| Pharmacien d’officine
conventionné avec la CNAS dans le cadre du système du tiers payant,
je voudrais, par cette modeste réflexion, apporter des éclaircissements
en tant que partie prenante principale de ce système. Confrontés
quotidiennement aux problèmes de sa mise en œuvre sur le terrain
avec les prescripteurs, l’assuré et les caisses d’assurance sociale
constituent un instrument de protection sociale universel dont la
pérennité incombe en premier lieu à l’Etat en tant que garant de
la cohésion sociale. J’espère que cette contribution trouvera échos
auprès de tous les intervenants pour une meilleure prise en charge
du malade et des problèmes des différents acteurs de la santé publique
en général et du pharmacien d’officine en particulier.
L’étude du Credes France sur l’augmentation des dépenses
santé engendrées par le tiers payant
Le système du tiers payant qui s’est généralisé dans plusieurs pays
d’Europe au cours des années 1990 a vu sa mise en œuvre dans notre
pays en 2000 se limitant uniquement à l’acte de dispensation des
médicaments dans son espace naturel, la pharmacie en l’occurrence.
Les actes médicaux, paramédicaux et de laboratoire ne sont pour
le moment pas concernés, contrairement à ce qui se pratique par
exemple en France et ce, depuis des années déjà, engendrant pour
la France, une nette augmentation des dépenses santé en générale
et médicamenteuses en particulier. Une augmentation qui a fait l’objet
d’une étude du Centre national français des recherches et études
en économie de santé (Credes) pour répondre à la question fort pertinente
suivante : le système du tiers payant est-il inflationniste ? Les
résultats de l’étude ont été publiés par le centre, dans son bulletin
d’information du 27 mars 2000 toujours disponible sur le site Web
correspondant. En dépit d’un environnement socioéconomique fort
nuancé avec le nôtre, les conclusions de l’étude que je reprends
ici sont à mon avis intéressantes à plus d’un titre, pour les organismes
d’assurance sociale de notre pays qui a une bonne longueur de retard
sur ce pays en matière de tiers payant. L’étude démontre qu’ « effectivement
le système du tiers payant augmente les dépenses de santé observées
surtout parmi la population à bas revenu », leur permettant ainsi
de rattraper le niveau des dépenses des plus aisés. Mais plutôt
qu’un effet inflationniste, le tiers payant a un réel effet de justice
sociale qui limite considérablement le renoncement aux soins pour
des raisons financières. Il serait, par ailleurs, concluant de dire
que l’étude pour le moins abusive d’interpréter une corrélation
positive entre le fait d’être pris en charge par le tiers payant
et le niveau des dépenses, le patient accepte des ordonnances plus
chères parce qu’il se sait pris en charge par le tiers payant et
les aurait refusées en l’absence de cette possibilité. On peut déduire
après étude que l’utilisation du tiers payant ne semble pas pousser
les plus aisés à la consommation, mais que les dépenses supplémentaires
qu’il génère permettent d’amener les moins aisés et les plus pauvres
à la consommation moyenne ; c’est un mode de paiement socialement
équitable qui rapproche les dépenses des assurés les moins riches
de ceux des plus aisés.
