Mis en ligne le 25 mars 2008

Auteurs : A. BARKAT, M.BRAIKAT*, N.LAMDOUAR BOUAZZAOUI, Centre National de Référence en Néonatologie et en Nutrition - Hôpital d’Enfants de Rabat, Maroc
* Ministère de santé, Direction de la  population

Résumé 

L’intérêt majeur que représente la vaccination pour le bien-être de l’humanité demeure indéniable à travers les temps et les espaces. Contre les maladies infectieuses à évolution invalidante ou mortelle, elle s’avère un moyen de lutte remarquable assurant la prévention sécuritaire et la protection salutaire pour les populations ciblées.

Le Maroc est parmi les pays qui ont mis en place depuis plusieurs décennies une politique vaccinale ambitieuse. Les premières campagnes de vaccination remontent au début des années soixante, le programme élargi de vaccination (PEV) à l’année 1981. Ce dernier a été restructuré en Programme national d’immunisation (PNI) six ans plus tard. Parallèlement à la mise en route de ces différents programmes, un suivi continu de la couverture vaccinale a permis de moduler le calendrier national de vaccination en introduisant de nouveaux antigènes et des rappels.

Ainsi, au fil des années, la couverture vaccinale contre les principales maladies cibles à savoir la tuberculose, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite a connu une amélioration appréciable. En effet, la diphtérie et le tétanos néonatal ont été éliminés, et la demande de certification de l’éradication de la poliomyélite formulée en 2001 par le Maroc a été acceptée par l’OMS.

Les perspectives d’avenir visent actuellement la réduction des disparités entre les milieux urbain et rural. Une meilleure adaptation du calendrier vaccinal prévoit son enrichissement par d’autres antigènes et l’adoption du programme d’élimination de la rougeole et de la Rubéole congénitale de l’OMS.

Mots clés : Calendrier Vaccinal au Maroc - maladies cibles - couverture vaccinale

Introduction 

L’intérêt majeur que représente la vaccination pour le bien-être de l’humanité demeure indéniable à travers les temps et les espaces. Le Maroc compte parmi les pays  qui ont mis en place, depuis l’aube du XXème siècle, une politique vaccinale renforcée ces dernières décennies par un programme national ambitieux.

Historique 

En effet, depuis la 1ère loi insérée dans le Bulletin Officiel du 2 décembre 1918, décrets et circulaires se succèdent pour instituer tour à tour vaccins et campagnes de vaccination.

Ainsi, le vaccin anti-variolique a été introduit en 1929, le BCG en 1949 et l’anti-diphtérique, l’anti-tétanique et l’anti-coquelucheux en 1963. Entre 1964 et 1967 furent organisées des campagnes de vaccination contre la poliomyélite et 1967 fut l’année du lancement des 1ères activités de vaccination de masse et de vaccination au niveau de points fixes [1, 2, 3].  

L’évaluation en 1980 de ces stratégies vaccinales souligna leur faible efficacité d’où l’adhésion en 1981 au Programme Elargi de Vaccination ou PEV de l’OMS établi dans le cadre du plan quinquennal de développement 1981-1985.

Cependant, l’évaluation en 1986, bien qu’encourageante, a mis en exergue l’insuffisance de la couverture vaccinale nationale fixée, pour les enfants âgés de 1 à 5 ans, à 60% répartis en 83% en milieu urbain et 42% seulement en milieu rural. D’où la restructuration du PEV en PNI ou Programme National d’Immunisation.

Ce PNI, traduit dès l’automne 1987 par de grandes campagnes de vaccination baptisées « Journées Nationales de Vaccination » ou JNV, visait la vaccination des enfants de la naissance à 5 ans, contre 6 maladies autant meurtrières qu’handicapantes à savoir : la tuberculose, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et la rougeole, et contre le tétanos les femmes en âge de procréer, particulièrement et pour la 1ère fois au Maroc, en milieu rural. [4, 5].

Ce PNI a suivi, depuis, une évolution en lançant en 1995 une stratégie nationale d’éradication de la poliomyélite et en introduisant d’autres vaccins comme l’anti-hépatite B en 1999, la vaccination combinée Rougeole-Rubéole en 2003, année d’introduction aussi dans le calendrier du 1er rappel DTCP et plus récemment a été introduite la vaccination anti-haemophilus influenzae b.

En somme, l’adoption du PNI et son évolution ont amené celles du calendrier vaccinal national.

Evolution du calendrier National de vaccination

Ainsi, le calendrier recommandé par l’OMS et l’UNICEF et appliqué jusqu’en 1998 comportait la vaccination contre les 6 maladies précitées mais s’arrêtait à 9 mois (calendrier 1) [8]. En 1999 le calendrier actuellement en vigueur a été marqué par l’introduction de la vaccination contre l’hépatite B, et en 2003 par celle du 1er rappel DTCP à 18 mois  et d’une dose RR à l’âge de 6 ans coïncidant avec la rentrée scolaire. En 2007 a été introduite la vaccination anti-haemophilus influenzae b. (Calendrier 2).

