Mis en ligne le 6 mars 2009

Auteurs : Dr. A. Lyaghfouri* - 6 mars 2009
Correspondant : lyagha@yahoo.fr

* Ministère de santé, Direction de la  population

I- Introduction 

Reconnu parmi les pays pionniers dans le domaine des soins de santé primaires, le Maroc a acquis une longue et riche expérience en matière des programmes destinés à promouvoir la santé de l’enfant. Mis en place dès le début des années 80 (entre 1978 à 1997), les programmes verticaux « monovalents » de santé ont eu un impact positif incontestable pour ce qui est de la réduction du taux de mortalité infanto juvénile qui est passé de 138 %° à 47 %° entre 1979-80 [1] et 1997 [2]. Il s’agit des quatre programmes suivants :

• Le Programme National d’Immunisation (PNI), auparavant appelé le Programme Elargi de Vaccination (PEV).
• Le Programme de Lutte contre les Maladies de carence (PLMC).
• Le Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques (PLMD).
• Le Programme de Lutte contre les Infections Respiratoires Aiguës (PLIRA).

Parmi ces programmes, le PNI et le PLMD ont permis de réduire de manière significative la mortalité des enfants de moins de 5 ans. Ainsi, grâce aux efforts déployés en matière de vaccination, on a enregistré en 1998 une diminution de la mortalité par le tétanos de 95 %, par la rougeole de 84 %, et par la coqueluche de 86 % [3]. A l’échelle mondiale, et grâce à des efforts soutenus en faveur de la vaccination, les décès dus à la rougeole ont reculé de 39 % entre 1999 et 2003 [4] par rapport aux niveaux de 1980.
 
A noter que le PLMD à lui seul et depuis sa mise en œuvre au Maroc, a contribué à réduire la mortalité parmi les enfants de moins de un an de l’ordre de 47 % et de 69 % dans la période juvénile (de 12 mois à 59 mois). Au niveau mondial, la généralisation de la thérapie de réhydratation orale a un rôle non négligeable dans le recul des décès dus à la diarrhée, dont le nombre de 4,6 millions par an dans les années 70 était passé à 3,3 millions par an dans les années 80 et à 1,8 million en 2000.

Au Maroc, la diminution de la mortalité par malnutrition a, elle aussi été notable, de l’ordre de 49 % en période néonatale et de 75 % en période juvénile.

Parallèlement à ces programmes, le Ministère de la Santé a mené un certain nombre d’actions visant la promotion de l’allaitement maternel, en appuyant notamment des initiatives internationales telles que le Code international de commercialisation des aliments pour enfants (adopté par l’Assemblée mondiale de la Santé en 1981) ainsi que la stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (approuvée par l’Assemblée mondiale de la Santé et par le Conseil d’administration de l’UNICEF en 2002). Le Maroc a aussi adopté en 1992 l’initiative des hôpitaux « amis des bébés » afin d’aider à promouvoir l’allaitement au sein dans les maternités. Cette initiative, lancée effectivement en 1993, a concerné 38 hôpitaux dont 18 (soit 45%) ont été évalués et certifiés, 4 (soit 11%) évalués mais non certifiés et 16 (soit 34%) non évalués.

Le programme national d’immunisation a été régulièrement révisé à mesure que de nouveaux vaccins sont introduits, par exemple contre l’hépatite B (1997) et contre l’Haemophilus influenzae type b (2007).

II-La PCIME : contexte de la naissance d’une nouvelle approche

Malgré des résultats impressionnants, ces programmes verticaux ont vite révélé leurs limites. Dans leur pratique quotidienne, les professionnels de santé sont confrontés à des enfants qui se présentent avec différents problèmes associés [5.6].
Les programmes monovalents n’avaient pas été conçus pour donner des orientations claires sur les mesures à prendre dans de telles situations. Un enfant fébrile et irritable qui a des difficultés à manger peut souffrir d’une seule maladie, comme la dysenterie, ou bien de plusieurs, comme une pneumonie et une méningite. De même, et dès la fin des années 80, on assistait à un changement de la structure de la mortalité infanto-juvénile. Ainsi et à l’échelle mondiale, la diarrhée est aujourd’hui responsable de 18 % des décès d’enfants, contre 25 % dans les années 70 et a été largement supplantée par les IRA qui occupent le premier rang et aussi l’émergence de la problématique des causes périnatales. La deuxième raison justifiant l’adoption d’une approche plus globale il y a l’évidence que pour promouvoir la santé des enfants, il fallait ne plus se limiter à un petit nombre de maladies qui sont des causes directes de mortalité, était le fait, que la qualité des soins aussi bien préventifs que curatifs s’imposait comme une condition incontournable pour faire baisser le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. 