Réalité et perspectives du tiers payant dans notre pays
En ce qui concerne notre système du tiers payant, largement inspiré
d’ailleurs du système français, les mêmes conclusions peuvent être
tirées, à la différence que les augmentations sont proportionnellement
plus importantes que les couches sociales à bas revenus sont beaucoup
plus larges. Le gros de la facture médicamenteuse étant dépensée
en devise forte, les prix des médicaments qui augmentent chaque
année se trouvent multiplier par 20, voire 30 depuis la première
dévaluation du dinar. L’augmentation des salaires des cotisants
(la masse salariale étant le socle principal du financement des
caisses d’assurance) ne se faisant que dans des proportions infimes
provoquant un grand décalage entre recettes et dépenses de la caisse
d’assurance tout en réduisant le pouvoir d’achat de larges pans
de salariés cotisants à un niveau de subsistance. Le système du
tiers payant est une bouée de sauvetage pour des millions de malades
chroniques qui ne pouvaient - avec l’ancien système de post-remboursement
- se permettre le luxe de payer une ordonnance qui, souvent pouvait
atteindre plus de la moitié du budget mensuel de toute la famille,
parfois beaucoup plus. La généralisation de ce système aux différentes
régions du pays n’a pas manqué de susciter les appréhensions des
services de sécurité sociale qui ont vu, après quelques années d’exercice,
leurs dépenses évoluer d’une manière exponentielle en imputant cela
directement à une surconsommation induite par l’application du système
du tiers payant sans évoquer le problème des recettes. Le grand
décalage de l’évolution des salaires des cotisants, donc de leurs
cotisations - la principale ressource de la caisse d’assurance -
par rapport à l’évolution des prix des médicaments, donc des dépenses,
si ce décalage existe même dans les pays les plus développés comme
la France estimée de 12 à 17 point ; à combien peut-on l’estimer
en Algérie ? En tant que pharmacien d’officine confronté quotidiennement
aux réalités du terrain, je peux affirmer - du moins en ce qui me
concerne et sans risque de me tromper - que l’augmentation des dépenses,
chiffres à l’appuis, est due à 90% à l’exécution de traitements
chroniques de longues durée (3 mois, voire plus) ce qui se faisait
- avec les mêmes malades, faute de moyens - que très rarement avant
l’application de ce système qui a au moins, ce mérite d’avoir permis
à ces mêmes malades de bénéficier d’un traitement de meilleure qualité
et dans de meilleures conditions financières. Je peux même dire
qu’en plus de la possibilité que le système du tiers payant offre
aux malades chroniques de pouvoir observer totalement et sans interruption
leur traitement, il contribue à améliorer la qualité de leur vie
par un budget familial orienté vers d’autres besoins et la diminution
considérable du stress dû aux tracasseries de la paperasse et des
longues chaînes de contrôle médical et de remboursement derrière
les guichets des caisses d’assurance. Je crois que cette percée
que vient d’opérer la cnas pour le bien-être de ses assurés mérite
d’être saluée et nécessite l’encouragement et le soutien de tous
les secteurs, particulièrement ceux de la santé et de la pharmacie,
de la solidarité et de l’emploi ainsi que sa tutelle, le secteur
du travail et la protection sociale. Les retombées sociales du système
du tiers payant sont tellement évidentes et positives qu’il est,
à mon avis, impératif et urgent de l’inscrire à l’ordre du jour
des négociations de la tripartite dans le cadre du contrat social
pour sa généralisation à toutes les catégories des assurés et à
tous les autres actes médicaux, en l’occurrence la prescription
médicale, le diagnostic, le paramédical, etc. Cela contribuera peut-être
à faire baisser la tension sur la question des augmentations des
salaires.
Les nouvelles mesures de la CNAS et sa tutelle pour ralentir
les augmentations de dépenses et ses répercussions sur le pharmacien
d’officine
De nouvelles mesures ont été prévues pour ralentir cette augmentation
de dépenses et ce sans aucune consultation au préalable de l’ensemble
des pharmaciens d’officines conventionnés à travers un cahier de
charges, de nouvelles dispositions dans les modalités de mise en
œuvre du tiers payant et un arrêté ministériel fixant les tarifs
de référence servant de base au remboursement des médicaments par
les organismes de sécurité sociale.
a) En ce qui concerne les tarifs de référence
Négociée en conclave entre opérateurs du marché pharmaceutique et
le pouvoir public sans aucune consultation des pharmaciens d’officine,
son application dans le cadre du tiers payant obligera le pharmacien
à demander à l’assuré malade chronique de payer entre 10 à 90% du
montant de sa facture si le malade ne consent pas à changer son
traitement habituel à base de préceptes par un autre à base de génériques
(2 à 10 fois moins cher) pour des raisons qui peuvent être subjectives
mais qui peuvent être très souvent objectives dues à l’intolérance
du malade à l’un des excipients à effet notoire dont le médicament
générique en question est constitué et pouvant engendrer des effets
secondaires plus ou moins importants tels que l’urticaire, les diarrhées,
vomissement, bronchospasme, etc. La liste des excipients à effet
notoire a d’ailleurs fait l’objet en France comme dans d’autres
pays européens d’une large diffusion par les organismes de santé
au niveau des pharmacies afin que l’acte de substitution du pharmacien
d’un précepte par un générique se fasse en connaissance parfaite
de ces effets notoires et de leur présence ou non dans les génériques.
