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Point de vue

Il est temps de revoir le système de santé
Par Pr. K. MERAD
Chef de service de cardiologie – CHU Mustapha
3 décembre 2005

 

Le bonheur étant désormais déterminé par deux paramètres essentiels, à savoir l’argent et la santé, selon une enquête menée par une équipe de chercheurs d’Harvard et publiée par la prestigieuse revue Nature, l’Algérien a très peu de chances d’être heureux.

De toute évidence, malgré les belles éclaircies financières, son compte en banque n’évoluera pas de sitôt. Si on veut donc lui apporter un peu de bonheur, il devient impérieux de s’occuper de sa santé. Or, la santé comme tout le monde le sait se porte mal et même très mal. Les hôpitaux sont mal équipés, mal gérés et souffrent de manque de moyens. Les médecins ne sont plus motivés et aspirent à changer d’air et à s’expatrier, faisant le bonheur des pays qui les accueillent et qui les emploient sans avoir à supporter les frais d’une formation de trente ans et plus.

Le budget imparti à la santé est loin de ce qu’on pouvait espérer et il est souvent réduit comme celui de l’hôpital de Mustapha qui a vu son enveloppe financière amputée de plusieurs milliards. De nouveau, le taux de mortalité infantile augmente, et les maladies infectieuses et parasitaires réapparaissent. Les cancers sont devenus fréquents, et ce qui est grave, conséquence sans doute du changement de notre mode de vie, c’est que les maladies cardio-vasculaires touchant même des sujets jeunes sont de plus en plus rencontrées. Il est à craindre, comme ne cesse de le souligner l’OMS, que si rien n’est fait, elles deviendront de loin la cause de morbi-mortalité la plus fréquente même dans un pays comme l’Algérie. D’ailleurs, une récente étude réalisée par l’INSP dans notre pays a montré que déjà les maladies cardio-vasculaires représentent une cause de mortalité très fréquente au cours de ces derniers années.

Devant ce constat, de nombreuses personnes demandent qu’il y ait plus de rigueur et de rationalisation dans la gestion du secteur de santé, mais aussi plus de moyens et notamment un budget conséquent. Certains préconisent de rendre payant les actes médicaux et de dynamiser davantage le secteur privé. Pour ce point précis et pour ne pas s’éterniser sur ce faux débat d’antagonisme entre secteurs public et privé, il est à rappeler que dans les pays, qui dispensent des prestations médicales appréciables, les deux secteurs public et privé sont respectés et respectables. Mais au-delà de ces thérapeutiques qui méritent sans doute une réflexion profonde et dont certaines sont nécessaires, il est avant tout primordial de savoir quelle santé nous voulons. Quelle importance doit-elle avoir par rapport aux secteurs, comme par exemple le sport, l’éducation, la sécurité ou les transports. Devrons-nous opter pour une médecine préventive, curative et devrons-nous traiter toutes les formes de pathologies et à tous les moments de la vie. La réponse à ces questions est indispensable pour entamer de profondes réformes médicales, réformes qui deviennent urgentes et nécessaires.

Actuellement, nous continuons à fonctionner sur le modèle conçu, élaboré, et mis en application depuis les réformes des années 1972. A l’époque, les pathologies dominantes étaient les maladies infectieuses et parasitaires, on devait lutter contre la mortalité infantile, la typhoïde, le paludisme, la tuberculose et la peste. Les maladies chroniques étaient rares ou méconnues. Les possibilités de diagnostic et de thérapeutique existant à l’époque pour prendre en charge un infarctus, une insuffisance rénale et un cancer étaient de par le monde modestes. De fait, toutes les pathologies étaient prises en charge quel que soit le terrain et quelle que soit la gravité. Les résultats et les connaissances de l’époque étaient jugés probants. Mais à cette époque, la médecine était plus un art qu’une science et l’efficacité était loin d’atteindre le niveau des possibilités actuelles. Les grands spécialistes à cette période avaient les connaissances et le savoir-faire du généraliste d’aujourd’hui, et les plateaux techniques étaient moins lourds et peu onéreux.

En Algérie, notre système de santé était aussi performant que celui des autres pays et c’est ce qui nous faisait dire que notre médecine était compétitive. Ce fut en quelque sorte l’âge d’or de notre médecine. Mais actuellement, nous sommes devant un paysage mondial qui a profondément changé, nos structures sociales ne sont plus les mêmes et le domaine médical a subi des mutations importantes comme d’ailleurs tous les autres secteurs de la société. Désormais, même s’il reste des résidus de maladies transmissibles, nous sommes de plus en plus confrontés à des maladies chroniques, comme le cancer, les insuffisances rénales, les maladies cardio-vasculaires, pour ne citer que celles-ci. Pour les combattre, des moyens efficaces de diagnostic (IRM, angioplastie, radiothérapie, biologie...), des médicaments puissants et efficaces sont mis à la disposition des médecins. La médecine est devenue une science de plus en plus exacte même s’il existe toujours un art pour l’exercer.

