Mis en ligne le 5 octobre 2009

A. Lyaghfouri¹; M. Charradi ² ; A Zerrari ³

Dr Aziza Lyaghfouri

• ¹ Pédiatre, Chef du Service de Protection de la Santé Infantile
• ² Division de la Santé Maternelle et Infantile
• ³ Direction de la Population, Ministère de la Santé

GSM : + 212 6 61 58 82 74
Tél/Fax : + 212 5 37 691267
Email : lyagha@yahoo.fr

I/Introduction

En 1993, les experts de l’OMS ont exprimé leur préoccupation pour ce qui est de l’utilisation d’une référence de croissance basée sur des enfants qui étaient principalement nourris de manière artificielle en particulier la référence internationale adoptée jusqu’alors à savoir les courbes NCHS/OMS datant de 1977 (1).

En effet, l’utilisation de ces courbes amène les professionnels de santé à sous-estimer le surpoids et surestimer la dénutrition (2). Certains nourrissons allaités au sein sont alors considérés comme ayant un poids en dessous de la normale et les mères sont alors conseillées d’introduire de manière précoce d’autres aliments (lait artificiel, aliments de complément..) au risque d’arrêter de manière précoce l’allaitement maternel. Ceci à de grande implication en matière de santé publique vu les avantages de ce type d’allaitement.

En 1994, dans sa résolution WHA47.5, l’OMS a exprimé la nécessité d’élaborer une nouvelle référence internationale. De par sa fonction normative, l’OMS a entrepris en collaboration  avec plusieurs organisations du système des Nations Unies et institutions nationales, l’élaboration d’une nouvelle référence qui, contrairement à la référence classique, sera basée sur un échantillon international de nourrissons allaités au sein, vivant dans des populations en bonne santé et ne présentant pas de problèmes de croissance.
C’est ainsi que l’étude multicentrique de l’OMS sur la référence de croissance d'enfant (EMRC) a été menée de 1997 à 2003 et ce dans le but de mettre au point de nouvelles courbes de croissance qui seront destinées à servir d'unique référence internationale permettant de décrire au mieux la croissance physiologique de tous les enfants de moins de cinq ans et d'établir l’enfant allaité au sein comme modèle normatif de croissance et de développement. Elles devraient remplacer celles qui étaient recommandées par l’OMS à savoir celles élaborées par  le NCHS des USA et qui ont plusieurs inconvénients (3). Il s’agit en particulier de l’Indice de Masse Corporelle qui ne commence qu’à l’âge de 9 ans.

II/Méthodologie

La nouvelle référence a été obtenue grâce à une étude menée auprès d’un échantillon d’enfant en âge préscolaire issus de plusieurs pays : allaités au sein, pris dans une population en bonne santé et chez qui il n’y a pas d’entrave à la croissance (4). L’étude a permis de recueillir en plus des données sur la croissance d’autres informations supplémentaires auprès de 7551 enfants venant de milieux ethniques et culturels très différents (Brésil, Etats-Unis, Ghana, Inde, Norvège et Oman). Les critères de choix des sites d’études étaient comme suit :

• Statut socio-économique favorable à une croissance optimale des enfants. 
• Altitude <1500 m. 
• Faible mobilité de la population cible.
• Au moins 20% des mères sont disposées à adopter les   recommandations de l’OMS en matière d'alimentation.
• Existence d’un système de soutien des mères en matière d’allaitement maternel.
• Existence de compétences et de structures locales avec une bonne coordination pour la conduite de l’étude.

Ainsi, les villes suivantes ont été concernées par l’étude : Pilotas, (sud est du Brésil), Acra (Capital du Ghana), Delhi (Inde), Oslo (Norvège), Maskate –Sultanta d’Omane, Davis (USA) (5).

L’étude a combiné deux volets (5):
1. L’étude longitudinale : qui a consisté à recruter pendant une année au niveau des maternités des nouveau-nés à la naissance et de les suivre jusqu’à l’âge de 24 mois (environ 80% de l’ensemble des naissances). Sur un total de 1743 inscrits, 882 (428 garçons/454 filles) ont répondu à l’ensemble des critères à savoir (6) :

• être de mère non fumeuse (durant la grossesse et après l’accouchement).
• ne pas présenter de morbidité périnatale.
• être issu d’une grossesse à terme (≤ 37 et < 42 semaines d’aménorrhée) et monofoetale.
• mères disposées à respecter les recommandations de l’OMS pour ce qui est de l’alimentation de l’enfant (voir ci-dessous). 
• avoir des conditions socio-économiques et d’hygiène favorables à une croissance optimale.
• bénéficier d’un suivi et de soins optimaux : vaccination, suivi médical ….

