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M.ZEGGANE* – F. ALI BENAMARA ** |
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S.
KACIMI* – L. ABID** |
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*Service de Réanimation |
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**Service de Chirurgie Viscérale |
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Hôpital Bologhine |
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Atteint de plusieurs lésions , son pronostic
vital est mis en jeu . A court ou à moyen terme par au moins l’une
d’entre-elles . |
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Il nécessite une prise en charge
multidisciplinaire |
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L. crâniennes : HED , HSD |
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contusions cérébrales |
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L. thoraciques : hémothorax grave |
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PNO suffocant |
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lésions pédiculaires |
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contusions pulmonaires |
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3. L.
abdominales : rate , foie |
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perforations organes
creux |
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traumatismes
rétro-péritonéaux |
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4. L.
osseuses : Fractures du bassin – du rachis – du
fémur |
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France ( 1992 ) : 6 millions d’urgences
traumatiques |
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1,2 millions d’hospitalisés |
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200 à 250 000
polytraumatisés |
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2/3 des victimes ont moins de 65 ans |
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67 % sont des hommes ; 33 % des femmes |
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Répartition : 21 % AT; 23% AD ; 40% AC ; 11% AS
; 5 % divers |
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Distributions lésionnelles : |
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¾ blessés
L. ortho-traumatologiques |
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¼ atteinte vertebrale |
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2/3 lésions cranienne |
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1/3 lésion abdominale |
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Conditions de l’accident : |
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Violence du choc |
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Condition : train ; voiture … |
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Facteurs aggravants : |
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Souffle ( blaste pulmonaire , auditif ) |
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Brûlures ( respiratoire , de la face ) |
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Alcoolisme |
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Terrain : |
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2/3 sont des jeunes |
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ASA |
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Enfant : risque majeur ( projection , éjection ) |
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DEUX CONCEPTS |
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Système ‘’Nord-Américain ‘’ |
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Théorie « Scoop and run »: déterminer la
gravité et orienter vers l’hôpital le plus proche la réanimation
hospitalière est inutile voire dangereuse , car elle fait perdre du temps .
Blessés : milieux urbains, victimes de trauma pénétrant . L’indication
chirurgicale est imminente . |
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DEUX CONCEPTS |
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Système ‘’Européen ‘’ |
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Théorie « Réanimation pré-hospitalière »:
stabiliser les fonctions vitales , le traumatisé n’est pas orienté vers
l’hôpital le plus proche mais vers l’hôpital le plus apte à prendre en
charge . Blessés
: traumatismes fermés sont de loin les plus fréquents . L’indication
chirurgicale est difficile à prendre en l’absence d’examens complémentaires
. |
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3 Volets |
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Lever la détresse respiratoire |
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Lever la détresse circulatoire |
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Lever la détresse neurologique |
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Diagnostic : |
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Anomalie de l’amplitude et de la fréquence
respiratoire |
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Signes de lutte : tirage , cornage, balancement
; |
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Signes d’épuisement : respiration paradoxale ; |
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Cyanose
. |
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CAT : |
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Libération des VAS |
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traitement O2 |
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Intubation et ventilation assistées |
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Décompression pleurale de sauvetage |
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Diagnostic : |
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Pouls filant , rapide ; |
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TA instable
; |
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Tachycardie
; |
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TC > 2 s
. |
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CAT : |
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2 voies veineuse périphériques de gros calibre ; |
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Remplissage vasculaire ( gélatines , SSH,
cristalloïdes ) |
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Hémodilution
( Ht < 20% à l’arrivée ) |
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Technique complémentaires : transfusions ?, autotransfusions ,pantalon antichoc, … |
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Diagnostic : |
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Éliminer une détresse respiratoire et
circulatoire ; |
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Troubles de la conscience : score de Glasgow ; |
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Signe de focalisation ; |
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Souffrance axiale : score de Liège ; |
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Suspecter un rachis cervical . |
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CAT : |
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Intuber tout traumatisé ayant un score < 8 |
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Collier cervical |
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Respecter les règles de ramassage et de
brancardage |
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48
heures |
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Trois périodes distinctes : |
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Période 1 : prise en charge du risque vital |
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Période 2 : diagnostic et traitement des lésions |
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Période 3 : hospitalisation en réanimation |
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Lieu : ‘’ salle de déchoquage ‘’ |
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Proximité de l’entrée du SAS , bloc opératoire |
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Larges dimensions |
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Abondance des équipements |
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Dotation de personnels |
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Objectif : |
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Normaliser l’hématose et TRT de l’insuf.