Quant à la vaccination anti-tétanique des femmes en âge de procréer, elle préconise un minimum de 5 prises : au temps 0 - 1 mois - 6 mois - 18 mois et 2 ans/1/2 ou le plus tôt possible au cours d’une grossesse ultérieure. (Calendrier 4) [9].

L’objectif de ces stratégies vaccinales vise, à titre gracieux pour toute la population, une couverture vaccinale uniforme et satisfaisante à tous les niveaux, tant en milieu urbain que rural. Elles s’appuient sur les structures de base du ministère de la santé selon un mode fixe et permanent renforcé par un mode mobile, par des mini-campagnes et par les JNV. Ces JNV, organisées annuellement de 1987 à 2002, ont contribué à l’amélioration de la couverture vaccinale et à son maintien à un niveau élevé en assurant la vaccination des enfants et des femmes ayant échappé au programme permanent ou ayant interrompu ou abandonné leur cycle de vaccination.

Evolution de la couverture vaccinale contre les principales maladies cibles 

Ainsi, pour le BCG, le taux de couverture représenté par le rapport des nouveau-nés vaccinés sur le nombre des naissances vivantes s’évalue en 2005 à 92%. Actuellement, la quasi-totalité (98%) des enfants de moins de 2 ans ont reçu le BCG. (fig. 1) [10, 11].

A propos de la diphtérie, grâce au PNI, aucun cas n’a été déclaré depuis 1992 et la couverture oscille entre 88 et 95%.(fig. 2) [13-15].

Pour le tétanos néonatal : alors qu’avant l’introduction en 1987 du PNI préconisant la vaccination anti-tétanique des femmes en âge de procréer, le Maroc enregistrait annuellement des centaines de décès par tétanos néonatal. Déjà en 2002, notre pays a été le 1er de la région EMRO à avoir validé l’élimination du tétanos néonatal selon le nouveau protocole OMS-UNICEF. (fig. 3) [16, 17]

Par rapport à la coqueluche, avant la mise en œuvre du PNI, le Maroc enregistrait annuellement des milliers de cas  et la couverture vaccinale atteignait difficilement les 85%. Et, comme l’illustre ce diagramme, la diminution appréciable de la fréquence de la maladie découle d’une meilleure couverture vaccinale par la 3ème prise DTC, passant de 32% en 1982 à 95% en 2005. (fig. 4) [9, 17, 18].

Concernant la poliomyélite, l’impact de la vaccination s’est avéré considérable sur la situation épidémiologique amenant le Maroc à être l’un des 1ers pays de la région à avoir adopté le programme de son éradication initié en 1988 par l’OMS. D’ailleurs, depuis cette date, aucun cas n’a été enregistré ce qui a incité le ministère de la santé à généraliser en 1994 un système de surveillance des paralysies flasques aigues et notre pays à déposer en novembre 2001, auprès du Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée Orientale, le dossier de certification de l’éradication de la poliomyélite, dossier qui a été accepté en mars 2002. (fig. 5) [9, 19-23].

Quant à la rougeole, bien que l’introduction dans le calendrier national de la vaccination la concernant date de 1981, et malgré une couverture vaccinale correcte, la maladie continue à sévir notamment chez les enfants âgés de 5 à 9 ans avec 2 pics d’incidence : l’un enregistré en 1999 et l’autre en 2003. Aussi, le PNI préconise-t-il depuis cette date une 2ème dose combinée au vaccin de la rubéole chez les enfants âgés de 6 ans (donc à la rentrée scolaire). (fig. 6) [9, 23, 24].

En ce qui concerne le vaccin anti- hépatite B, depuis son introduction en 1999 dans le PNI, la couverture vaccinale n’a cessé de s’améliorer. Elle est passée de 33% en 2000 à 93% en 2005. (fig. 7)

Perspectives d’avenir du PNI :

Le PNI s’assigne comme priorités actuelles, outre le maintien de la lutte contre les disparités entre milieu rural et milieu urbain :

• le contrôle de l’état  vaccinal des enfants de moins de 5 ans pour tous les vaccins précités ;  
• la réduction des occasions manquées par les enfants et par les femmes en âge de procréer pour le vaccin anti-tétanique ;
• la sensibilisation des parents à conserver le  carnet de santé et la carte de vaccination ;
• L’introduction d’autres antigènes en particulier le vaccin anti-Rotavirus, anti-pneumococcique, contre les oreillons et éventuellement anti HPV;
• L’implication du secteur privé comme partenaire du PNI, particulièrement au niveau du programme permanent. En fait, le secteur privé joue un rôle quoique dans une faible proportion concernant une certaine catégorie de la population ;
• Organisation d’une compagne nationale contre la rougeole et la rubéole dans le cadre du programme d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale de l’OMS

En conclusion, la vaccination demeure à jamais la pierre angulaire de la médecine préventive et l’illustration parfaite de l’adage courant « Prévenir vaut mieux que guérir ».

