Expérience du Service de Néonatologie Centre National de Référence en Néonatologie Hôpital d'enfants - Rabat
A-BARKAT, A-MDAGHRI ALAOUI, S-HAMDANI NAIMA LAMDOUAR BOUAZZAOUI

Introduction

Est prématuré toute naissance survenant avant 37 semaines d'aménorrhée révolues. La nomenclature internationale de l'OMS recommande cependant de prendre en compte tous les nouveau-nés mis au monde dès 20-22 semaines d'aménorrhée et pesant 500 grammes ou plus. Les catégories gestationnelles de moins de 28 semaines d'aménorrhée révolues, de 29 à 32 semaines d'aménorrhée révolues et de 33 à 36 semaines d'aménorrhée révolues sont dénommées respectivement prématurissimes, grands prématurés et prématurité moyenne.
Ces prématurés constituent une population d'enfants très fragiles du faite de l'immaturité de leurs fonctions vitales. Le risque encouru est d'autant plus important que l'âge gestationnel est faible. Le pronostic est corrélé aux conditions de prise en charge en anté per et postnatale, ainsi qu'à la qualité d'accueil.
L'objectif de notre travail est de présenter quelques données épidémiologiques des naissances prématurées et de développer les différents problèmes survenant dans leur prise en charge, tout en exposant l'expérience du Service de Néonatologie Centre National de Référence en Néonatologie de l'hôpital d'enfants de Rabat.

A propos des données épidémiologiques

Dans certains pays occidentaux, la fréquence de la prématurité varie de 2 à 7% alors qu'en Afrique Centrale, elle s'évalue de 13 à 15%. Au Maroc, selon nos statistiques au Service de Néonatologie depuis son ouverture en 1977 jusqu'à ce jour et selon les données du registre de l'unité de périnatologie de la maternité souissi de Rabat, cette fréquence demeure de 8%.
La prématurité constitue en moyenne 20% de nos hospitalisations. Les tranches d'âge se répartissent comme suit : 68% de 33 à 36 semaines d'aménorrhée, 30% de 29 à 32 semaines d'aménorrhée et 2% sont des prématurissimes. 22% de notre population de prématurés sont hypotrophes.

En ce qui concerne les difficultés de prise en charge des prématurés dans notre contexte

La naissance d'un prématuré est souvent due :

• A une défaillance du système de protection médico-sociale de la mère et de l'enfant pour les prématurités spontanées.
• Ou bien à un échec préventif et /ou curatif de l'équipe obstétrico-pédiatrique pour les prématurités provoquées.

En effet, devant un accouchement prématuré les professionnels de santé sont confrontés à diverses situations cliniques qui dépendent des conditions de prise en charge de la parturiente en anténatal, de la durée de la grossesse, de la qualité de l'accueil du nouveau-né et des moyens humains et matériels disponibles.

Pour les problèmes rencontrés durant la grossesse

Nous insistons d'abord sur la qualité de surveillance des grossesses selon les données de l'OMS et de l'UNICEF, le pourcentage des consultations anténatales au Maroc, reste de l'ordre de 42%. Le recours aux soins prénatals au milieu urbain avoisine les 87% alors qu'en milieu rural il est de l'ordre de 40%. Parmi les parturientes qui ont suivies leur grossesse, 29% ont bénéficié d'une seule visite prénatale, 47% on pu avoir entre deux et trois visites et seulement 24% ont consulté quatre fois ou plus (OMS 2003 ).
Au service de Néonatologie, selon les différentes études réalisées, nous constatons que moins de 60% des parturientes ayant accouchées prématurément ont eu accès à au moins une consultation prénatale. Il existe une corrélation étroite entre le niveau d'instruction des parturientes, leur âge, leur lieu de résidence, la parité et le nombre de consultations prénatales.
En plus, 'âge gestationnel est fréquemment ignoré car la date des dernières règles est souvent non précisée par les parturientes et l'échographie est non faite précocement. De même, les mesures préventives devant les menaces d'accouchement prématuré ne sont pas codifiées à l'échelle nationale, notamment la corticothérapie anténatale dont la prescription est loin d'être généralisée. D'autre part, les transferts in utéro vers des structures adaptées ne sont pas toujours possibles.

