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Point de vue

Mort annoncée du système national de santé...par euthanasie
par Farouk Zahi (4 avril 2006)

Notre système national de santé jadis objet d’admiration, pour avoir été l’expression d’une volonté politique affichée, qui permettait aux nantis de profiter du concept « santé pour tous » au même titre que les démunis, par sa globalité, son intégration et son accessibilité, se désintègre sous l’effet de ses incohérences.

Nourri à satiété par des apports considérables en moyens matériels et financiers, ne tenant souvent pas compte du facteur humain, il devenait inflationniste. Rendu inopérant sur le plan social, il s’enferme dans une logique économique, en livrant à la curée ses enfants d’hier, qu’il a su protéger de la mortinatalité, de la mortalité infanto-juvénile consécutives aux carences nutritionnelles, aux maladies infectieuses, à la déshydratation aigue et autres morbidités. Politisé à l’excès, il devenait suspect aux yeux de ceux-là mêmes, qui ont été élevés en son sein. Formés par un système rendu socialement accessible, tel Troie, ils l’ont investi pour mieux le réduire.
La session du comité central du FLN de 1980, dont les documents de base étaient l’œuvre de professionnels du secteur, ouvrait la voie à la déstabilisation. L’un des objectifs de la déclaration du 1er Novembre 1954 des plus généreux, le droit à la santé, expression d’équité et de justice sociale, allait faire l’objet de déferlement par vagues successives, de remises en cause et d’anathèmes. L’un des caractères cardinaux du système qui résidait dans sa globalité, se dévoyait au bénéfice d’une globalisation, mal appréhendée, exprimée par l’adjonction de structures sanitaires ou médico-sociales gérées jusque-là, avec bonheur par des entreprises, des offices ou par la Caisse nationale de sécurité sociale. L’acte de santé devenait de la seule exclusive du département sectoriel. Ce dernier s’enfermait dans une logique du seul employeur du corps médical naissant. Le secteur parapublic, mieux rémunérateur, se voyait rappeler à l’ordre par sa dépossession. On nivelait par le bas par souci d’équité, disait-on.
L’Onimet, fleuron de la médecine du travail, était désintégré, au profit d’un secteur qui ne trouvait pas encore ses marques. Son patrimoine roulant, constitué de clino-mobiles spécialisées : laboratoire, radiologie, consultations médicales et dentaires, était réaffecté sans discernement, à des structures sanitaires « qui n’en avaient pas besoin » pour n’avoir jamais assuré de prestations de médecine du travail. Ces équipements coûteux ne trouvent, jusqu’à présent, pas d’utilisation rationnelle. Certains ont eu le génie d’utiliser les tracteurs à d’autres fins, les remorques encore équipées sont restées sur le carreau. Les centres médico-sociaux des mutualités agricoles, qui dispensaient des soins de qualité, subissaient le même sort. Dévié de sa vocation première, leur patrimoine immobilier est dépecé. On s’ingéniait à clôturer et à ouvrir des accès extérieurs, à des entités qui disposaient de logements d’astreinte. De nombreuses dispositions, portant cession de biens de l’Etat, étaient allégrement transgressées. L’infrastructure et l’équipement, autre talon d’Achille du système, allaient le jeter dans une frénésie d’importation de bâti industrialisé et d’équipements médico-techniques ne répondant, souvent, qu’aux seules normes de leurs pays d’origine. La gestion administrative faisait, elle aussi, l’objet de réaménagement d’ordre bureaucratique. On créait, par un acte réglementaire, ce que l’on a appelé le Conseil de direction, pour devenir en 1997, le Conseil d’administration. Ce directoire devait administrer l’établissement sanitaire et veiller à sa bonne gouvernance. Malheureusement, cet organe a démontré son incapacité à appréhender les vrais problèmes posés à l’établissement sanitaire, dans un environnement fragilisé par la précarité socio-économique. Pressenti comme une force de proposition, il se muait en force d’inertie. On donne au budget de l’établissement de santé, le caractère d’autonomie. Déclaration d’intention s’il en fut, mais le gestionnaire n’a aucune latitude pour opérer des transferts de crédits de titre à titre. Le monolithisme désuet de sa nomenclature budgétaire ne permet aucun réaménagement au niveau des titres de ce budget sans passer par la tutelle. En cas de refus, les dettes, contractées dans un titre déficitaire, ne pourront pas être payées par les crédits d’un autre titre excédentaire. Le paradoxe fera que l’établissement, peut disposer à la fois d’une trésorerie florissante et d’une lourde ardoise. C’est le premier exercice de l’apprentissage de ce qu’on appelle communément, la mauvaise gestion.