2. L’étude transversale : cette étude a concerné 6669 (3450 garçons/3219 filles) âgés de 18 mois à 71 mois. L’étude a été planifiée pour correspondre au déroulement de l’étude longitudinale (6) et les enfants ont été choisis parmi le même groupe de population avec au moins 3 mois d’allaitement maternel exclusif.
Sur la base du niveau socioéconomique local, on éliminait les enfants chez qui ces facteurs risqueraient d’entraver la croissance. On s’assurait auprès de la mère qu’il n’y a pas de tabagisme durant la grossesse ou après, de sa disposition à allaiter au sein et aussi à alimenter son enfant selon les recommandations de l’OMS à savoir :

• Allaitement maternel exclusif ou prédominant durant au moins les 4 premiers mois de vie.
• Introduction des aliments de complément à l’âge de 6 mois.
• Poursuite de l’allaitement maternel jusqu’à l’âge de 12 mois au moins. 

Aussi bien pour l’étude longitudinale que transversale, on a veillé à ce que les mesures soient exactes au niveau de tous les sites : mêmes méthode et même matériel. Le matériel a été sélectionné parmi les plus robustes et les plus fiables.

Pour ce qui est des outils, le matériel a été soigneusement choisi (PC et PB : ruban plat métallique d’une précision de 1 mm, pli cutané : Pince de Holtain, …..). Un étalonnage quotidien avant la visite était réalisé. 

Pour ce qui est du questionnaire utilisé auprès des mères, il a été traduit dans la langue locale pour le recueil des données sur l’état de santé de l’enfant, son alimentation depuis la dernière visite (autres laits, jus, vitamines et autres suppléments).

A noter aussi qu’un grand intérêt a été porté à la validité et à la qualité des données. Ainsi et en vue de recueillir des données fiables et comparables, il a été procédé à : 

• La formation des enquêteurs pour la prise des mesures selon le protocole standard.
• La supervision des équipes par l’anthropomètriste experte : au moins une visite pour chacun des centres pour s’assurer du bon déroulement de l’étude et animer des séances sur la standardisation. Ces séances sont répétées tous les deux mois. Les enquêteurs qui s’écartent des normes sont repris en formation.
• La désignation de deux enquêteurs par équipe : chacun effectuait les mensurations de manière séparée. Puis les résultats sont comparés et en cas d’écarts trop importants par rapport aux normes, les enquêteurs reprenaient les mesures une deuxième fois

La gestion des données a été aussi organisée de telle sorte que le traitement des données au niveau de chaque site soit fait à l’aide d’un programme informatique et par un gestionnaire préalablement formé. 

Le contrôle de la qualité des données était assuré par les enquêteurs eux-mêmes et puis par le reste de l’équipe. Si des valeurs se révélaient incohérentes, une demande d’explication est formulée et parfois une visite supplémentaire aux familles est réalisée. A la fin de chaque mois et pendant 7 ans, les données ont été acheminés vers le centre de coordination de l’OMS / Genève qui veillait sur la qualité des données.

L’analyse a porté pour les deux volets sur (5) : 

• Les indicateurs anthropométriques :
• Taille/âge
• Poids/âge
• Poids/taille
• L'indice de masse corporelle/âge (IMC)
• Périmètre brachial/âge
• Pli cutané tricipital/âge
• Pli cutané de la région sous scapulaire/âge
• Périmètre crânien/âge
• La vitesse de croissance :
• Poids
• Périmètre crânien
• Taille

III/Résultats

A/Etude longitudinale (5) :

Sur les 13 741 couples mère/enfant identifiés comme éligibles, 1743 (12,7%) étaient retenus comme échantillon pour l’étude longitudinale. Globalement, environ 83% des couples identifiés se sont révélés non éligibles. Le taux varie entre 30,9% aux Etats-Unis et 91,8% au Brésil et environ 5%
ont refusé de participer (principalement aux Etats-Unis, en Norvège
et en Inde).

