Médecins aux mains nues... ou naissance du système national de santé
Par FAROUK ZAHI
Cadre supérieur de l’administration sanitaire en retraite
14 septembre 2005

La commémoration du 20 Août 1955, journée nationale du moudjahid, m’offre l’occasion de rendre hommage à des moudjahidine d’un autre genre. Il s’agit des professeurs, Lyès Adam Zerhouni dont la notoriété médicale mondiale n’est plus à faire, ainsi qu’à madame Boulahbal dont les travaux sur la tuberculose lui ont valu la distinction de l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S).

Ce n’est certainement pas le fait du hasard si maintenant les enfants de cette Algérie meurtrie portent haut et fort son nom dans des forums, où il n’y a pas si longtemps son évocation renvoyait aux images sanglantes d’un pays dans la tourmente. Le Flash back temporel me renvoie aux années soixante. Ce haut lieu qu’était l’Institut national de la Santé publique, installé dans l’ancien siège de la Croix-Rouge française, actuel ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière, a abrité les premières «troupes» devant mener, la bataille contre les maladies prédominantes, souvent meurtrières, résultant de la précarité sociale. Pour le commun des Algériens, l’espérance de vie tournait autour de 57 ans. Des hommes et des femmes aux mains nues ont entrepris une belle oeuvre, celle de restaurer et de promouvoir l’état de santé de leurs concitoyens.

Ma première pensée va au défunt docteur Guessabi, lui médecin de ville à Souk Ahras, dit-on, a fermé définitivement son cabinet, pour se consacrer à la lutte contre le paludisme. Le service installé dans des chalets qui n’existent plus actuellement devint le PC de l’âpre bataille contre cet ennemi insaisissable qu’est l’anophèle, moustique vecteur de la maladie. Il faut se rappeler alors, que le sous encadrement aussi bien médical que technique, faisait partie des pathologies prévalentes. Le pays sorti d’une longue guerre, était exsangue et désargenté. Le docteur Guessabi entouré de quelques techniciens, relayés sur le terrain par des agents sanitaires formés pour les besoins de la cause, lance la phase d’attaque. Cette phase consistait à dresser la carte entomologique du pays (repérage des gîtes) et à faire procéder par les communes à l’aspersion intra domiciliaire d’un insecticide à effet rémanent (D.D.T à 75%).

Il est aisé d’imaginer de la tâche et les distances qu’il fallait parcourir par véhicule, à dos de mulet, souvent à pied et par tous les temps, d’Est en Ouest et du Nord au Sud. Les techniciens avec lesquels j’ai eu l’honneur de travailler, le défunt Bouzidi de Annaba, Meftahi de Gouraya, Boudjillali de Mouzaïa, Fodhil de Médéa, Hannou d’Alger, A. Brahimi de Bou-Saâda, et S. Lebal de Biskra. Ce dernier fut mon collaborateur à Biskra entre 1984 et 1989. Pour placer le lecteur dans le contexte d’alors, le paludisme représentait la première maladie que le jeune Etat devait combattre, compte tenu de son caractère morbide et généralisé.

Sadek Lebal évoqué plus haut, entomologiste chevronné, me racontait qu’au niveau d’une ville du Sud, lors de prospection, il arrivait souvent que sur 100 prélèvements sanguins pratiqués sur des personnes «tout venant», 80 étaient positifs. C’est dire l’état d’infestation de la population par le parasite. A la disparition du docteur Guessabi, le docteur Belazoug prit le relais, il est expert international à l’heure actuelle. L’Algérie devait obtenir son certificat d’éradication en 1985, la France ne l’aurait obtenu qu’en 1968. Malheureusement, le jeune Etat n’avait pas que des amis... La consolidation de cette opération exigeait la surveillance de la maladie, par goutte épaisse sur lame de verre. La rupture de stock de celle-ci faillit remettre tout en cause. Celle-ci, n’était pas «disponible pour nous», ni à l’Est socialiste, ni à l’Ouest capitaliste. Le génie national nous fit réutiliser les lames jusqu’à 5 fois, en les décolorant par lessivage. L’O.M.S, recommandait la goutte épaisse, pour 10% de la population, tout au long de la durée du programme de consolidation qui a duré plus d’une décennie. Le fait est que le paludisme a reculé pour ne pas dire disparu, avec cependant quelques foyers résiduels soumis à la veille sanitaire.