La qualité de la prise des prématurés en salle de naissance

Elle est variable d'un endroit à un autre. Elle dépend des moyens matériels et humains disponibles. Elle répond à des règles qui conditionnent le pronostic vital et fonctionnel du prématuré. Ces mesures se basent sur le respect des règles d'hygiènes, la lutte contre l'hypothermie et le maintien des fonctions vitales.
Les données recensées durant notre pratique quotidienne nous montre que 40% des prématurés hospitalisés au service sont adressés de la maternité souissi de Rabat, 40% des centres hospitaliers provinciaux, 16% des maisons d'accouchement et 4% naissent à domicile. Parmi les nouveau-nés adressés d'autres structures que la maternité souissi de Rabat, 66% des transferts n'ont pas été médicalisés. Ce qui explique les 40% de décès au sein de cette population.
A la maternité souissi de rabat, depuis 1996 la présence d'une équipe pédiatrique au sein de la salle d'accouchement a amélioré la qualité des soins prodigués à ces prétermes. Cette unité de périnatologie représente l'exemple de travail en équipe des différents professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du couple mère-enfant.

En postnatal, le pronostic est corrélé à l'âge gestationnel ,au poids de naissance et à l'état de santé de l'enfant. Il est fonction aussi des moyens disponibles.
Dans notre contexte, les prématurissimes posent de sérieux problèmes de prise en charge du faite de l'absence d'assistance respiratoire dès les premières minutes de vie dans certains lieu d'accouchement, des possibilités d'utilisation du surfactant, et des moyens nécessaires pour conduire une alimentation parentérale.
En plus le poids de naissance constitue un facteur de risque. L'association d'une hypotrophie à la prématurité accroît le taux de mortalité.
Dans notre service, 30% des prématurés sont hospitalisés pour simple élevage. Dans les 60% restantes, à la morbidité liée à leur immaturité s'ajoute des facteurs iatrogènes aggravants leur état de santé dont essentiellement l'hypothermie due à l'échec d'une bonne prise en charge en salle de naissance et durant le transfert.
Les différents motifs d'hospitalisation sont représentés par la détresse respiratoire dans 33,3% des cas, suivie des signes d'infection materno-foetales dans 25,7% des cas, l'ictère néonatal dans 7,6% des cas, la souffrance néonatale et l'infection post-natale dans 5,7% des cas.

Au terme de l'hospitalisation initiale, l'examen clinique de sortie donne de précieux renseignements quand au risque de séquelles ultérieures en insistant sur le tonus axial et la poursuite visuelle. Un examen ophtalmologique du fond d'œil est recommandé chez tous les enfants ayant bénéficié d'une oxygénothérapie. Le dépistage de surdité doit être fait en présence de facteurs de risque : infections néonatales, ictère, traitement par aminosides et antécédents familiaux.

Durant la première année de vie les consultations les plus contributives sont pratiquées à 4 et 9 mois d'âge corrigé. Ultérieurement des examens pluridisciplinaires spécialisés sont recommandés à un, deux, quatre et six ans. La surveillance de cette population d'enfants dans notre service se poursuit au delà de l'âge scolaire. Les objectifs de la consultations sont triples :

• évaluer la croissance somatique
• évaluer le développement neuro-sensoriel
• conseiller l'entourage pour tout ce qui concerne les soins habituels à l'enfant

Conclusion

Toutes ces données mettent en exergue l'importance d'une collaboration multidisciplinaire en vue de réduire pour la société et la famille le coût financier de ces soins. Soulignons aussi la nécessité de renforcer les programmes nationaux au profit de la prévention de ces accouchements prématurés et pour une meilleure gestion au niveau des salles de naissance et des transferts et plus tard pour une meilleure organisation du suivi.

Pour en savoir plus

1- WHO, UNICEF - Antenatal care in developing countries, Promises, achievements and missed opportunities. An analysis of trends, levels and differentials, 1990 - 2001.

2- Othmane Ameziane. Prématurité : analyse et perspectives d'avenir. Thèse de médecine, n°249 - 2002.

3- Naima Lamdouar Bouazzaoui. La mortalité périnatale au Maroc. In Au service de la santé de l'enfant. Editions Nouvelles - Rabat ; 1986 ; 123-133.

4- Naima Lamdouar Bouazzaoui. Alimentation du nouveau-né prématuré ; aspect pratique. in Acte d'un médecin enseignant. Editions Nouvelles - Rabat ; 2002 ; 95-101.