Aussi, la décision a été prise par les experts au niveau mondial de regrouper un ensemble d’interventions simples, abordables et efficaces pour associer la prise en charge des principales maladies de l’enfant et celle de la malnutrition dans le cadre de l’approche de « Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant » (PCIME) [7]. Ces interventions qui visent à éviter les décès et l’amélioration de la croissance et du développement optimal de l’enfant sont représentées essentiellement par : la thérapie par réhydratation orale, l’usage approprié des antibiotiques (septicémie, pneumonie et otite...), l’usage des antipaludiques et des moustiquaires imprégnées d’insecticide dans les pays où le paludisme constitue un problème de santé, la supplémentation par la vitamine A (éventuellement D), le traitement de l’anémie, la promotion de l’allaitement au sein et de l’alimentation de complément pour favoriser une bonne nutrition et la guérison et, enfin, la vaccination. D’autres problèmes pouvaient être inclus en fonction du contexte épidémiologique de chaque pays (le VIH/SIDA, la dengue,...) ou encore pour le suivi de l’enfant en bonne santé.

La PCIME est une stratégie qui vise à assurer à l’enfant plus que le droit à la survie, le droit à la santé tel que définie par l’OMS à savoir un état de bien être total physique, social et mental de la personne et pas seulement l’absence de maladie ou d'infirmité. De ce fait, il était tout à fait logique de passer à une autre étape à savoir s’intéresser davantage au développement physique et psychosocial de l’enfant. Les parents et la famille ayant un rôle déterminent pour ce qui est de la santé de l’enfant et de son développement, leur implication en tant que partenaire s’imposait de plus en plus comme une évidence incontestable.

Tout naturellement, l’action de conseil sur les pratiques en matière d’allaitement maternel et d’alimentation est devenue un volet de la PCIME : il s’agit de repérer les problèmes d’alimentation et de négocier avec les mères des solutions acceptables.

III- Evolution de la PCIME au Maroc

Le Maroc a été le deuxième pays de la Région EMRO à adopter en 1997, la stratégie PCIME qui est le fruit de plus de 20 années de travail laborieux, d’enquêtes d’analyses et d’évaluation.

Grâce à ses composantes multiples (clinique, organisationnelle et communautaire), la PCIME répond tout à fait aux besoins en matière de santé de l’enfant ressentis aussi bien par les décideurs que par les prestataires au niveau du terrain.

Ainsi et grâce à sa composante clinique, cette stratégie contribue au renforcement des compétences des professionnels de santé en leur enseignant une démarche basée sur l’évidence scientifique leur permettant entre autre de ne pas se limiter au motif de consultation, de rechercher les signes de gravité, d’évaluer l’état nutritionnel, de pallier au manque d’intégration et aux occasions manquées, de donner des conseils aux mères, d’utiliser de façon appropriée les médicaments.

La stratégie constitue une bonne opportunité pour renforcer le système de santé à travers le développement de la supervision formative, l’équipement en matériel médico-technique, l’amélioration de la gestion des médicaments, du système d’information sanitaire et le renforcement du système de référence et de contre référence, en vue d’améliorer l’efficacité et l’efficience. En effet, l’une des préoccupations des décideurs et des professionnels de santé est de garantir à travers cette stratégie une communication et une coordination optimales entre les établissements de soins de santé de base et l’hôpital. 

Le Maroc a été parmi les premiers pays à avoir élaboré des directives pour la mise en oeuvre de la PCIME communautaire (1999). A travers cette composante, la PCIME vise à améliorer les pratiques familiales et communautaires, en mettant l’accent sur le changement des attitudes et pratiques en matière de soins de l’enfant à domicile (allaitement maternel, nutrition, stimulation du développement psychoaffectif, recours aux soins,…) et ce grâce à une approche de proximité avec la participation active des membres de la communauté en matière de promotion de la santé.
A l’opposé de l’éducation sanitaire classique destinée à susciter des changements de comportement et qui n’offre qu’un potentiel limité, la nouvelle approche vise la responsabilisation des membres de la communauté. Cette dernière est un objectif beaucoup plus ambitieux et une tâche plus ardue qui exige du temps et une nouvelle mentalité qui s’acquiert peu à peu. Les agents de santé communautaires ont aussi la mission d’assurer la liaison entre le centre de santé et les familles là où le réseau des centres n’est pas d’accès facile.