La difficulté à définir le niveau socio-économique a été la principale raison de non éligibilité avec des taux variables pour les six pays : Brésil (54,3%), Ghana (74,2%), Inde (24,4%) et Oman (47,3%).
Le tabagisme représente 19% et 9,2% du total de la non éligibilité au Brésil et en Norvège. Deux autres raisons sont représentés par la résidence en dehors de la zone d’étude et le faible niveau socio-économique ont été responsables de 71,2% de l’ensemble des
exclusions.

Au total, 888 (50,9%) couples mère/enfant ont remplis les trois critères à savoir : recommandations en matière d’allaitement et d’alimentation de l’OMS, absence de tabagisme chez la mère suivi jusqu’à l’âge de 24 mois. Les proportions par site sont comme suit :

• 21,6% au Brésil.
• 69.3 % au Ghana.
• 7.5 % en Inde.
• 49.4 % en Norvège.
• 51.8 % à Oman.
• 57.2 % aux USA.

Tableau n°1 : Composition de l'échantillon et du nombre d'enfants retenus pour l’étude longitudinale (5)

Pays	Effectif recruté au départ	Effectif ayant rempli toutes les conditions de l’enquête
	N	Garçons	Filles	Total
Brésil	309	29	37	66
Ghana	328	103	124	227
Inde	301	84	89	173
Norvège	300	75	73	148
Oman	291	73	76	149
USA	208	64	55	119
Total	1737	428	454	882

En plus de l’examen à la maternité, chaque enfant a bénéficié de 20 visites.     

Tableau n°2 : Calendrier et fréquence des visites et type de mensurations effectuées dans le cadre de l’étude longitudinale

Mesure	Calendrier	Fréquence	Nombre de visites
Poids, taille, PC	Naissance	1 fois	1
	2-8 semaines	2 fois par semaine	4
	3-12 mois	1 fois par mois	10
	14-24 mois	2 fois par mois	6
Périmètre brachial et Pli cutané	3-12 mois	1 fois, par mois	10
	14-24 mois	2 fois par mois	6

Le premier examen est réalisé dans les 12 heures voir au plus tard 24 heures après la naissance. Une fois que le nouveau-né s’avère remplir les conditions et que la mère consent à faire partie de l’étude, les enquêteurs procédaient aux visites de suivi pour: 

• Assurer l’évaluation de l’allaitement maternel et de l’alimentation.
• Donner des conseils aux mères.
• Dépister d’éventuels facteurs d’exclusion.
• Prendre les mensurations anthropométriques :
• Poids et taille (position couchée) ;
• PB, PC, pli cutanée tricipital et pli cutané sous scapulaire.

La pesée et la mensuration du périmètre crânien et de la taille ont été réalisées en position couchée. Pour la mensuration du périmètre brachial et du pli cutané, elle n’a été démarrée qu’à partir de l’âge de 3 mois.
La pesée des mères a été effectuée en vue de recueillir des données anthropométriques sur les femmes allaitantes. 
Les mères bénéficiaient de conseils à tout moment aussi bien pour ce qui est de l’allaitement maternel que pour la diversification alimentaire. Les conseillères effectuaient, des visites pour promouvoir l’allaitement maternel et aider la mère à démarrer correctement la diversification alimentaire à partir de la fin du 6ème mois de vie.

B/Etude transversale (5) :

Un total de 21 510 enfants ont été prévus dans les six pays, avec 837 aux Etats-Unis d’Amérique pour 5185 en Norvège. Parmi cet effectif, 6697 (31,1%) ont été inclus dans l'étude. Les motifs de l'exclusion ont été comme suit :

• Le faible niveau socio-économique : de 0 %
  en Norvège à 64,1% dans le Sultanat d'Oman.
• Le tabagisme maternel : de 0,1% au Ghana à 28,5% au Brésil.
• L’âge gestationnel : prématurité ou post terme (de 2,8% en Oman à 16,3% en Norvège).
• Courte durée d’allaitement maternel (moins de 3 mois) : de 1,4% à Oman à 28,7% au Brésil.
• La résidence en dehors de la zone d'étude : de 0 % en Norvège et aux Etats-Unis à 23,3% en Inde.
• Refus de participer à l'étude était le taux le plus faible au Brésil (0,1%) et plus élevé en Norvège (11,8%). D’autres raisons d’exclusions ont été rapportées : Ghana (25,9%) et la Norvège (18,9%) ont été pour diverses raisons, notamment l'impossibilité de contacter la famille, et voyage des enfants en dehors de la zone ou a dépassé la limite d'âge pour l'étude.