Démocratisation mal comprise

Un deuxième organe consultatif, cette fois à prédominance médicale, s’érigeait en bastion revendicatif à connotation syndicale. Il se limitait généralement à la confection du tableau de garde ou à la distribution de logements de fonction. L’idée généreuse qui a certainement présidé à la création de ces deux organes, participait de la volonté de démocratiser les soins. La louable intention allait, contre toute attente, à une démocratisation mal comprise de la gestion. L’établissement hospitalier vivait les mêmes contradictions que les défunts domaines autogérés. On abusait de la chose sanitaire représentée par l’ambulance, le gîte et l’alimentation pour les démunis, les malades mentaux parentalement déchus, les filles-mères, l’enfance abandonnée, les grabataires et autres handicapés, des hôtes occasionnels parfois. L’hôpital devenait le Radeau de la Méduse. Le secteur sanitaire couvrait toutes manifestations d’ordre sportif, culturel ou autre sans contre-partie. La morgue de l’hôpital suppléait à l’absence de morgue municipale. Les médecins légistes, scolaires et ceux des bureaux communaux d’hygiène et leurs paramédicaux, les dentistes, les psychologues émargent tous sur le budget du secteur sanitaire. La politique du plein-emploi battait son plein. Le secteur sanitaire devenait à l’instar du secteur éducatif, l’un des plus gros recruteurs locaux. A l’inverse de ce dernier, il ne disposait pas de normes. ll n’existe pas dans le pays deux secteurs sanitaires identiques et pour cause, chacun ses empreintes propres : infrastructures, effectifs, bassin de population, et enfin aire de compétence.

