Prise en charge intégrée des maladies de l' enfant Nouvelle approche d'une population cible
Docteur MESKINI Toufik, HESSISSEIN Laila, Hôpital d'enfants de Rabat - CHU Rabat-Salé - Maroc

Introduction :

La nouvelle approche des maladies de l'enfant et du nourrisson récemment mise en place au Maroc ou PCIME ( Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant ) a été une nécessité compte tenu de plusieurs problèmes de santé de l'enfant au Maroc. De ce fait l'OMS et l'UNICEF en collaboration avec le ministère de la santé marocain ont élaboré ce programme dans une version adaptée pour le Maroc dont la mortalité néonatale ainsi que la mortalité et la morbidité infantile battent encore des records et dont la médicalisation est en cours d'expansion.

Une bonne partie des causes du fléchissement de ces indicateurs de santé est due en partie à des conduites inadéquates et inadaptées face aux problèmes de santé de l'enfant.
Afin d'uniformiser cette approche; la faciliter; la rendre plus adaptée et par la suite efficace; un support de '' Fiche-patient " a été crée comportant plusieurs items qui seront évoqués le long de cette analyse. Une distinction est tout d'abord faite entre le nourrisson âgé d' une semaine à 2 mois et l'enfant âgé de 2 mois à 5 ans du fait les caractéristiques propres à chaque âge . Indépendamment de l'âge, la PCIME suit, à chaque fois qu'on aborde un problème de santé de l'enfant, différentes étapes en commençant par l'évaluation et la classification de l'enfant et sa maladie avant de proposer un traitement sans oublier les conseils à la mère et par la suite le suivi des soins.

Le nourrisson âgé d'une semaine à 2 mois :

Concernant le nourrisson malade âgé d'une semaine à 2 mois, cette approche commence par l'évaluation de l'enfant en recherchant les signes d'infection bactérienne possible (convulsion; signes de détresse respiratoire; état de conscience; écoulement de pus des oreilles ou des yeux; la température; éruption cutanée; muguet ) puis la recherche de signes de déshydratation secondaire à une éventuelle diarrhée.

L'évaluation des problèmes alimentaires est aussi importante à cet âge, notamment la qualité de l'allaitement maternel (position de la tétée; vérification de la qualité de la tétée et de la succion) en utilisant la simple observation. Le temps de l'évaluation se termine par la vérification de l'état vaccinal et la supplémentation en vitamine D tout en notant d'autres problèmes dont souffre le nourrisson.

Après ce premier temps, le personnel soignant peut identifier le traitement approprié selon que la classification du nourrisson malade exigera ou non un transfert en urgence (Infection grave; déshydratation sévère; diarrhée persistante; sang dans les selles; incapacité de se nourrir ) auquel cas un traitement urgent de pré-transfert peut être administré dans la formation (première dose d'antibiotique en IM ; diazépam en intra-rectal; traitement préventif d'hypoglycémie; réchauffement d'un nourrisson).

En dehors de l'urgence le traitement suivra les différentes instructions de prise en charge thérapeutique. Il est nécessaire d'apprendre à la mère à poursuivre le traitement à domicile (Comment administrer les SRO ou des ATB; comment traiter un muguet en badigeonnant la bouche par la nystatine et le sérum bicarbonaté…)
A la fin de la consultation et afin d'assurer le suivi des soins il faut expliquer à la mère l'importance du retour à la formation soit immédiatement en cas d'aggravation ou non amélioration; 2 jours plus tard s'il s'agissait d' infection locale; de déshydratation modérée, ou de problème d'alimentation ou plutôt 7 jours si il y a eu constatation d'insuffisance pondérale.

L'enfant âgé de 2 mois à 5 ans :

La PCIM de l'enfant âgé de 2 mois à 5 ans répond presque aux mêmes impératifs tout en respectant les particularité de cette tranche d'âge, en effet; le premier temps est celui de l'évaluation ainsi que la classification de l'enfant et sa maladie puis l'identification du traitement.

Pour atteindre cet objectif, la personne soignante recherche les signes généraux de danger et relève les symptômes évoquant des affections fréquentes à cet âge (toux; difficulté respiratoire; diarrhée, état de la gorge; fièvre; problème d'oreille et signes de rougeole ). L'évaluation se poursuit par la vérification de l'état nutritionnel en utilisant le poids de l'enfant et par la recherche de l'anémie en utilisant la coloration de la paume de mains. Ce temps se termine par la vérification de l'état vaccinal de l'enfant et la supplémentation en vitamines (vitamine D à la naissance et à 6 mois; vitamine A à 6 mois,12 mois et 18 mois ) ainsi que l'identification d'autres problèmes de santé qui n'ont pas été mentionnés par la fiche-patient .
Le deuxième temps est celui de l'élaboration du traitement selon que celui là est de pré-transfert au cas ou l'évaluation a relevé des signes de danger (Incapacité de boire; vomissement incoercible; convulsion ou léthargie) et classe ainsi l'enfant en ''malade très grave'', ou bien elle le classe en rubrique '' Pas de signes généraux de danger'' et par conséquent le traitement sera administré à domicile.

En dehors de certaines situations où les médicaments sont d'abord donnés à la formation de santé ( ATB par voie IM; la prévention de l'hypoglycémie ou le traitement de convulsion ) la mère doit apprendre, suivant le cas, à donner les ATB par voie orale; à traiter le sifflement léger par des broncho-dilatateurs per os; à lutter contre la fièvre en utilisant du paracétamol ou du l'acide acétylsalicylique ou bien à administrer des multivitamines et des oligo-éléments notamment du fer.