Cette avancée extraordinaire de la médecine permet d’obtenir des diagnostics de plus en plus sûrs même dans les pathologies difficiles, et surtout de réaliser des succès thérapeutiques de plus en plus probants. Mais cette médecine exigeante efficace demande des moyens et son coût est énorme. Elle demande de la rigueur, de l’organisation, des cibles précises à combattre et des objectifs bien définis à atteindre. Cette médecine, qui est soumise à un audit permanent, évaluée sur la réussite des objectifs et des protocoles préconisés, perd un peu de son humanisme. Orientée vers l’efficacité, elle doit tenir compte de plus en plus des coûts nécessaires pour les prises en charge des malades. Le moment est venu pour nous de se pencher sur ces nouveaux aspects de la médecine. Comme beaucoup de pays autrement plus riches et plus performants que le nôtre, nous devons nous poser la question sur l’opportunité de certains soins dispensés à des cancers généralisés, à des coronariens et des insuffisants rénaux, très avancés et à certains acharnements thérapeutiques. Nous devons aussi nous poser la question s’il est juste et raisonnable d’admettre que des patients meurent d’une simple appendicite ou d’un banal infarctus, faute de moyens.

L’heure des consensus est venue, il nous faut les élaborer et les appliquer. Ce choix de priorité que je conçois douloureux et intolérable pour les malades, leurs familles et ceux qui les soignent est malheureusement indispensable. Notre pays, comme toutes les autres nations, ne peut échapper aux débats que suscitent les nouvelles données de la médecine moderne, comme l’acharnement thérapeutique, les problèmes d’éthique et l’impérieuse nécessité dans beaucoup de domaines de consensus. Des réflexions profondes doivent être entamées au sein de toutes les composantes de la société, ce qui permettra de fixer les ordres de priorité de tous les secteurs de la société, et de préciser la nature des soins que nous devons dispenser à nos concitoyens. La place et l’importance de notre système de santé étant défini et précisé, il devient urgent d’entamer une réforme de notre formation médicale et de la gestion de nos hôpitaux.

La formation médicale
Notre système de formation est le même que celui conçu au moment de la réforme des études médicales en 1972. Il avait pour but de former des praticiens capables de prendre en charge les pathologies de l’époque et aussi de former massivement des médecins, tant notre déficit dans ce domaine était énorme. Je dois préciser que cette réforme, qui préconisait entre autres le système modulaire, n’a été adoptée qu’après une longue réflexion, des débats passionnants et avec la promesse que l’évaluation sera effective à la fin du cycle de formation et que tout serait possible, l’amendement de certaines dispositions ou carrément le retour à l’ancien système.

Par ailleurs, pour lutter contre le mandarinat (les réformateurs étaient probablement impressionnés par les événements en France de mai 1968), les services de médecine et de chirurgie devraient être regroupés en département. L’évaluation n’a jamais été faite et la départementalisation n’a jamais vu le jour. Et de fait, nous continuons à fonctionner sur les concepts conçus en 1972. Le système modulaire est toujours de règle, la formation massive est toujours de mise (plus de 2000 inscrits cette année en médecine à Alger seulement). Le programme d’enseignement, qui ne tient toujours pas compte des mutations épidémiologiques qui se sont produites, est pratiquement identique avec les mêmes volumes horaires. L’enseignement des techniques nouvelles et la promotion de disciplines émergeantes sont d’une indigence affligeante. Les moyens pédagogiques mis à la disposition des enseignants se réduisent souvent au tableau noir et à la craie. La finalité de notre formation doit être la promotion de médecins qui soient conscients de nos réalités socioéconomiques, sensibles à nos particularités culturelles et capables d’assumer leur fonction avec responsabilité et humanisme. On doit épargner pour ceux qui ne se destinent pas à la recherche et l’enseignement, les concepts scientifiques qui ne soient pas trop impliqués et sans utilité pour leur pratique quotidienne. Il devient donc impérieux de :