Sur la dizaine de titres que comporte la nomenclature budgétaire, celui des salaires et charges sociales engloutit à lui seul près de 70% des ressources financières. La reconstruction de Chlef, suite au séisme de 1980, lançait les premiers hôpitaux préfabriqués. Préoccupation exceptionnelle pour une situation exceptionnelle, somme toute légitime. Dans l’euphorie, on généralisait le process à l’ensemble du pays. Le choix de la programmation est laissé à l’autorité locale, c’était le début d’une planification coûteuse et parfois irrationnelle. Des localités dotées de simples dispensaires allaient rapidement disposer d’hôpitaux sophistiqués, dépassant largement leurs besoins, leurs capacités d’adaptation, leur potentiel humain qualifié et leur aptitude managériale. L’option clefs en main nous faisait découvrir avec stupéfaction, que beaucoup d’articles, composants de la construction existaient bel et bien sur le marché national. La robinetterie, la céramique sanitaire, la serrurerie, la ferronnerie, les adductions en PVC et le liège. Ce dernier aurait remplacé avantageusement l’amiante, qui constitue un des intrants principaux de cette construction industrialisée, et dont la suppression relèverait du démoniaque. Les toits et étanchéités flottants de certains hôpitaux rendent leur entretien problématique. Le système de climatisation, essoufflé ou à l’arrêt, ne correspond plus aux normes actuelles en matière de maintenance. Et encore s’il s’agissait réellement de climatisation, mais d’une simple humidification de l’air qui ne résistait pas aux 50° usuels du Sud ou à l’étuve de la vallée du Cheliff. Nous nous rendions compte bien plus tard, que nous importions des lits et des matelas. Les réservations pour des équipements d’exploitation ne répondaient qu’aux normes du pays d’origine de ces équipements. On sait, depuis lors, que des marques se sont auto-dissoutes par la disparition de leur propre pays (RDA, République fédérative de Yougoslavie, Tchécoslovaquie, etc.) Teles ce Groupement d’entreprises belges pour l’Algérie (Geba), des entreprises éphémères se sont constituées pour les seuls besoins de notre pays. On importait des quantités d’équipements médicaux pour des hôpitaux non encore réalisés. Leur installation demandait des mois, parfois même des années, l’entreprise chargée du monopole ne savait pas où donner de la tête. La poignée de techniciens peinait pour entretenir le gigantesque parc mis en place, souvent malmené par des mains inexpertes.
L’imagerie médicale faisait une entrée tonitruante, des polycliniques dotées d’échographes n’en savaient que faire. Le jeune corps médical était encore à l’interprétation du cliché radiologique. On installait des développeuses automatiques pour des services dans le nombre de clichés ne dépassait guère la dizaine par jour. La puissance de l’appareillage de radiologie n’avait aucun rapport avec les besoins des unités sanitaires ou hospitalières. Des polycliniques pouvaient disposer d’appareils de 500 à 1000 mA, alors que leurs besoins réels ne dépassaient généralement pas les 200 ou 300 mA. Un ministre de la République, lui-même chirurgien, trouvait dans une polyclinique du Sud, un amplificateur de brillance dont il ne disposait pas lui-même dans son service. Une fin de non-recevoir lui fut opposée quand il a envisagé son transfert dans le service idoine. C’était le droit acquis.
Deux secteurs sanitaires d’une même wilaya disposaient individuellement, l’un de spécialiste en ORL et l’autre d’un audiomètre. ll a été impossible de réunir les deux sur un même lieu. Les élus locaux veillaient au grain. Le scanner, que toutes les wilayas voulaient acquérir, donnait l’illusion que notre médecine arrivée au faîte de ses capacités techniques, devait se doter de moyens d’investigation technologiquement évolués. Pendant ce temps, des nuisances environnementales, générant les maladies du sous-développement, manquaient cruellement de finances pour être levées. Actuellement, c’est l’imagerie par résonance magnétique (lRM) qui est dans l’air du temps.
A l’instar de l’importation d’équipements à coup de devises fortes, l’exportation de malades dans le cadre de transfert pour soins à l’étranger allait bon train. Pour faciliter l’accès à ces soins, on autorisait les présidents des conseils médicaux des hôpitaux de wilaya à décider de ces transferts. Décision vite rapportée, au vu de la dérive que prenait cette nouvelle prérogative. Au début des années 1980, les ressources humaines eurent, elles aussi, leur chant du cygne. De nouveaux statuts allaient bouleverser la pyramide hiérarchique. On créait le corps paramédical supérieur, intermédiaire et subalterne. L’infirmier devenait technicien supérieur en soins généraux, la sage-femme devenait technicienne supérieure en soins obstétricaux, l’infirmier anesthésiste devenait technicien supérieur en anesthésie-réanimation. Le caractère humanitaire se dissolvait dans le vocable technique. Le corps des agents techniques de la santé se vit envahir par les ambulanciers, les faisant fonctions d’aides-soignants et les commis de salle. La disparition programmée de ce dernier corps mettait l’hygiène hospitalière au devant de la scène.