La lutte contre la tuberculose eût, elle aussi, ses heures de gloire. Les défunts Pr. Oussedik, Lazib, Zirout et les Pr. Chaulet, Ait Khaled, Larbaoui, Mokhtari, Aït Mesbah et j’en oublie, ont constitué le rempart sur lequel s’est brisée cette maladie du sous-développement. Touchant tous les âges, elle reçut le premier coup de boutoir par le lancement de la campagne nationale de vaccination indiscriminée de 1968/69. Le décret présidentiel 96/69 rendait la vaccination et le traitement obligatoires et gratuits, expression d’une volonté politique clairement affichée. Le programme de lutte anti-tuberculeuse est lancé tous azimuts. La section chargée du programme a été la cheville ouvrière de cette action de grande envergure. Elle fut dirigée par les Pr. Mokhtari, Aït Mesbah et Amrane, si j’ai bonne mémoire. Stratégie militaire s’il en fut, les moyens logistiques suivirent rapidement tels les microscopes, les réactifs et les médicaments délivrés bien avant l’ordonnance portant gratuité des soins qui n’intervint qu’en janvier 1974. L’insuffisance de la couverture médicale et le dénuement en moyens diagnostiques (équipements de radiologie) ont fait adopter par nos experts une tactique économiquement réalisable, à portée des compétences disponibles. Elle fut axée sur le dépistage biologique par l’analyse des crachats, s’agissant de tuberculose pulmonaire à haute contagiosité. Les autres localisations demeuraient l’affaire des services spécialisés. La formule avait le double avantage d’identifier les sources de contamination constituées des tuberculeux cracheurs et leur prise en charge thérapeutique. Apparemment simple comme démarche, mais combien ardue sur le terrain, point de médecins, en nombre suffisant, point de laborantins qualifiés. C’est à l’INSP que sont lancés les premiers cycles de formation de microscopistes, des aides paramédicaux de niveau élémentaire rendus capables de colorer une lame, la lire et identifier le bacille tuberculeux.

Fallait-il s’arrêter à ce seul pallier ou aller résolument à l’étape supérieure? Faisant fi de la levée de boucliers de certains milieux savants, qui d’ailleurs fut sans lendemain, nos experts déléguèrent une partie de leurs attributions à l’agent paramédical en l’autorisant à enclencher, le traitement standardisé dès que le preuve bactériologique était établie. La supervision du programme ne souffrait d’aucune faille, les pneumo-phtisiologues sillonnaient le territoire national aux fins évidentes de formation, d’animation et d’évaluation. C’est ainsi qu’il m’a été donné de rencontrer, le Pr. Chaulet et ses collaborateurs aux piémonts de Djebel Boukhil à Messâad et sur les hauteurs de Kef Lakhader à Aïn Boucif. Les Professeurs Bencharif et Mokhtari faisaient de même à l’est et à l’ouest du pays. Trente années se sont écoulées depuis lors, des gorges chaudes ça et là parlent de recrudescence de la tuberculose. Peut-être, mais a-t-on le droit aujourd’hui d’insinuer que rien n’a été fait? En déniant leur mérite à des hommes et des femmes qui ont mis toute l’énergie de l’espoir (permettez la distorsion), sacrifiant souvent leurs loisirs et la douceur d’une vie familiale feutrée, on ne fait que prévaloir une malhonnêteté intellectuelle inique. Une chose est sûre cependant, cette maladie a été presque déboutée, elle qui touchait l’enfant et l’adulte jeune. Il n’y a plus de familles frappées par la malédiction tuberculeuse. On tente d’oublier que le pays a subi les affres d’une décennie sanglante à laquelle peu de pays auraient survécus. La campagne vulnérabilisée, a connu un net recul en matière de prestations sanitaires de base, vaccinales notamment. Le traitement de cette maladie qui a fait l’objet d’un protocole, oeuvre des médecins nationaux, a été adopté par plusieurs pays dont certains d’Europe et d’Amérique Latine.

Une autre affection endémique frappait le pays, qui lui payait un lourd tribut, notamment dans les régions du Sud. Il s’agit de la conjonctivite trachomateuse qui conduisait inéluctablement à la cécité. L’image d’un non-voyant, les yeux énucléés, guidé par une fillette ou un garçonnet, était une image courante dans notre société. La campagne de lutte lancée en 1968 avec l’aide du royaume de Suède, permit sans nul doute de donner un coup d’arrêt à cette morbidité.
Nombreux et nombreuses sont ceux et celles qui ont mené cette bataille. Un hommage particulier est à rendre au regretté Pr. Kebbouche Mohamed El-Hadi qui nous a quittés récemment et en silence, comme il l’a toujours fait dans sa lutte contre le trachome. Jeune médecin dans les années cinquante, contemporain du docteur Saâdane, il s’installe à Biskra où il voulait exercer à titre libéral. A peine installé, il reçut parmi ses premiers malades une vieille femme atteinte de tuberculose. Après l’avoir examinée, il lui établit une ordonnance. La dame lui tendit un foulard noué contenant quelques pièces de monnaie, pour qu’il prélève ses honoraires. Constatant la modicité de la somme, il lui restitue le foulard en lui ajoutant une partie de la recette de la veille pour qu’elle puisse acquérir les médicaments prescrits. Mesurant à sa juste valeur la déchéance sociale de ses congénères, il mit la clé sous le paillasson et se résolut de consacrer sa vie à l’ophtalmologie sociale. Il ne quitta plus l’institut de trachomatologie niché au dernier étage de la clinique d’ophtalmologie de l’hôpital Mustapha d’Alger. A sa disparition, il n’eut droit qu’à un modeste faire part. Le Pr. Nouri et sa jeune équipe tentent de pérenniser cette oeuvre dans le sud-est du pays.

