| Résumé
L’aspergillose sphénoïdale est une pathologie
rare de diagnostic difficile. A la lumière de deux
observations d’aspergillose du sinus sphénoïdal,
les auteurs soulignent le rôle de l’imagerie et
notamment de la tomodensitométrie des sinus dans le
diagnostic et la surveillance de cette maladie.
Mots clés : aspergillose, sinus
sphénoïdal, scanner
Introduction
L’aspergillose est la mycose la plus fréquemment
observée au niveau des sinus de la face (1). Elle touche
le plus souvent les sinus maxillaires, rarement les cellules
ethmoïdales et exceptionnellement les sinus frontaux
et sphénoïdaux.
Observations
Observation n°1 : Patiente de 46 ans,
sans antécédent particulier qui a présenté
pendant 1 année des céphalées intenses
isolées et récidivantes. L’examen clinique
notamment l’examen ORL était normal. La tomodensitométrie
des sinus a objectivé un comblement du sinus sphénoïdal
qui était le siège de calcifications floconneuses
(Fig1). Les autres sinus de la face étaient libres.
Cet aspect a soulevé l’hypothèse d’une
sinusite sphénoïdale aspergillaire. Le traitement
a consisté en une évacuation chirurgicale. Le
contrôle tomodensitométrique réalisé
six mois après était normal (Fig2).
 |
 |
| Fig. 1 : TDM des sinus en coupe
coronale : comblement du sinus sphénoïdal
avec présence de calcifications |
Fig. 2 : Contrôle après
traitement : aération normale du sinus sphénoïdal |
Observation n°2 : Patiente de 56 ans,
diabétique qui a consulté pour un syndrome d’hyper
réactivité nasosinusienne fait d’obstruction
nasale, de rhinorrhée et d’éternuements
avec des céphalées et un épisode de rhinorrhagie,
le tout évoluant depuis 2 ans dans un contexte d’apyrexie.
L’examen clinique a objectivé une congestion
nasale avec œdème des cornets inférieurs
et secrétions muqueuses postérieures. La tomodensitométrie
des sinus a montré un comblement sphénoïdal
siège de calcifications hétérogènes
(Fig3). Aucun traitement spécifique n’a été
institué et l’évolution était stable
sur une durée de 2 ans (Fig4).
 |
 |
| Fig. 3 : Scanner initial :
comblement du sinus sphénoïdal qui est le
siège de calcifications. |
Fig. 4 : Scanner après
2 ans : même aspect |
Discussion
L’aspergillose sphénoïdale survient rarement
avant 35 ans, exceptionnellement avant 20 ans (6) et affecte
autant l’homme que la femme (5).
Les principaux facteurs favorisants seraient d’ordre
local (rétention des secrétions par blocage
ou dysfonctionnement ostial, corps étrangers intra
sinusiens), général (patients immunodéprimés
ou allergiques) ou environnemental dans les climats chauds
et secs (1).
Il existe 4 formes de mycose sinusienne :
- Invasive fulminante
- Invasive pseudo tumorale
- Non invasive locale (c’est le cas de nos deux patientes)
- Non invasive allergique.
Sur le plan clinique, les céphalées sont presque
constantes, le plus souvent unilatérales et caractérisées
par leur résistance aux traitements antalgiques usuels.
Les signes rhinologiques sont prédominés par
la rhinorrhée postérieure chronique évoluant
dans un contexte d’apyrexie.
Les complications peuvent inaugurer le tableau clinique et
sont d’ordre neurologique ou ophtalmologique essentiellement
dans les formes invasives fulminantes ou pseudo tumorales.
L’examen ORL ne permet à lui seul de suspecter
l’existence d’une sphénoïdite d’où
l’intérêt des explorations radiologiques.
Les clichés standards des sinus de la face sont inadaptés
au diagnostic de sphénoïdite, le pourcentage de
faux négatifs est estimé à plus de 55%
(7).
Actuellement l’examen de choix est la TDM des sinus
en coupes axiales et coronales de 3mm d’épaisseur
jointives en filtre dur. Elle permet d’établir
le diagnostic en montrant un comblement hyperdense plus ou
moins hétérogène de la cavité
sinusienne qui peut être total avec des calcifications
au centre et un épaississement des parois traduisant
la chronicité des lésions. Des remaniements
osseux localisés ou rarement des lyses osseuses peuvent
être observées. Cet aspect scannographique peut
prêter à confusion avec un processus tumoral
intrasinusien surtout dans les formes invasives, cependant
la présence d’une calcification au sein d’une
image nodulaire est caractéristique des sinusites mycotiques
(2, 4).
L’IRM trouve son intérêt essentiellement
dans l’évaluation des complications. Néanmoins,
l’association scanner-IRM aura plus d’apport pour
différencier les phénomènes inflammatoires
d’une extension tumorale.
La confirmation du diagnostic d’une mycose fongique
sinusienne repose sur l’examen anatomopathologique des
pièces opératoires ou des fragments biopsiques.
Le traitement initial doit être médical, il se
base sur de puissants antifongiques (amphotéricine
B, Itraconazole). Cependant un abord chirurgical du sinus
sphénoïdal est souvent de mise 80% (5) par voie
endonasale simple ou transethmoïdale.
Le plus souvent la guérison sans séquelles après
traitement chirurgical correct est de règle 73% (3)
ce qui est le cas de notre 1ère patiente. Les séquelles
sont en particulier de sévères céphalées
ou une atteinte des paires crâniennes 26% (3).
Conclusion
L’aspergillose sphénoïdale isolée
est de diagnostic clinique difficile vu sa rareté et
ses manifestations cliniques tardives et trompeuses. L’intérêt
du scanner est d’orienter le diagnostic devant la présence
de calcifications intra sinusiennes.
BIBLIOGRAPHIE
1- BRADELEY. FM. Allergic fungal rhinosinusitis: current
theories and management strategies. Laryngoscope, 2001,
111.
2- BRAUN. JJ, BOURJAT. P. Imagerie TDM des sinusites caséeuses
fongiques et non fongiques. A propos de 50 observations.
J. Radiol. 2000, 81 : 227-231.
3- BONFILS. P, PAOLI. C, CYMES. M. Sinusites sphénoïdales.
EMC, ORL, 20-430-E-10, 1993.
4- KLOSSEK. JM, PELOQUIN. L, FOURCROY. PJ, FERRIE. JC,
FONTANEL. JP. Aspergillomas of the sphenoïd sinus:
a series of 10 cases treated by endoscopic sinus surgery.
Rhinology 1996 , 34 (3): 179-83.
5- LEW. P, SOUTHWICK. FS, MONTGOMERY. WW, WEBER. AL, BAKER.
AS. Sphenoïd sinusitis. Areview of 30 cases. N Engl
J Med 1983, 309: 1149-1154.
6- RISPAIL. P, JARRY. DT, TOMAS.C, JARRY. DM. Mycoses sinusiennes.
Champignons impliqués: leur position dans la classification,
épidémiologie et pathogénie. Diagnostic
histopathologique et biologique.Cah ORL, Chir Cervico-Fac
1996, 31 (8).
7- WYLLIE. JW, KERN. EB, Djalilian. M. Isolated sphenoïd
sinus lesions. Laryngoscope 1973, 83 : 1252-1265.
|