  • Revoir le programme et de l’adapter aux réalités du terrain sur la base des transitions épidémiologiques observées et des connaissances acquises depuis plus de 40 ans ;
  • promouvoir certaines disciplines émergeantes (pathologie vasculaire, médecine nucléaire, gériatrie, ... ) ;
  • donner plus de place à l’enseignement de la prévention (enseignement pratiquement inexistant actuellement) ;
  • ventiler plus rationnellement les volumes horaires d’enseignement en tenant compte des spécificités de chaque discipline ;
  • doter les unités pédagogiques de moyens audiovisuels (accès à Internet, octroi de rétroprojecteur, data-schow, de livres, revues,...) pour lui permettre de dispenser à ses élèves le meilleur enseignement possible ;
  • promouvoir la formation de spécialistes en techniques nouvelles par la création de diplômes post-universitaires ;
  • développer les échanges interuniversitaires nationaux et internationaux ;
  • enseigner la recherche médicale dès la moitié du cursus médical (surtout pour ceux qui voudraient faire carrière dans ce domaine) ;
  • restructurer l’accession au résidanat, à l’assistanat, au docentat et au professorat. Cette restructuration devra aboutir à l’émergence d’équipes homogènes s’appuyant sur la promotion de praticiens efficaces et capables de relever tous les défis ;
  • discuter l’opportunité de l’enseignement modulaire et du retour éventuel à l’annualisation des cycles scolaires.

Cette refonte des études médicales doit être complétée par des réformes hospitalières au moins aussi profondes. Nous devons vaincre le conformisme, la routine et expliquer avec pédagogie, conviction et transparence la nécessité d’un changement de mentalité. La crise dans les hôpitaux est d’une grande ampleur. Elle ne doit pas être circonscrite aux seuls praticiens et professionnels de la santé. Elle doit être débattue dans un cadre plus large au même titre que les autres problèmes de notre société. Ce qui se passe dans les hôpitaux est trop douloureux et complexe, pour laisser le choix et les décisions aux seuls dirigeants institutionnels, comme il ne faut pas laisser aux seuls praticiens, dont certains partenaires médicaux ne s’engagent pas ou ne sont soucieux que de leur carrière. Beaucoup de décisions sont prises de façon inconsidérée et des mesures loin d’être réalistes sont souvent soit timorées, soit excessives, soit, plus graves encore, inapplicables et inappliquées.

Dans la pratique quotidienne, les médecins, qui se sont engagés pour la santé publique, ressentent un sentiment d’incompréhension, pour ne pas parler de mépris. Les patients ne sentent pas une prise en charge totale de leur santé qui tient compte des aspects pathologiques et humains. L’hôpital doit être au cœur de la cité, et tous les acteurs pour une santé efficiente, médecins, société civile, institution doivent œuvrer de concert et ensemble. Cette réforme doit s’accompagner :

1/ Par l’octroi d’un budget conséquent qui tient compte du coût réel des soins médicaux. Les 70 dollars alloués à chaque citoyen pour ses besoins de santé ne sont par suffisants. Il est bien en deçà des dépenses minimums nécessaires et même inférieurs à celui d’autres pays qui ont pourtant des moyens beaucoup plus limités que le nôtre.

2/ Le financement doit être assuré par l’Etat, mais aussi par un système de cotisation. Celui-ci ne doit pas être uniforme et doit tenir compte des salaires et gains de chaque citoyen et établir comme l’ont fait beaucoup de pays un système de remboursement qui tient compte de ces paramètres.

3/ L’efficience de notre santé doit passer obligatoirement par la hiérarchisation des soins. Dans ce cadre, il est impératif que les soins primaires soient dispensés dans toutes les régions de notre pays. Pour des problèmes plus complexes, les hôpitaux régionaux doivent être sollicités avant d’être traités dans les hôpitaux spécialisés, dont la vocation essentielle doit être réservée aux soins de haut niveau. Il n’est pas permis aujourd’hui que les centres universitaires soient sollicités pour une prise de sang ou une intervention simple qui peuvent être faits partout.

4/ Il est au moins impératif que la sectorisation soit de mise, comprise, acceptée et appliquée dans toute sa rigueur (c’est un paramètre essentiel pour la réussite de notre système de santé). On ne peut pas continuer à voir un même malade, habitant par exemple Belcourt, effectuer le même jour le même examen à Parnet, Mustapha et Beni Messous. On ne doit pas admettre qu’un patient nécessitant des soins de haut niveau puisse venir par exemple de Constantine à Alger sans concertation préalable, entre les services demandeurs et les services receveurs. A ce sujet, il est bon d’instaurer un carnet de santé où seront notifiés tous les actes médicaux pratiqués chez chaque concitoyen. Ce système fonctionne bien dans de nombreux pays et diminue les dépenses de santé.