Le travail au noir

Ne s’arrêtant pas là, nous lancions la formation de 30 000 aides soignants hors de l’école paramédicale. On créait au pied levé des annexes au niveau de tout ce qui ressemblait à un hôpital. L’absence de classes pédagogiques était suppléée par l’acquisition de cabines sahariennes, ce qui donnait un plan de charge inespéré à la défunte SNLB.
L’encadrement était assuré par des aides-soignants ou infirmiers formés eux-mêmes, pour la plupart sur le tas. Le produit de cette formation devenait un sous-prolétariat, au service du corps des techniciens dits supérieurs. Le soin infirmier dévalorisé, confié aux moins qualifiés, devenait dégradant. Les corps des adjoints médicaux et des agents techniques d’assainissement et d’entomologie, fers de lance de la santé publique, disparaissaient à jamais. La simple diarrhée devenait l’affaire du médecin, sinon du pédiatre et la gale celle du dermatologue. Le médecin n’avait pas meilleur sort, on le mettait « à la rue » par la suppression prématurée du service civil. On lui offrait cependant un poste précaire dans le cadre de l’emploi des jeunes ou le contrat de pré-emploi, dans l’attente d’un hypothétique poste budgétaire soumis à concours sur titre. Ceci est d’autant plus incongru, qu’il s’agisse de postes ouverts à Tin Zaouatine, Tibaïbala ou Bordj Badji Mokhtar.
On annonçait en 1990 au médecin spécialiste quant à lui, qu’il est dorénavant dispensé du service civil. On considérait que la population médicale spécialisée était suffisante pour couvrir les deux secteurs d’activité public et libéral, rien de moins vrai. Si arithmétiquement, le nombre y était, sa répartition spatiale pêchait par ses notables disproportions. On recourrait trois ans plus tard, par un autre trait de génie, au conventionnement. L’hôpital devenait ainsi l’antichambre des spécialités chirurgicales de ville. On mettait à la disposition d’un secteur privé boulimique, les plateaux techniques et les personnels publics. Des honoraires, n’ayant rien à voir avec la nomenclature des actes, sont perçus en toute bonne conscience. On s’entendait dire : « Ya khouya, moi, j’ai étudié pendant 30 ans ! » A aucun moment de l’histoire de la santé publique, nous n’avions recouru à la coopération étrangère dans les villes universitaires. On y recourrait pourtant bien plus tard, en dépit du rétablissement du service civil en 1998. Le service civil constituait ainsi, la panacée à l’absence d’un corps médical dit de santé publique. Pendant que le taux de mortalité infanto-maternelle atteignait des cimes inégalées par des pays dits, à revenu moyen comme le nôtre, les velléités de création de ce corps, ont toutes été mises en échec par un mandarinat chatouilleux.
Le concours de gradation prévu en septembre 1993, par lequel le secteur devait se doter de grades équivalant à ceux de l’université, était battu en brèche. Le spécialiste, confiné dans un marasme scientifique, se tournait alors vers une carrière hospitalo-universitaire ou vers l’exercice libéral, dans l’attente de jours meilleurs. Le médecin spécialiste et le généraliste mourront chacun dans son corps d’origine. Leur seule évolution qualifiante ne peut passer que par les bancs de l’amphi. On ne reconnaissait pas le titre de spécialistes, à ceux-là mêmes que nous avions envoyés en formation à l’étranger. A leur retour, ils devaient par conséquent subir une deuxième examination, après une période complémentaire de formation. ll était décidément dit que la santé publique n’aura pas ses propres spécialistes. Incapable de créer un corps de médecins spécialistes de santé publique valorisé et compétitif, on cède sous la pression revendicative en ouvrant une brèche dans l’édifice public, par l’institution de deux vacations par semaine en exercice libéral. Les promoteurs de cliniques privées ne pouvaient trouver meilleure aubaine, on apportait de l’eau à leur moulin. Ils disposaient d’une main-d’œuvre hautement qualifiée, sans charges sociales. L’infirmier de chirurgie, l’infirmier anesthésiste et le laborantin, jusqu’à une date relativement récente à l’abri des convoitises, se voient sollicités pour des vacations. Ils participeraient même à l’approvisionnement en menus articles. Cette main-d’œuvre, dite intellectuelle, n’est pas à l’abri de l’exploitation et des risques du métier.
Peu au fait de la législation, ils ne se prémunissent pas des risques d’accidents dus à la pratique médicale, et dont ils sont tenus pour civilement responsables. On trouvait ainsi la réponse à des préoccupations d’effectifs de cliniques privées naissantes. Cette création était timidement précédée par celle des maisons d’accouchement, autorisées pour les sages-femmes. La déraison faisait que des hospitalo-universitaires travaillaient « au noir » chez des sages-femmes à un moment de ce parcours, peu glorieux de notre système de santé. La prolifération de cliniques au nord du pays créait un phénomène d’aspiration de compétences. Les zones de l’arrière-pays et du Sud n’étaient plus attractives de par leur régime indemnitaire, qui pouvait aller jusqu’à 120% du salaire de base. L’acte chirurgical ou la séance de dialyse, mêmes épisodiques, devenaient plus lucratifs en revenus nets.
Face à l’appauvrissement intellectuel et matériel, le choix était vite fait. La série de drames signalés çà et là appelle la conscience nationale à réagir devant cette dérive aventureuse, exercée au nom de ce que l’être humain a de plus cher : sa propre santé et celle des siens. Certains spécialistes, qui n’obtiennent pas de conventionnement pour diverses raisons, refusent délibérément d’assister des malades en détresse. ll s’est trouvé des victimes expiatoires dans le propre corps médical. Rappelons-nous le cas de cette radiologiste d’EI Oued qui meurt en couches, en dépit de la proximité de 3 ou 4 cabinets de gynécologie et d’obstétrique. Un jeune banquier, hospitalisé dans une clinique de cardiologie des hauteurs d’Alger, mourrait à l’hôpital Mustapha Pacha des suites opératoires. Sa veuve, qui devait récupérer ses effets personnels, était indécemment mise en demeure de s’acquitter, préalablement, d’une facture de l’ordre de 120 000 DA. Des cliniques de l’intérieur ont recours à des spécialistes, tels des troubadours qui faisaient le tour des foires, musette en bandoulière. Opérant de préférence le jeudi matin, pour repartir immédiatement après l’acte chirurgical, confiant leurs malades à la garde du week-end. En cas de mauvaises suites opératoires, les malades sont confiés à l’hôpital. Les médecins chargés des services hospitaliers ne peuvent, généralement, que constater les dégâts ou le décès. Des grossesses apparemment simples sont orientées vers des cliniques pour subir des césariennes à 50 000 DA la prestation.
Dans certaines cliniques où se pratique l’accouchement, on oublie même, de faire enregistrer les naissances à l’état civil. On parle d’un médecin accoucheur au Sud qui perçoit des honoraires en rapport avec le sexe du nouveau-né ; du simple pour une fille au double pour un garçon, s’inspirant probablement des prescriptions de la charia en matière de succession. Des coronographies, dont l’attente d’une prise en charge par la CNAS sont proposées à 55 000 DA. Le client serait éventuellement remboursé en cas d’accord de la caisse, mais certainement pas en totalité. En attendant, le malade est toujours sous la menace d’un autre accident cardiaque. Le médicament, lui aussi, connaissait ses déboires. De nomenclature en nomenclature et de dénomination commune internationale en dénomination commune internationale, celui-ci est devenu l’objet d’un marché juteux où s’engouffraient de nouveaux venus, dont le professionnalisme était sacrifié au bénéfice du volume des parts du marché. Les importateurs occasionnels criaient sur tous les toits que la satisfaction des besoins nationaux allait vite être assurée par la production nationale. On est encore loin de l’autosuffisance.