La mère doit être aussi capable après l'apprentissage à gérer une infection locale à domicile par des moyens simples et peu coûteux en utilisant une pommade ophtalmique à la tétracycline pour les infections de l'œil ou des mèches pour assécher l'oreille, du bleu de méthylène pour les ulcérations de la bouche ou encore adoucir la gorge et calmer la toux avec des remèdes inoffensifs (lait maternel; miel; citron; verveine ou du lait chaud ). Les conseils donnés à la mère doivent bannir et faire éviter certaines pratique dangereuses (pointe de feu; bandage du thorax; fumigation; sirop antitussif; friction au camphre…).

La prise en charge à la formation se termine par la vaccination de tout enfant malade ne nécessitant pas de transfert et sa supplémentation en vitamine D et A si nécessaire. Certains conseils et recommandations sont, à l'occasion, dispensés à la mère concernant l'alimentation de l'enfant mais en rapport aussi avec sa propre santé et les mesures d'hygiène. Le suivi de soin sera par la suite assuré selon les trois règles de la prise en charge à domicile de l'enfant :

• l'augmentation de la consommation de liquide;
• le maintien de l'alimentation pendant la maladie;
• le retour immédiat à la formation en cas d'aggravation

La visite de suivi de soins est programmée en jour selon la l'affection identifiée initialement est pour laquelle l'enfant à été traité : Sifflement; pneumopathie avec ou sans sifflement; déshydratation sévère traitée initialement à la formation de santé; diarrhée persistante; dysenterie; angine; infection aiguë de l'oreille; infection bactérienne peu probable; rougeole avec complications des yeux ou de la bouche; problèmes alimentaires; insuffisance pondérale ou anémie.

A la fin de chaque visite, un conseil est donné à la mère pour la prochaine visite de suivi en rappelant à l'occasion les 3 règles de la prise en charge à domicile . Au cours de chaque consultation de la PCIME, la fiche-patient est convenablement remplie et sauvegardée pour les utilisations ultérieures lors des visites de suivi de soins.

Conclusion :

La PCIME ainsi instaurée au Maroc répondra certes à un besoin de santé publique; elle permettrais de mieux cerner les problèmes de santé de l'enfant et du nourrisson dans les différentes formations de santé à travers le royaume notamment dans le monde rural avec l'espoir d'améliorer les indicateurs de la santé infantile, néanmoins elle s'affronte à certaine difficulté d'application en particulier les problèmes d'accès des populations au soins, l'analphabétisme accentué au rang des femmes ;les problème sociaux; la pauvreté. De ce fait le succès de ce programme passe aussi bien par la mobilisation d'autres secteurs économiques; éducatifs et sociaux, que par sa réévaluation perpétuelle et sa mise à niveau.

Le programme de Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) est certainement intéressant pour résoudre de grands problèmes sanitaires de l'enfant. Mais il faut le situer à sa vraie place par rapport aux moyens médicaux (techniques, structuraux et organisationnels) qu'offre la médecine moderne. En effet, la PCIEM est très adaptée au contexte africain et des pays sous développés où l'accès aux soins est limité et surtout la médicalisation de toutes les structures sanitaires n'est pas systématique. L'uniformité des conduites médicales n'est pas la règle dans ces pays et la formation médicale continue est inexistante. L'échec des programmes nationaux verticaux de prise en charge de chaque maladie- problème de santé publique (diarrhée, infections respiratoires, rachitisme, malnutrition…) dans ces pays a poussé les partenaires sanitaires de ces pays à réfléchir à l'intégration de plusieurs programmes dans une seule approche. La PCIME est donc une approche de santé publique qui a tout de même ses limites : elle ne peut se défendre comme attitude en milieu hospitalier et dans des services spécialisés où il est inacceptable de laisser son stéthoscope par exemple pour écouter à l'oreille le sifflement respiratoire d'un enfant. Des conduites diagnostiques ou thérapeutiques prévues dans la PCIME ne pourraient être proposées à des cas hospitaliers. Donc la PCIME est logique dans des pays en développement, à un niveau de soins primaire et elle présente les avantages suivants :

• La prise en charge de tous les problèmes de l'enfant au cours de la même consultation avec vérification systématique de certains organes, symptômes et états nutritionnel et vaccinal Ø La formalisation de l'éducation pour la santé qui est devenue dans cette stratégie obligatoire et elle est adaptée aux problèmes de l'enfant. La carte pour la mère est un bon support pour cette éducation
• Elle représente une bonne occasion de formation continue pour le personnel médical et paramédical travaillant en périphérie avec un support de formation et des algorithmes très bénéfiques pour les participants
• La prise en compte dans la PCIME de la participation communautaire, d'ailleurs dans les phases initiales de l'adaptation du processus à un pays, des études sur l'approche communautaire sont prévus pour garantir le succès de cette stratégie
• La possibilité aux experts nationaux d'adapter la PCIME à leur réalité épidémiologique et médicale à condition de pouvoir justifier tout changement du générique et surtout le défendre auprès des consultants des ONG supporteurs du programme. (exemple du Maroc : abandon du paludisme devant une fièvre, introduction de la boite sifflement et prise en charge de l'asthme, introduction de la vérification systématique de la gorge- traitement des angines- prévention primaire du rhumatisme articulaire aigu).

Rabat, le 21 décembre 2001

Docteur Laila Hessissen
hessissen@santetropicale.com