En général, chaque enfant a bénéficié d’au moins une visite sauf pour le Brésil et les USA, pour lesquels il y a eu 2 à 3 visites. Les enfants ont bénéficié des mêmes mensurations anthropométriques que les enfants de l’étude longitudinale. Pour ceux âgés de plus de 2 ans : la taille a été prise en position debout. Cependant, pour ceux âgés de 18 mois à 30 mois : la taille a été prise aussi bien en position debout qu’en position couché. D’autres données ont aussi été collectées sur les antécédents et l’environnement de l’enfant.

A chaque visite, on vérifiait l’alimentation de l’enfant et aussi l’absence de tabagisme de la mère.

Sur la base des données recueillies, les courbes ont été construites et publiées en 2006. 

IV/Construction des normes pour les enfants d’âge scolaire et les adolescents

L’apparition en 2006 de ces nouvelles courbes de croissance (7) et aussi l’émergence de la problématique de l’obésité parmi les enfants en âge scolaire et les adolescents (8), ont été derrière la décision de réunir un groupe d’experts en janvier 2006 afin d’étudier la possibilité d’établir une référence de croissance internationale unique pour ces deux groupes d’âge. 
Ce groupe a confirmé l’importance de disposer de cette norme et a conclu qu’il était difficile de conduire une étude multicentrique, semblable à celle conduite pour la mise au point des normes OMS de croissance de l’enfant de 0 à 5 ans, du fait de la difficulté de maîtriser les variations de l’environnement des enfants durant cette période la vie. Dans un premier temps, il était question de construire une référence de croissance pour ce groupe d’âge en utilisant les données historiques existantes. Une fois les critères de sélection définis 115 bases potentielles de données provenant de 45 pays ont été identifiées par l’OMS. Parmi ce groupe, 34 bases de données réparties sur 22 pays se sont révélées satisfaire les critères d’inclusion mis au point par le groupe d’experts. Toutefois, vu la grande hétérogénéité : méthodes et qualité des données, taille des échantillons, catégories d’âge, situation socio-économique des enfants ainsi que divers autres facteurs essentiels pour la construction des courbes de croissance, il était peu probable qu’une référence de croissance élaborée à partir de ces bases de données hétérogènes coïncide avec les normes OMS de croissance de l’enfant à 5 ans pour les indicateurs anthropométriques : taille/âge, poids/âge et IMC/âge.

Aussi, la décision prise était de reconstruire la référence de croissance NCHS/OMS de 1977 (de 5 à 19 ans) en utilisant l’échantillon original (un échantillon d’enfants non obèses ayant la taille escomptée), complétée par les données issues des normes OMS de croissance de l’enfant (de manière à lisser la transition à l’âge de 5 ans), et en appliquant les méthodes statistiques les plus récentes pour mettre au point les normes pour les enfants d’âge préscolaire, c’est-à-dire la méthode Box-Cox-Power- Exponentiel (BCPE), complétée par des outils permettant de sélectionner les meilleurs modèles (9). Les nouvelles courbes coïncident étroitement à 5 ans avec la norme OMS de croissance de l’enfant et à 19 ans avec les points de coupure recommandés chez l’adulte pour l’excès pondéral et l’obésité. Elles comblent les lacunes en matière de courbes de croissance et fournissent une référence appropriée pour la tranche d’âge 5-19 ans.

V/Actions de promotion des nouvelles normes au Maroc 

Jusqu’à l’année 2007, le Ministère de la Santé recommandait l’utilisation des normes NCHS. Ainsi, les professionnels de santé disposaient d’une courbe poids/âge unisexe de la naissance à 5 ans. Cette courbe était insérée dans le carnet de santé de l’enfant utilisé pour le suivi médicale jusqu’à l’âge de 5 ans. A partir de 5 ans, des courbes poids/âge et taille/âge étaient utilisés dans le cadre de la santé scolaire et universitaire et insérées dans le livret médical scolaire, document obligatoire à l’inscription en milieu scolaire et qui doit accompagner l’élève du préscolaire jusqu’à la fin des études universitaires. Pour apprécier le degré de malnutrition, le rapport poids/âge était le seul indicateur utilisé.