C’est dans ce même bastion que fut l’INSP, que la section d’hygiène du milieu et d’entomologie a acquis ses lettres de noblesse. Le défunt professeur Aroua, quittant son cabinet de ville, prit son bâton de pèlerin (sans jeu de mots, il fut aussi un homme de religion) lança la première promotion d’agents techniques d’assainissement (A.T.A). Il ne put lancer celle des ingénieurs sanitaires et cela fut dommageable à notre environnement. Le corps des A.T.A a rendu d’immenses services à la santé publique. Il affronta les grandes épidémies de choléra des années 70 et du milieu des années 80. Les ingénieux techniciens ont pourvu les châteaux d’eau démunis d’appareils de javellisation de moyens rudimentaires et néanmoins efficaces de chlorations constituées de jerricans et de tubulures de perfusion, créant ainsi un système goutte à goutte de javellisation de déchets biologiques des unités sanitaires. Son intégration dans le corps des infirmiers diplômés d’Etat, le lamina inexorablement ainsi que celui des adjoints médicaux de santé publique (A.M.S.P). Ces deux corps ont acquis leur notoriété de haute lutte, malheureusement la politique d’alignement par le bas, fit qu’il ne pouvait y avoir d’autorité supra- paramédicale, autre que médicale.

Qui parmi les adultes ne se souvient- il pas, du spot télévisuel quotidien d’éducation sanitaire?
«Telt ch’hour tatim louel...rab’ch’hour tatim thani...». Ce slogan constituait tout un programme de vaccination porté par des voix enfantines. La section d’éducation sanitaire après le départ du docteur Maameri, prise en charge par le docteur Soukehal, abattit un travail extraordinaire en direction de la population. En dépit de l’accès rendu possible par la gratuité des soins, la population ne se présentait pas spontanément aux structures sanitaires. Ces spots éducatifs ont permis pour une large part à éduquer les mères à l’acte sanitaire. Bien avant la télévision la section eut recours à la radio, les marionnettes, le flanellographe, et surtout l’affiche. Cette affiche qui tapisse les murs des structures sanitaires et parfois même des cabinets privés, a participé pour une large part au changement de comportement de la population vis-à-vis de la maladie. La musique du générique du spot sanitaire attirait l’attention des grands et des moins grands à sa diffusion. Entré dans les moeurs, ce spot n’a jamais pu être remplacé. A titre anecdotique, le Pr. Soukehal me confiait que la musique du spot est tirée d’un microsillon qu’il remania lors d’un voyage en Afrique Noire dans les années 70.

Dans cette laborieuse ruche, la section de protection maternelle et infantile, dirigée par le Pr. Malika Ladjali, en charge aussi du programme d’hygiène scolaire après le départ du Dr Kadi était le pivot central de l’action sanitaire. Tous ces objectifs tournaient autour du complexe mère-enfant. Le programme élargi de vaccination lancé en 1977 avec l’assistance du Centre international de l’enfance (CIE) et soutenu par l’OMS, après quelques hésitations, est entré dans le moeurs. Certaines maladies couvertes par ces vaccinations, si elles réapparaissaient aujourd’hui, seraient difficiles à identifier par la jeune génération médicale.
Cette difficulté réside dans la baisse de leur fréquence, sinon leur disparition. La poliomyélite immobilisait à vie des enfants quand ils survivaient à cette maladie. On ne voit plus d’enfant appareillé par de la «ferraille»; on trouverait cela choquant. La mère qui payait un lourd tribut aux grossesses répétées, fera l’objet d’un programme de surveillance prénatale, de l’accouchement et post-natale. L’espacement de naissances ne vint que bien plus tard, de la distribution gratuite des contraceptifs à la pose du dispositif intra-utérin (stérilet). Il était tout évident que le nombre de sages-femmes insuffisant n’obligeait pas d’attendre qu’il le fût pour lancer cette technique. Le constat a amené la section à lancer une politique volontariste de formation d’accoucheuses rurales à l’effet de pallier au sous encadrement féminin de haute technicité. Décriée par certains, cette accoucheuse de modeste statut social, a désavoué ses détracteurs par son efficacité dans l’accomplissement de sa tâche, dans des conditions de précarité et dans les endroits les plus reculés. Endroits que les citadines continuent à «snober». A force de persévérance, certaines accoucheuses ont dû terminer leur carrière, en qualité de sages-femmes.
J’évoquerai Mme Rezoug qui a été la première accoucheuse rurale autorisée à placer le stérilet.
L’intégration de l’iode dans le sel de table, permit à Enasel de s’ouvrir le marché africain. Ce sel fit reculer le goitre endémique dans les régions montagneuses où il sévissait. Les sels de réhydratation orale, «inventés» dans ce haut lieu de la santé publique, et passés dans les moeurs de la pratique médicale même de ville, ont sauvé des milliers d’enfants de la déshydratation aiguë. Cette affection meurtrière consécutive aux diarrhées décimait des milliers d’enfants de statut social précaire. Tragédie silencieuse, la mortalité infantile, «fauchait» 150 sur 1.000 enfants avant l’âge d’1 an révolu.