Une lourde responsabilité d’ordre professionnel et déontologique
pèse sur le pharmacien dans ce dilemme. Je laisse le soin à mes
confrères d’imaginer quelles seront les conséquences de cette mesure
sur nos relations avec nos patients et la difficulté à laquelle
nous serons confrontés pour convaincre ces malades du bien-fondé
de cette démarche qui, compliquée par une absence totale de communication
de la part de la CNAS avec ses assurés, semble remettre en cause
totalement le système du tiers payant et ses effets de justice sociale
comme on l’a constaté plus haut.
b) En ce qui concerne les nouvelles modalités conventionnelles
de la CNAS
- un montant plafonné à 1500 DA des ordonnances autres que le trt
spécifique de la maladie chronique (passage au contrôle systématiquement
si le montant est supérieur) ;
- une périodicité de trois mois entre deux traitements aigus semblables
(passage au contrôle médical systématique si la durée est inférieure)
;
- une durée maximale de trois mois pour les traitements chroniques
; accords préalables du contrôle médical pour tout changement de
posologie ou de traitement chronique ;
- la CNAS demande au pharmacien dans son cahier des charges un engagement
à servir les médicaments sous la forme la plus économique dans un
foisonnement de prix pour une même molécule dont le prix de certaines
peut être multiplié par 2 à 10 ;
- reporter les traitements dispensés aux malades sur leur livret
du tiers payant ;
- relèvement de l’identité de la personne qui récupère les médicaments
à la place de l’assuré. Voila en résumé les principales nouvelles
modalités conventionnelles qui, finalement à mon avis, sans régler
vraiment le problème des dépenses de la CNAS, ne feront que détériorer
à nouveau la qualité de vie de l’assuré malade chronique acquise
dans la première application du tiers payant, générer des relations
conflictuelles entre les malades et le pharmacien dans l’officine,
lesquelles se trouvaient autrefois dans les guichets des centres
payeurs de la CNAS et enfin engendrer un surplus de travail purement
bureaucratique et administratif qui portera à terme préjudice à
la vocation première du pharmacien : mettre à la disposition des
malades, des médicaments en prodiguant tous les conseils et les
informations nécessaires pour une bonne prise et observance de leur
traitement. Vocation déjà fortement éprouvée par une rentabilité
de l’officine de plus en plus difficile due à des marges bénéficiaires
obsolètes, des charges élevées et une fiscalité et parafiscalité
avares, la poussant à survivre par d’éternels découverts bancaires
et emprunts. Le comble de tout, les tracasseries de paperasse, le
collage des vignettes (5 à 20 mn par malade), à la fin, asphyxié
par les retards des payements des factures aux pharmaciens qu’accuse
la CNAS : de 2 à 4 mois. Il est urgent, d’un point de vue aussi
bien éthique que professionnel, que les pharmaciens à travers leurs
organismes professionnels ou scientifiques s’unissent pour trouver
en concertation avec les pouvoirs publics des solutions adéquates
et des traitements de fond à un système très malade dont les traitements
symptomatiques dictés par la conjoncture et les lobbies économiques
et commerciaux actuels ne feront qu’aggraver son état, aux dépens
de la qualité des soins (en l’occurrence le médicament) et de la
qualité du travail des professionnels.
Exemples de mesures adoptées par d’autres pays
L’exemple de la Tunisie
- mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie qui bénéficiera
d’une aide programme de l’UE dans le cadre de MEDA sous la forme
d’une enveloppe de 40 millions d’euros ;
- amélioration de la prise en charge par un relèvement des cotisations
sociales partagées entre salariés et employeurs ;
- incitation à des assurances complémentaires.