La mise en œuvre de la PCIME s’est déroulée selon les dix principales étapes suivantes :

• La réunion d’orientation sur la stratégie PCIME au profit des décideurs et des responsables impliqués dans la santé de l’enfant (1997) ;
• L’organisation d’un atelier national de consensus sur la nécessité d’adopter la nouvelle approche (1997) ;
• L’adaptation des directives cliniques de la stratégie PCIME et l’organisation d’ateliers de consensus puis de validation (1998) ;
• L’identification des provinces pilotes (1998) et la formation d’un pool de formateurs nationaux et provinciaux (1998) ;
• L’implantation à titre pilote au niveau de deux provinces : Meknès et Agadir Ida Outanane (1999-2000) ;
• Le suivi et la supervision du personnel formé (1999-2000) ;
• L’évaluation de la mise en œuvre initiale (enquête sur la qualité de prise en charge des enfants de moins de cinq ans, 2000) [8] ;
• La revue de la phase pilote et la re-planification (2000) ;
• L’extension (à partir de 2001) ;
• Le passage de la stratégie PCIME à la stratégie de Prise en Charge Intégrée de l’Enfant (PCIE) en 2008 suite à l’élargissement des directives cliniques de la PCIME au nouveau-né (2006) et au suivi médical de l’enfant (2007).

Le Maroc ne s’est pas contenté d’adopter la PCIME mais l’a adaptée au contexte et aux besoins du système de santé national. Ainsi et depuis décembre 2008, cette stratégie porte le nom de « Stratégie de Prise en Charge Intégrée de l’Enfant (soit PCIE à la place de PCIME) ».

Les leçons tirées à travers le suivi de routine et les données collectées à l’occasion des différentes études et enquêtes ont servi comme éléments de base à la réflexion menée pour adapter cette stratégie dans le cadre d’une approche dynamique dont le but ultime est d’améliorer la santé et le bien être des enfants et leur permettre de jouir pleinement de leur droit à la santé.

Ainsi les directives cliniques de cette stratégie ont connu deux changements majeurs :

• extension en 2006 à la première semaine de la vie pour couvrir les besoins du nouveau-né durant cette période critique du cycle de vie.
• Elaboration en 2007 de référentiels de soins pour le suivi et la surveillance de la santé de l’enfant et des supports didactiques nécessaires.

La stratégie devenue dorénavant la Prise en Charge Intégrée de l’Enfant (PCIE) est considérée comme l’une des interventions clés (action 204) pour concrétiser les objectifs tracés par le Plan d’action 2008-2012 du Ministère de la Santé, en matière d’amélioration de la santé de l’enfant notamment réduire à 15 pour mille naissances vivantes le taux de mortalité des enfants de moins de un an en 2012.

Elle vise non seulement la réduction de la morbidité et la mortalité infanto-juvénile mais aussi la promotion d’un développement harmonieux sur le plan somatique et psychosocial de l’enfant qu’il soit malade ou sain. Elle couvre les aspects curatifs, préventifs et promotionnels et elle permet la rationalisation des coûts liés à la santé.