Circulatoire |
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Diagnostic des lésions responsables de la
défaillance cardiaque et respiratoire . |
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Orienter les examens complémentaires . |
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Stabilité du rachis cervical : |
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Intoxication aiguë |
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Douleurs cervicales |
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Troubles de la conscience |
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Abord des VAS |
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Altération de la conscience |
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Détresse respiratoire |
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État de choc |
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Mise en place : Sonde gastrique |
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Distension gastrique |
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Diagnostic RX des lésions médiastinales ou
diaphragmatiques |
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Drainage pleural ( 2ème –4ème EIC ant .) |
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Hydro-PNO |
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Hypovolémie aiguë : 80 % des ICA |
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États de choc obstructifs : 19 % des ICA |
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Contusion : 1 % |
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Choc spinal : rare |
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Abord vasculaire : |
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Périphérique : 2 voies veineuses de gros calibre |
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Artère et veine fémorales : prélèvement ,
monitorage , remplissage |
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S / Clavière ,Jugulaire : ?! |
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Expansion volémique : |
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Cristalloïdes
: SSI, RL, SSH |
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Colloïdes : gélatines , HEA, Dextran , albumine |
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Vasopresseurs |
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Objectifs
: PAS > 90 mm Hg |
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éviter l’hypothermie |
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Examen clinique : |
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Évaluer qualité de la ventilation |
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Rechercher des signes d’insuffisance
circulatoire |
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Examen neurologique ( SG,SL,Signes déficitaires
) |
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Examen abdomen et périnée |
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T.R. |
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Interrogatoire : mode de vie ; prise de
médicaments .. |
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Explorations morphologiques : Simples |
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Cliché du rachis cervical ( profil ) |
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Cliché du thorax : cadre osseux ; épanchements ;
position sondes. |
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ASP et RX du bassin |
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Échographie : hémopéritoine |
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PLP : hémopéritoine , lésions organes creux . |
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ECG : contusion myocardique. |
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Échocardiographie |
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Lieu : ‘’ Service de Radiologie ‘’ ‘’ 60 mn’’ |
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Diagnostic des lésions : |
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La TDM est l ’examen le plus utilisé . |
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Les examens radiologiques sont orientés par le
bilan de la période1 |
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Traitement chirurgicales des lésions : |
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Toutes les interventions au bloc opératoire . |
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Ostéosynthèse doit être précoce ( < 6 h )
: risque de sepsis |
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Indications de trachéotomie larges |
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Chirurgie et trauma crânien grave ? |
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Soins post-opératoire |
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Continuer la surveillance |
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Réanimation des différentes détresses : |
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Respiratoire |
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Circulatoire |
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Neurologique |
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Nutrition ‘’ catabolisme ‘’ |
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À partir de 48 heures |
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Préférer la voie entérale |
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Prévention de la MTEV : |
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Facteurs favorisants: age > 45 ans |
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alitement > 3 Jours |
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Fractures du rachis /
bassin |
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SG < 7 |
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lésions parties molles ,
plaies vasculaires |
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Moyens : physiques , Dextran , Héparines . |
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Prévention de l’infection post-traumatiques |
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‘’ ATB thérapie préventive ‘’ |
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Précoce ( < 12 h) , ne doit pas dépasser 48
heures |
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Poursuivie si persistance de l’inoculation
bactérienne |
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Germe : staphylo, flore digestive |
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Traumatismes
: cranio-facial , thoraco-abd.,extrémités . |
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ATB : amoxicilline + Ac. Clavulanique |
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Prophylaxie antitétanique |
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L’accueil des traumatisés dans un hôpital ne
peut être une activité ou l’improvisation joue son rôle .Il repose sur
l’organisation des locaux , de la performance du materiel , qualification
du personnel paramédical et enfin de la disponibilité et de la motivation
des spécialistes . |
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‘’ la première heure est d’or , |
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les deux premiers jours sont de platine ‘’ |
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