La réforme hospitalière
C’est au niveau des hôpitaux où le maximum des efforts sont consentis. Ils doivent avant tout disposer d’une enveloppe budgétaire conséquente. Au moment où l’éclaircie financière est évidente, il n’est pas normal que le budget de la santé ne soit que le 4e où 5e bien après celui des institutions qui ne sont pas des institutions gestionnaires. Il est mille fois anormal qu’un hôpital comme Mustapha voit son enveloppe financière diminuer chaque année. L’attribution d’un budget substantiel est primordial et indispensable. Nous avons dit plus haut que les soins doivent être hiérarchisés, il importe donc de leur préciser leur mission exacte.

a) Les hôpitaux régionaux doivent prendre en charge les pathologies courantes en obstétrique, gynécologie, orthopédie et traumatologie, et chirurgie générale. Ils doivent disposer de plateaux techniques performants sans être très sophistiqués.

b) Les hôpitaux hospitalo-universitaires ont la lourde charge de dispenser des soins de haut niveau de former nos futurs praticiens et de faire de la recherche. Leurs performances actuelles sont loin du niveau espéré. Manquant de moyens et débordés par une demande considérable, ils fonctionnent sur un modèle qui est devenu caduc depuis longtemps.

Le système pavillonnaire, qui existe partout dans le pays et qui est adapté à recevoir surtout les maladies pandémiques, persiste encore presque partout. Ce système favorise l’afflux exagéré de personnes étrangères à l’hôpital, un va-et-vient permanent de personnel médical et paramédical d’un service à un autre et surtout exige un effectif pléthorique. Les structures verticales, qui n’ont pas encore vu le jour en Algérie, devraient être construites au plus vite dans de nombreuses régions et notamment dans les zones où sont implantés les centres hospitalo-universitaires. Ces hôpitaux auront l’avantage de diminuer le nombre du personnel administratif, médical, agents de sécurité et maintenance et disposer de plateaux techniques lourds qui seront à la disposition de toutes les spécialités. Ils favorisent la création de pôles d’intérêt qui ont l’avantage de regrouper autour des grandes pathologies des généralistes, des spécialistes, des médecins, des chirurgiens ou biologistes qui mettent leur compétence en commun et qui auront à leur disposition un plateau technique commun et disposeront de moyens de diagnostic les plus performants et une flexibilité dans l’hospitalisation.

La chefferie de service traditionnelle devra disparaître au profit des responsables d’unités qui n’auront d’autres charges que de se consacrer entièrement à leur discipline et à ses aspects techniques. La direction de ce pôle sera assurée par un coordinateur élu par ses pairs qui fera l’interface de ses collègues auprès de l’administration pour tous les problèmes de logistique et de budget. La création d’instituts par spécialité, dont le fonctionnement peut s’apparenter à ces pôles d’intérêt, pourra être intéressante pour assurer une formation performante de dispenser des soins de haut de niveau et de promouvoir la recherche. La gestion de ces hôpitaux devra toujours rechercher la rentabilité, et de ce point de vue, il devient plus que nécessaire que certaines prestations de service (blanchisserie, maintenance, sécurité, parking, restauration) doivent être assurées par des sociétés de service qui seront localisées en dehors des structures hospitalières.

  • Ces pôles d’intérêt doivent établir des ponts avec les hôpitaux régionaux, les autres pôles d’autres villes du pays et autres structures qu’ils soient publics ou privés.
  • Les hôpitaux de jour, les hospitalisations de court et moyen séjours, les soins à domicile doivent être encouragés et institutionnalisés.
  • L’évaluation et les audits seront nécessaires pour rectifier certaines erreurs, comme aussi pour changer certaines équipes (administratives ou médicales) qui ne remplissent pas leur cahier des charges ou dont les performances ne sont pas jugées à la hauteur de ce qui était attendu d’eux.

Les responsables de ces centres doivent être conscients que leur pouvoir peut être remis en cause. Le conformisme, l’immobilisme, le manque d’audace, l’instabilité, l’incohérence des tutelles, l’absence de capitalisation des expériences, la mise à l’écart des cadres administratifs et médicaux compétents et connaisseurs du terrain réduits souvent au rôle de coopérants techniques (très mal payés), le budget insuffisant, la stagnation des réformes dans le domaine de la médecine et de la gestion des hôpitaux ont été les causes principales de la descente aux enfers de notre système de santé. Cette situation si inquiétante soit-elle ne doit pas être une fatalité.

L’Algérie a des atouts considérables en moyens humain et matériel. Si les responsables s’appuient sur les institutions représentatives, font appel aux cadres administratifs et médicaux compétents et expérimentés et que tous les partenaires pensent et travaillent ensemble, il sera possible de réaliser les réformes nécessaires et salutaires. Il ne fera alors aucun doute que la santé pourra être hissée à un niveau appréciable. Quand le système de santé sera la préoccupation de tous, quand il occupera la place qu’il mérite, l’hôpital, qui est actuellement en danger sera sauvé, et le citoyen rassuré sur sa santé, pourra prétendre à un peu de bonheur en espérant à un plus quand sa situation financière connaîtra une embellie.

Par Pr. K. MERAD
Chef de service de cardiologie – CHU Mustapha
3 décembre 2005

 

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