IV- Evaluation de la stratégie PCIME

Là où la PCIME a fait l’objet d’une évaluation, les résultats sont dans l’ensemble positifs. Au Maroc, en terme de qualité de prise en charge, deux enquêtes ont été réalisées respectivement en 2000 [8]  et en 2007 [9].
Ces deux enquêtes ont montré que la formation à la PCIME a permis aux professionnels de santé de prodiguer des soins de meilleure qualité aux enfants malades. Ainsi, ils cherchent mieux et plus fréquemment les signes de gravité : 85 % des professionnels de santé formés ont cherché au moins trois parmi les cinq signes de gravité contre aucun parmi le groupe non formé selon l’enquête de 2000. La recherche et l’évaluation des trois principaux symptômes à savoir le problème de toux, de diarrhée et de fièvre ont été assurées par 95 % des professionnels de santé formés contre uniquement 24 % parmi le groupe non formé selon l’enquête de 2000 et 83 % pour l’enquête de 2007. L’évaluation intégrée, quant à elle, a été considérablement améliorée parmi le groupe formé : 66 % (2000) et 77 % (2007) contre 0 % parmi le groupe non formé (2000).
L’utilisation des antibiotiques est meilleure après la formation : respect du type d’antibiotique, de la dose et de la durée. L’usage abusif aux antibiotique reste moindre parmi le groupe des professionnels de santé formés et malgré son augmentation d’après la deuxième enquête : 12 % (2000) et 24 % (2007) contre 34 % parmi le groupe non formé (2000). 
Il est évident que la formation a contribué à améliorer le travail des professionnels de santé aussi bien pour ce qui est de l’approche clinique mais aussi pour la composante conseils des parents. Ainsi, les professionnels de santé  assurent une approche globale et intégrée de l’enfant malade et associent les deux volets curatif et préventif aussi bien pour le volet clinique que conseils. On note cependant que certains indicateurs ont connu un recul qui pourrait s’expliquer en partie par le fait que contrairement au provinces pilotes où l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des enfants de moins de 5 ans ont été formés, le taux de couverture au niveau provinces concernées durant la phase d’extension était souvent inférieur à 50 %. Il y a aussi l’espacement des sessions de formation, le mouvement du personnel et le suivi après la formation qui n’a pas pu être assuré pour l’ensemble des professionnels de santé d’une part ou réalisée mais plusieurs mois après la formation. 
Aucune étude n’a été menée jusqu’à ce jour au Maroc pour ce qui est de l’impact sur la mortalité. Mais, ailleurs et en République Unie de Tanzanie, les résultats sont impressionnants puisque la mise en œuvre de la PCIME a contribué à réduire de 13 % la mortalité sur deux ans par rapport aux districts témoins, et il semblerait que les résultats pourraient s’améliorer encore sur une période plus longue.
Pour ce qui est de l’impact sur les pratiques familiales, l’évaluation faite en 2006 [10] au niveau de la localité de Dikha à Essaouira a révélé une nette amélioration de certains comportements clés depuis son implantation en 2001 tels que :

• Au moins trois consultations prénatales : de 6 % à 36,5 %.
• Supplémentation des femmes enceintes par le fer : de 9 % à 73 %.
• Allaitement maternel exclusif : de 36 % à 50 %.
• Supplémentation préventive par les vitamines A et D : de 0 % à 60 %.
• Utilisation du sel iodé : de 6 % à 41 %.
• Maintien de l’alimentation pour l’enfant malade : de  5 % à 28,6 %.
• Vaccination complète de l’enfant avec carte : de 79 % à 91 %.    

L’analyse des taux de performance de l’atteinte des objectifs comportementaux fixés en 2001 montre un taux de variation allant de 50 % comme taux minimum à plus de 100 %.
Par ailleurs, la mise en oeuvre de la stratégie PCIME a permis :

• Le renforcement des capacités des équipes régionales et provinciales en matière de formation, de techniques de suivi et d’évaluation.
• L’amélioration de la coordination entre le milieu ambulatoire et le milieu hospitalier pour ce qui est de la prise en charge des enfants gravement malades transférés d’urgence notamment à travers l’instauration d’un système de référence et de contre référence.    
• Le développement et ou le renforcement de la culture de la qualité des soins.

V- Généralisation de la stratégie : environnement favorable 

L'engagement politique en faveur de l'adoption de la PCIME a été constamment maintenu dans les plans d’action du Ministère de la Santé (2003-2007 puis 2008-2012).
L’existence d’un consensus national pour ce qui est de la pertinence de l’approche, d’une  expertise nationale et régionale concernant la mise en œuvre de la stratégie PCIME, les données émanant  des différentes enquêtes réalisées (l’enquête comparative réalisée en avril 2000 en collaboration avec le CDC d’Atlanta, l’enquête de la qualité des soins de santé primaires de novembre 2007, les études réalisées au niveau mondial en matière d’impact sur la mortalité et sur l’état nutritionnel…) sont autant de facteurs qui ont contribué favorablement à la décision d’institutionnaliser la stratégie à travers le Plan d’Action National de l’Enfance 2006-2015 en parallèle avec les réformes en cours du secteur de la santé : AMO, RAMED, régionalisation, assurance et d’accélérer sa généralisation dans le cadre du Plan d’Action du Ministère de la Santé pour la période 2008-2012.
Jusqu’à la fin de l’année 2008, 33 provinces et préfectures ont été concernées soit presque 700 établissements de soins de santé de base. Parallèlement à son implantation sur le terrain, et suite à une étroite collaboration avec les départements de pédiatrie et de santé communautaire des Facultés de Médecine et avec la Division de la Formation, l’enseignement des directives cliniques a été introduit au niveau des quatre Facultés de Médecine et d’un certain nombre d’Institut de Formation aux Carrières de Santé (IFCS).
Le défi consiste à mettre en œuvre les recommandations tirées des leçons apprises au cours des années précédentes et à accélérer l’extension des trois composantes de la stratégie de Prise en Charge Intégrée de l’Enfant (PCIE) à l’ensemble des provinces du Maroc de façon simultanée et à assurer sa pérennité notamment à travers l’enseignement des directives cliniques dans la formation de base. Il y a aussi, l’amélioration de la gestion des activités de la stratégie à travers la mise en place d’une Unité Provinciale PCIE chargée de la planification, de la mise en œuvre et du suivi-évaluation des activités de santé de l’enfant. Ceci implique l’engagement politique à long terme pour mobiliser les ressources qui seront nécessaires. 
Des efforts continus dans le temps et soutenus et une implication effective de tous les membres de la communauté restent encore à déployer notamment en matière d’amélioration des connaissances, des attitudes et des pratiques en matière de santé et de sensibilisation de la population.