L’exemple de l’Allemagne
- application sur le système productif de la baisse autoritaire
des prix des médicaments remboursables (5% en 1993) ;
- responsabilisation des prescripteurs par la réforme dite de Seehofer
qui a introduit un mécanisme d’enveloppe globale opposable fixant
pour l’ensemble des médecins un montant de remboursement des produits
pharmaceutiques en cas de dépassement de l’enveloppe ; le montant
en dépassement est réparti à l’échelle régionale sur les médecins
qui devaient procéder à des reversements.
L’exemple du Royaume-Uni
- les industriels et les opérateurs du secteur pharmaceutique négocient
régulièrement avec les autorités un taux de bénéfice en fonction
du chiffre d’affaires des produits vendus à l’assurance (remboursables),
si le taux de profit est supérieur à un certain seuil déterminé.
Le dépassement est remboursé sous forme de remises ou baisses des
prix en faveur de la sécurité sociale ;
- la mesure la plus récente (1999, pour une durée sans) est une
baisse de prix imposée aux producteurs de 4,5% ;
- responsabilisation des prescripteurs par un mécanisme de transmission
des informations : les généralistes reçoivent périodiquement, individuellement,
un document indiquant le nombre et le coût moyen de leurs prescriptions
en plus des informations objectives relatives à la sécurité et à
l’efficacité des médicaments génériques similaires et leur impact
financier sur les dépenses. La bonne santé financière des organismes
de sécurité sociale, la bonne santé économique et des outils de
travail de la pharmacie sont nécessaires à la bonne santé des assurés
et du citoyen en général et à la pérennité du système du tiers payant.
Cela ne passe pas obligatoirement par des mesures restrictives dont
la portée économie-santé ne sera que modeste et qui ne fera qu’accentuer
la régression des dépenses publiques de santé en pourcentage du
PIB qui sont passées de 3% en 1990 à 2,6 en 1998... 2005 et qui
pourrait favoriser d’une manière non délibérée les facteurs de risques
tels que le danger de la sous-qualité du produit pharmaceutique
et celui de la contrefaçon, compte tenu du contexte économique actuel
du libre marché par rapport à notre statut de pays en développement
caractérisé par des capacités de production et de contrôle encore
insuffisantes, relativement au nombre élevé d’importateurs et de
grossistes qui activent dans ce secteur névralgique ponctué paradoxalement
de ruptures de stock fréquentes y compris des médicaments vitaux,
(voir tab. n°2). Le problème de la CNAS n’est peut-être pas dans
ses dépenses qui somme toute ne sont relativement pas aussi importantes
que celles des organismes semblables sous d’autres cieux et que
les Algériens ne sont pas plus friands de médicaments que les autres
sociétés, encore moins plus gâtés en dépenses de santé (voir tab.
n°1). La solution est peut-être dans le recouvrement de ses créances
et la diversification de ses ressources financières par une gestion
moderne afin d’équilibrer sa balance pour assurer aux citoyens une
couverture médicale maximale et une qualité irréprochable des produits
pharmaceutiques. A l’instar de certains pays en développement, comme
la Tunisie ou les pays développés comme la France, l’Allemagne ou
le Royaume-Uni, où l’Etat prélève une partie des taxes sur le tabac,
l’alcool, la pollution industrielle et pétrolière, automobile, producteurs
pharmaceutiques... pour la verser au profit de la sécurité sociale.
Quelques chiffres et statistiques internationaux : La contrefaçon
des médicaments représente 6% du commerce mondial pharmaceutique**+
3. Médicament contrefait = • composition correcte+dosage incorrect
+date de per. dépassée • composition non conforme au précepte •
ne contient aucun principe actif
Les médicaments non conformes circulant en Afrique :
**Au Pakistan et en Chine près de 50% des produits pharmaceutiques
écoulés seraient des produits contrefaits
Dr. K Samirabess (20 mars 2006)
|