En ce qui concerne les besoins du secteur public qui, soit dit en passant, sont évalués par approximation, peu de structures hospitalières ont recours à une nomenclature par service ou par unité sanitaire périphérique, préalablement arrêtée. La disparition du préparateur en pharmacie et de l’infirmier instrumentiste ouvrait la voie à toutes les gabegies. Le petit nombre de pharmaciens de santé publique n’était pas en mesure de couvrir les besoins du réseau sanitaire national. Les carnets à souche des médicaments du tableau devenaient un vague souvenir. ll faut dire aussi que peu de binuconseils médicaux mettaient la gestion du médicament en bonne place dans leur agenda de délibérations. On consommait de manière frénétique jusqu’à la rupture et on surstockait jusqu’à la péremption. En un mot, le médicament a été toujours mal géré. C’est triste de le dire, mais pourtant vrai ! ll s’est trouvé une pharmacienne hospitalière de l’intérieur du pays, qui commandait 25 000 tests de grossesse pendant que les naissances de toute la wilaya, ne dépassaient guère les 13 000 par an.
La résistance à la distribution du médicament hospitalier per capita par ordonnance individualisée émanait, le plus souvent, du corps médical lui-même. On lui préférait le forfait général, ce qui ouvrait la voie à tous les dépassements. Cela me renvoie à une réflexion faite par le professeur Peters, éminent pharmacologue suisse sur la consommation inconsidérée du médicament, lors d’un séminaire national qui se déroulait au Palais des nations. L’orateur national terminait son intervention par cette assertion : « Nous importons en médicaments et produits connexes l’équivalent du 1/8e des importations africaines et 8 fois plus que le Maroc et la Tunisie réunis... » Invité à intervenir, l’expert international trébucha sur l’une des marches menant au pupitre ; il faisait alors cette réflexion prémonitoire : « J’espère, Monsieur le ministre ... que votre système de santé ne trébuchera pas comme je viens de le faire !... » ll débutait son intervention par cette sentence sans appel : « Quand un médecin prescrit plus de 3 médicaments, il est justiciable de son supérieur hiérarchique, s’il prescrit plus de 4, il relève du procureur de la République et s’il prescrit plus de 5, là... il relève de son psychiatre. » ll affirmait plus loin que jusqu’à l’heure où il parlait, on ne savait pas quelles étaient les interactions de 3 médicaments pris simultanément. La messe était dite par celui-là même, dont le pays était l’un des plus gros producteurs de médicaments. Malheureusement, nous n’en tirions aucune leçon.
En ce qui concerne la distribution aux hôpitaux, les défuntes pharm, s’acquittaient plus ou moins bien de leur mission, à partir des dépôts régionaux de Berrahal, Dar EI Beïda et Oran. Au milieu des années 1990, elles disparaissaient au profit de la pharmacie centrale des hôpitaux (PCH). On applaudissait cette initiative en pensant réellement qu’elle allait avoir un œil sur le médicament, là où il se trouve. A vocation hospitalière comme son nom l’indique, on espérait que sa création allait, sans nul doute, faciliter l’accès au médicament, par un maillage national de dépôts intermédiaires à l’intérieur du pays.