VI- Conclusion 

Le Maroc figure parmi les premiers pays à avoir adhéré à la déclaration d’Alma Ata relative à la mise en œuvre des soins de santé primaires. Cependant, et suite à la tendance générale à l’échelle mondiale, il a été amené notamment en matière de santé de l’enfant à adopter plutôt des programmes verticaux. Ceux-ci offraient la perspective de résultats plus rapides et moins coûteux. Ce choix a contribué à délaisser les systèmes de soins de santé primaires, lesquels sont porteur de la volonté de s’attaquer aux causes sociales, économiques et politiques fondamentales de la maladie.

Cette décision a été induite plus par l’urgence de la situation pour assurer la survie de l’enfant - et non pas tout à fait le complet bien être- dans un contexte socioéconomique marqué par la pénurie des ressources que par d’autres arguments d’ordre technique. Ce qui a freiné l’ambition du mouvement en faveur des soins de santé primaires.  

Au début des années 90, une nouvelle approche a vu le jour avec des actions qui visent la prise en charge de l’enfant et non pas de la maladie et le développement d’une chaîne de soins incluant aussi bien le centre de santé, la famille et sans oublier le rôle de l’hôpital. Il s’agit de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant qui a été adoptée par le Maroc en 1997 et qui a évolué vers une approche plus globale qui accorde autant d’intérêt à l’enfant malade qu’à l’enfant sain et qui vise d’assurer à l’enfant le droit à la santé et au bien être.
Les évaluations réalisées ont démontré l’impact positif sur la qualité des soins de santé primaires pour les enfants de moins de  5 ans. Le défi consiste à accélérer sa généralisation à l’ensemble des provinces du pays dans un contexte général marqué par le retour en force des soins de santé primaires [11] et où l’équité en matière de santé occupe une place de plus en plus en vue dans les discours aussi bien des décideurs que des associations professionnelles et des organisations de la société civile.

Bibliographie

[1] Enquête Nationale sur la Fécondité et la Planification Familiale, Ministère de la Santé, 1979-80.
[2] Enquête PAPCHILD, Ministère de la Santé, 1997.
[3] Enquête sur les causes et circonstances de décès des enfants de moins de 5 ans, Ministère de la Santé, Maroc, 1998.
[4] Réduction de la mortalité par rougeole dans le monde : progrès en 1999-2002. Relevé épidémiologique hebdomadaire, 2004, 79:20–21.
[5] Wolfheim C. De la lutte contre la maladie à la santé et au développement de l’enfant. Forum mondial de la Santé, 1998, 19(2): 177-184.
[6] Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course Therapy (MASCOT) pneumonia study group. Clinical efficacy of 5 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial. Lancet, 2002, 360:835–841.
[7] Rapport sur la santé dans le monde, OMS, 2005.
[8] Evaluation de la phase pilote de la PCIME au Maroc, enquête au niveau des formations sanitaires, Ministère de la Santé, Maroc, 2000.
[9] Qualité des soins de santé primaires de l’enfant de moins de 5 ans, enquête nationale au niveau des formations sanitaires, Ministère de la Santé, Maroc, 2007. 
[10] Evaluation de la PCIME Communautaire au niveau des localités de Dikha (Province d’Essaouira) et de TAGHNIT (Province de Chefchaouen), Ministère de la Santé, Maroc, 2006.
[11] Rapport sur la santé dans le monde, OMS, 2008.