Dès la publication des nouvelles normes de l’OMS, elles ont été adoptées par le Ministère de la Santé. Un certain nombre de mesures ont été entreprises pour rendre cette adoption effective et opérationnelle :

• Introduction des nouvelles normes dans les directives cliniques de la Prise en Charge Intégrée de l’Enfant (PCIE) avec une nouvelle édition des supports didactiques destinés à la formation continue des professionnels de santé (2008) (10).
• Formation de 200 formateurs et d’environ 500 professionnels de santé.
• Introduction des nouvelles normes dans la nouvelle édition du carnet de santé de l’enfant, lequel a été révisé pour assurer le suivi médical de la naissance à l’âge de 18 ans (2008) (11).
• Promotion de l’enseignement et de l’utilisation de ces nouvelles normes : Facultés de Médecine et IFCS. 

 

VI/Conclusion

Ces nouvelles normes qui couvrent toute l’enfance de la naissance à l’âge de 19 ans sont :

• D’une grande importance pour la santé publique, dans les pays développés et en développement.
• Des références fiables de la croissance des enfants pour :
• Surveiller la croissance et le bien-être nutritionnel des nourrissons, des enfants d’âge scolaire et des adolescents en toutes circonstances et indépendamment des origines ethniques, du statut socio-économique ;
• Fournir des estimations communautaires et nationales valables de la dénutrition et de surpoids ;
• Permettre d’évaluer la pauvreté, la santé et le développement.
• Feront de l’enfant allaité au sein la référence pour ce qui est des autres méthodes d’alimentation en termes de croissance, de santé et de développement.
• Outils de sensibilisation : promotion du droit de tous les enfants de réaliser pleinement leur potentiel de croissance génétique dans un environnement sans tabac.
• Sources de données pour compiler les données de référence dont on a besoin d’urgence :
• Pour développer de nouveaux standards pour les plis cutanés tricipital et sous scapulaire, le périmètre brachial et l’indice de masse corporelle, très utiles pour évaluer l’épidémie d’obésité de l’enfant.
• Pour développer des standards pour ce qui est de la vitesse de croissance.
• Pour disposer de standards pour évaluer l’état nutritionnel des femmes allaitantes.

Courbes de croissance :

 

 

Références

1. Utilisation et interprétation de l’anthropomètrie. Rapport d’un Comité OMS d’experts. OMS, série de Rapports techniques, N° 854, 1995, pp.182-291.
2. De Onis M. The use of anthropometry in the prevention of childhood overweight and obesity. Int J Obes relat Metab Disord 2004 ; 28 :S81-5.
3. Wang Y, Moreno LA, Caballero B, Cole TJ. Limitations of the current World Organization growth references for children and adolescents. Food Nutr Bull 2006; 27:S175-88.
4. De Onis M, Garza C, Victora CG, Onyango AW, Frongillo EA, Martines J, for the WHO Multicentre Growth Reference Study Group. The WHO Multicentre Growth Reference Study: Planning, study design, and methodology. Food Nutr Bull 2004; 25 Suppl 1:S15_/26.
5. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 2006; 450: 7-15.
6. De Onis M, Garza C, Victora CG, Onyango AW, Frongillo EA, Martines J, for the WHO Multicentre Growth Reference Study Group. The WHO Multicentre Growth Reference Study: Planning, study design, and methodology. Food Nutr Bull 2004; 25 Suppl 1:S15-26.
7. WHO Multicentre Growth Reference Study Group, WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl 2006; 450:76-85.
8. LobsteinT, Baur L, Uauy R. IASO International Obsetity Task Force. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004; 5:4-104.
9. De Onis M, Garza C, Victora CG, Onyango AW, Elaine Borghi, Amani Syam, Chizuru Nishida et Jonathan Siekmama, Mise au point d’une reference de croissance pour les enfants d’âge scolaire et les adolescents, Département Nutrition, Organisation Mondiale de la santé, 20 Avenue Appia, 1211 Genève, Suisse, Correspondance : Mercedes De Onis (courriel : deonism@who.int).
10. Direction de la Population, Ministère de la Santé, Algorithme de Prise en Charge Intégrée de l’Enfant Malade, édition juin 2008.
11. Direction de la Population, Ministère de la Santé, Carnet de santé de l’enfant, version pour fille et version pour garçon, édition novembre 2008.