Après plus de dix ans d’existence, il n’en fut rien. Tamanrasset, Reggane, Tindouf et d’autres régions éloignées continuent à s’approvisionner par leurs propres moyens, auprès des anciens dépôts des pharm. Les coûts induits peuvent, à eux seuls, couvrir les frais de fonctionnement de plusieurs petits dépôts régionaux.
Quant aux plateaux techniques de radiologie et de laboratoire de biologie, compte tenu des investissements consentis par l’Etat, force est de constater, aujourd’hui, qu’il ne venait jamais à l’esprit, même des plus pessimistes d’entre nous, que des centres hospitalo-universitaires allaient recourir aux équipements privés pour des examens qui se faisaient, il n’y pas si longtemps, en polyclinique. ll ne serait pas enfin inutile d’attirer encore une fois de plus l’attention sur le gigantisme qui frappe l’organisation territoriale de la santé. Le secteur de la santé est resté confiné, à quelques exceptions près, dans son organisation territoriale de 1974. Pour les seules wilayas qu’il m’a été donné de connaître, les six secteurs sanitaires de la wilaya de Médéa couvrent à eux seuls 64 communes. Les quatre secteurs sanitaires de la wilaya de Djelfa couvrent près de 40 communes, un ratio sensiblement égal est observé à Biskra et à Ouargla. Quant au secteur sanitaire de Tamanrasset, il couvre à lui seul un territoire, plus grand que l’Hexagone français. On nous rétorquera, assurément, que ce n’est pas le nombre de circonscriptions administratives qui améliorera la prestation sanitaire. A ceux là, il sera loisible de dire, qu’il s’agit dans mes propos de circonscriptions sanitaires à dimension humaine et à gestion différenciée. La création du sous-secteur sanitaire en 1986 n’a pas dépassé le cadre de la délimitation territoriale et l’appellation nouvelle de médecin coordinateur. On glissait, par un candide euphémisme sur la fonction du médecin chef ; cette chefferie induisant forcément une reddition de compte. Quant à la hiérarchisation des soins, galvaudée pour être peut crédible, elle ne vaudra que par ses supports, réglementaire et organique, que seront la région sanitaire et l’hôpital régional. L’hôpital régional, véritable pôle d’excellence rattaché directement au centre, sera la mortaise entre les soins de premier recours et les soins de haute technicité médicale. En dehors de ce palier, la dispensarisation de nos centres hospitalo-universitaires et établissements hospitaliers spécialisés aura encore de beaux jours devant elle.


Farouk Zahi (4 avril 2006)

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