CALENDRIER 1 - Appliqué par le ministère marocain de la santé jusqu’en 1998 [8]

CALENDRIER 2 - Actuellement en vigueur dans le secteur public [9]

CALENDRIER 3  - Laissé à l’appréciation des praticiens à titre privé [9]

CALENDRIER 4 - Vaccination anti-tétanique des femmes en âge de procréer telle qu’elle est préconisée au Maroc [9]

FIG 1 - Evolution du taux de recrutement (BCG / naissances attendues)

* Source : Ministère Marocain de la santé

FIG 2 - Impact de la couverture vaccinale par le DTC3 sur la situation des cas de diphtérie 1987 – 2006*

FIG 3 - Pourcentage des enfants marocains nés protégés contre le tétanos néonatal 1999 – 2006*

FIG 4 - Impact de la couverture vaccinale par le DTC3 sur le nombre des cas de coqueluche 1982 – 2006*

FIG 5 - Impact de la couverture vaccinale par le VPO3 sur la situation épidémiologique de la poliomyélite au Maroc 1987 - 2006

FIG 6 - Impact de la couverture vaccinale par le VAR sur la situation épidémiologique de la rougeole au Maroc 1987 - 2006*

FIG 7 : Taux de couverture vaccinale contre l’hépatite B des enfants de moins de 1 an

Bibliographie

[1] LAMDOUAR BOUAZZAOUI N. - Introduction à la vaccination. In : De La Pédiatrie, Edit.Nouvelles, Rabat, 1983, 165-168.
[2] MINISTERE DE LA SANTE  - Journées nationales de vaccination. Rapport sur les résultats de l’enquête nationale de couverture vaccinale, Rabat avril 1988.
[3] BRAIKAT. M., TYANE M. - Programme National d’Immunisation ; Evolution des activités de vaccination au Maroc. Direction de la population;  ministère de la Santé, Rabat 2004.
[4] MINISTRY OF PUBLIC HEALTH PEOPLE’S DEMOCRATIC REPUBLIC OF YEMEN (PORY) IN COLLABORATION WITH UNICEF MIDDLE EAST AND NORTH AFRICA REGION (MEA) WHO EASTERN MEDITERRANEAN REGION (EMRO)  - Chilhood mortality survey. Report of the EPI/CDD december, 1989.
[5]  MINISTERE DE LA SANTE  - Enquête  nationale sur la couverture vaccinale.  Rapport, Rabat, juin 1989.
[6] BEGUE P. - Vaccination en France ; Rationnel et évolution du calendrier vaccinal. Archives de pédiatrie 10, 2003, 571-578.
[7] COHEN R. - La vaccination du nourrisson : Comment en parler aux parents ? Journal de pédiatrie et de puériculture vol.16, n°4, mai 2003, 193-232.
[8] MINISTERE DE LA SANTE - Le guide national de vaccination. Programme National d’Immunisation,  Rabat, 1998.
[9] MINISTERE DE LA SANTE - Le guide national de vaccination.  Programme National d’Immunisation, Rabat, 2003.
[10] MINISTERE DE LA SANTE  - La vaccination au Maroc. Principes généraux, Rabat, 1998.
[11] MINISTERE DE LA SANTE - Enquête nationale sur la couverture vaccinale des enfants et des femmes et la morbidité diarrhéique. Rapport, Rabat, décembre 1994.
[12] LAMDOUAR BOUAZZAOUI N. - Evolution du calendrier vaccinal au Maroc - Bull.Acad. Natle Méd, 2006, 190, n° 4-5, 1017-1033.
[13] MINISTERE DE LA SANTE  - Enquête couverture vaccinale. Rabat, juillet 1994.
[14] LAMDOUAR BOUAZZAOUI N. - La vaccination contre la diphtérie. In : Vaccinations, Edit.Nouvelles, Rabat, 2005, 111-123.
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[17] LAMDOUAR BOUAZZAOUI N. - La vaccination contre le tétanos. In : Vaccinations, Edit.Nouvelles, Rabat, 2005, 129-140.
[18] LAMDOUAR BOUAZZAOUI N. - La vaccination contre la coqueluche. In : Vaccinations, Edit.Nouvelles, Rabat, 2005, 147-162.
[19] GAUDELUS J.  – Vaccinations : Pourquoi le calendrier vaccinal n’est plus figé.  Revue du praticien Paris, 2004, 54, 473-481.
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[21] OMS - Polio;  Le commencement de la fin.  Genève 1998.
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