BOUAZZAOUI
Centre National de Référence en Néonatologie et en Nutrition - Hôpital d’enfants - Rabat

Résumé

Malgré les diverses connaissances accumulées, les désordres hypertensifs de la grossesse constituent encore une des principales causes de mortalité maternelle et périnatale. Le but de ce travail est d'évaluer le retentissement fœtal et néonatal immédiat de cette pathologie à travers une étude rétrospective réalisée au service de néonatologie centre national de référence en néonatologie et en nutrition du centre hospitalier universitaire de Rabat. 
Matériel et méthodes : Ainsi ont été analysés tous les dossiers des nouveau-nés de mères présentant une HTAG, hospitalisés de 1997 à 2006. Une fiche d’exploitation standardisée a été établie à cet effet.
Résultats : Ont été recensé 300 nouveau-nés soit 3% des hospitalisations pendant cette période. L’âge moyen des parturientes était de 28 ± 12 ans. Les primipares constituaient 30% et les grandes multipares 12%. Les grossesses étaient non suivies dans 20% des cas. L’âge moyen de découverte de l’hypertension gravidique était de 30 ± 8SA. Dans 15% des cas les parturientes présentaient des antécédents obstétricaux avec par ordre de fréquence une mort fœtale un utero dans 6% des cas, une prématurité dans 5 % des cas ou une HTAG pendant une grossesse antérieure dans 4% des cas. Un diabète était associé dans 2 % des cas et une éclampsie et / ou un hématome rétroplacentaire dans 13 % des cas.
Concernant les nouveau-nés, le ratio était équilibré. La voie haute a été préconisée dans 40% des cas, une asphyxie périnatale a été associée dans 18% des cas. Le taux de prématurité était de 65%. L’hypotrophie a été observée dans 60% des cas et la macrosomie dans 6% des cas. La morbidité néonatale était principalement infectieuse, respiratoire et métabolique. Le motif d’hospitalisation a été dominé par l’infection materno-fœtale (26%), la détresse respiratoire (26%), l’ictère néonatal (10%), l’asphyxie périnatale (18%), la macrosomie (6%) et la prématurité isolée dans 14% des cas. L’évolution a été défavorable dans 16% des cas. Les principales causes de décès étaient la détresse respiratoire et la souffrance néonatale.

Introduction

On parle d’hypertension artérielle (HTA) lorsque la pression artérielle systolique est > ou égal à 140 mmHg et / ou la pression artérielle diastolique > ou égal à 90 mmHg, à deux reprises à quelques heures d’intervalle (1-2). L’hypertension gravidique est définit par la survenue, après la 20ème semaine de gestation d’une hypertension artérielle associée à une protéinurie chez une femme ayant jusque là une tension normale et une protéinurie négative (3). C’est une affection fréquente et grave. Sa prévalence varie de 4% à 17% (1-4-5) selon les auteurs. Cette pathologie expose à une souffrance fœtale chronique responsable d’une mortalité et une morbidité néonatales accrues.

Dans le but d'évaluer le retentissement fœtal et néonatal immédiat de cette pathologie, une étude rétrospective a été réalisée au service de néonatologie centre national de référence en néonatologie et en nutrition du centre hospitalier universitaire de Rabat. 

Matériel et méthode

Ce travail a porté sur une période de 9 ans allant de janvier 1997 à décembre 2006. Il s’est basé sur l’analyse des dossiers des nouveau-nés issus de mères ayant présentés une hypertension artérielle gravidique, hospitalisés pendant cette période. Une fiche d’exploitation standardisée a été établie à cet effet. On s’est intéressé au recueil des données concernant les parturientes : leur âge, la gestité, la parité, les pathologies associées et les thérapeutiques utilisées. Concernant les nouveau-nés on a relevé l’âge gestationnel, la voie d’accouchement, l’Apgar, les données anthropométriques, le motif d’hospitalisation, les pathologies présentées, les modalités de prise en charge et l’évolution à court et à moyen terme.

L’asphyxie périnatale a été définie par un Apgar < à 7 à 5 min de vie. L’analyse des données anthropométriques à l’admission a été faite selon les courbes d’AUDIPOG. La définition retenue pour le retard de croissance intra-utérin est celle de Mammel et al : il a été considéré atteint de retard de croissance intra-utérin tout nouveau-né dont le poids de naissance est inférieur au 10ème percentile selon les courbes précitées.

Résultats

Ont été recensés 300 nouveau-nés soit 3% des hospitalisations pendant cette période.
L’âge moyen des parturientes était de 28 ± 12 ans. Les primipares constituaient 30% et les grandes multipares 12%. Les grossesses étaient non suivies dans 20% des cas. L’âge moyen de découverte de l’hypertension gravidique était de 30 ± 8 SA. Dans 15% des cas les parturientes présentaient des antécédents obstétricaux avec par ordre de fréquence une mort fœtale un utero dans 6% des cas, une prématurité dans 5 % des cas ou une HTAG pendant une grossesse antérieure dans 4% des cas. Un diabète était associé dans 2 % des cas et une éclampsie et /ou un hématome rétroplacentaire dans 13 % des cas (Tableau n°1). Les traitements reçus au diagnostic n’étaient notés que sur 10% des dossiers.

Concernant les nouveau-nés, le ratio était équilibré. La voie haute a été préconisée dans 40% des cas, une asphyxie périnatale a été associée dans 18% des cas. Le taux de prématurité était de 65%. L’hypotrophie a été observée dans 60% des cas et la macrosomie dans 6% des cas. La morbidité néonatale était principalement infectieuse, respiratoire et métabolique (Tableau n°2).

Le motif d’hospitalisation a été dominé par l’infection materno-fœtale (26%), la détresse respiratoire (26%), l’ictère néonatal (10%), l’asphyxie périnatale (18%), la macrosomie (6%) et la prématurité isolée dans 14% des cas. (Tableau n°3).
L’évolution a été défavorable dans 16% des cas. Les principales causes de décès étaient la détresse respiratoire et la souffrance néonatale (Tableau n°4). 98% des nouveau-nés décédés étaient des prématurés âgés de moins de 34 SA.

Discussion

Dix à quinze pour cent des grossesses sont compliquées par une hypertension (1). En plus des complications materno-fœtales qu’elle entraîne, elle constitue la troisième cause de mortalité maternelle et la première cause de mortalité périnatale dans plusieurs pays en développement (2, 3). Selon l’OMS, l’éclampsie provoque 50 000 décès maternels par an dans le monde. Dans les pays développés elle survient dans environ 1 accouchement sur 2000. Dans les pays en voie de développement elle est plus fréquente et dans certaines zones elle touche au moins une femme enceinte sur 100 (4).

L’âge des parturientes compris entre 20 et 30 ans constitue pour certains auteurs un facteur de mauvais pronostic fœtal. Cette tranche d’âge est prépondérante dans notre population et 50% des complications sont relevées chez les nouveau-nés de mères appartenant à ce groupe (6). De même la primiparité et la pauciparité sont associées à un mauvais pronostic (7, 8).

Il n’y a pas de doute qu’une bonne surveillance de la grossesse est un facteur de meilleur pronostic fœtal (9) et si nos grossesses sont suivies dans 80% des cas, reste à discuter la qualité de ce suivi.

Le taux élevé de césarienne (40%) constaté dans cette série s’explique par la nature du recrutement de la maternité Souissi puisqu’il s’agit principalement de grossesses compliquées ou à haut risque. Mais les renseignements étaient insuffisants pour pouvoir distinguer césarienne programmée ou urgente. Un taux aussi élevé est rapporté par la majorité des études à recrutement semblable (10, 5).

Le taux de prématurité de 65% est comparable à celui rapporté par l’étude de JABLOUN (5). Il est communément admis que l’hypertension artérielle gravidique est une situation à haut risque d’accouchement prématuré (11, 12, 13) que celui-ci soit spontané ou médicalement décidé pour sauvetage maternel et ou fœtal.

Le retard de croissance intra-utérin, conséquence de la souffrance fœtale chronique et de la malnutrition intra-utérine, est une complication fréquente. Il a concerné 60% des nouveau-nés dans notre population contre 7.8% ou 19.4% rapportés par d’autres auteurs. Une des explications semble être le retard au diagnostic qui est parallèlement corrélé à la qualité du suivi des grossesses. Cette population hypotrophe est très vulnérable, elle est exposée à deux types de risques majeurs : métaboliques principalement l’hypoglycémie et vasculaires, l’hémorragie intracrânienne. Néanmoins dans la présente étude la morbidité néonatale est dominée par les troubles d’adaptation néonatale relevés dans 18% des cas. Les facteurs prédisposant cette population à l’asphyxie étant la souffrance fœtale chronique, l’hypotrophie, la prématurité et les complications maternelles de l’HTAG à savoir l’éclampsie, l’hématome rétro-placentaire et les médications maternelles en cas de convulsion.

Le taux important de détresses respiratoires, secondaires à la maladie des membranes hyalines dans notre série, s’explique par la non-généralisation de la corticothérapie anténatale pour maturation pulmonaire. L’avance de la maturation pulmonaire présumée chez cette population étant inconstante (11).
L’incidence élevée de l’infection néonatale, qui varie selon les séries de 18 à 40% des cas, est en rapport avec l’altération des défenses immunitaires chez le nouveau-né hypotrophe et la neutropénie associée dans un grand pourcentage de cas (5, 11).

Les principaux facteurs prédictifs de mauvais pronostic dans cette série, sont la prématurité, l’hypotrophie et l’asphyxie périnatale.

Conclusion

Dans cette redoutable association HTA et grossesse, les complications fœtales sont fréquentes et graves entraînant une mortalité néonatale élevée. La mauvaise qualité du suivi prénatal, le dépistage tardif de l’HTA, l’absence de prise en charge adaptée et efficace ont été les facteurs favorisants de cette mortalité.
Certains impératifs s’avèrent d’une absolue nécessité, entre autre le dépistage précoce et une prise en charge adaptée et efficace des cas diagnostiqués.

Tableau n°1 : Caractéristiques maternelles

Tableau n°2 : Caractéristiques à la naissance

Tableau n° 3 : Motif d’hospitalisation

Tableau n°4 : Causes de décès

BIBLIOGRAPHIE

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