Il y a lieu de rendre un vibrant hommage aux pédiatres qui ont été à l’avant-garde de ce combat.
Ils ont fait de la pédiatrie sociale le fer de lance de la bataille contre le sous-développement. Je n’omettrai pas de citer les Pr. Mazouni, J.P Grangaud, les défunts Bakouri et Belkhenchir à qui revient le mérite d’avoir lancé le dispensaire universitaire de Bouchaoui, Staoueli, et autres domaines autogérés. Nombreux sont celles et ceux dont peu de pays peuvent s’enorgueillir d’avoir enfantés. Tous les programmes faisaient l’objet d’expérimentation au niveau de la zone de démonstration d’El-Madania, avant d’être élargis à tout le système de soins national. Il est évident que le réseau de soins embryonnaire se densifiait peu à peu. Des centres de protection maternelle et infantile, des dispensaires Compte tenu de ses compétences et de sa dextérité plusieurs médecins généralistes acquirent auprès d’elle, la technique. L’ancêtre du carnet de santé de couleur rose de quelques feuillets, naquit dans ce sanctuaire de la santé communautaire. A propos de son contenu, notamment la courbe de poids, M. Ladjali nous fit savoir qu’il s’agissait de la courbe de poids américaine de Méredith. L’enfant algérien n’avait rien à voir avec l’enfant sahélien, c’est dire la générosité de coeur que vouaient à leur pays, ces cadres connus ou anonymes. Lors d’une visite au siège de l’OMS en 1996, j’ai eu l’immense privilège d’y rencontrer, M. Ladjali et P. Chaulet. Ma fierté fut indicible quand ils m’apprirent qu’ils y exerçaient à titre d’experts.
La section de nutrition dirigée par le Dr B. Hadj Lakehal, donna la charge au marasme nutritionnel. Le support médiatique fut l’affiche de la main de Fatma, les cinq doigts comportaient chacun un groupe d’aliments essentiels.
Des cohortes d’enfants touchés par la dénutrition bénéficieront de récupération nutritionnelle par la farine lactée appelée superfine et fabriquée par la société nationale Eriad. Elle était fournie gracieusement par les services de santé. Beaucoup de pays africains l’adoptèrent. L’amélioration du niveau de vie fit tomber celle-ci en désuétude. Elle ne put concurrencer les céréales et autres babys lais, desservie entre autres par un emballage peu attrayant.

Je n’oublierai pas les premiers médecins bâtisseurs du système national de santé qui lui ont sacrifié une carrière universitaire ou une pratique médicale lucrative, pour se lancer corps et âme dans un combat inégal. Parmi eux le regretté docteur Benatallah à Médéa, qui vient de nous quitter en février, les Drs Djoghri à Constantine, Bada à Guelma, Moulay à Saïda, Yaker à Alger et A. Benadouda, qui fit le choix de fermer son cabinet à Belcourt et de rejoindre l’INSP. Ils ont été de tous les combats: organisation du service sanitaire embryonnaire, formation des cadres, lutte contre les maladies, gestion administrative et que sais-je encore? Il arrivait au docteur Benatallah, directeur de santé de wilaya, avec lequel j’ai eu l’honneur de travailler, d’enfiler sa blouse pour remplacer le médecin coopérant chargé de la lutte anti-tuberculeuse en congé, afin d’assurer la pérennité du service. Nombreux sont, ces gestionnaires et ces techniciens que je n’ai pu citer et que je n’ai d’ailleurs pas oubliés. Eux qui ont fait de la santé publique leur credo majeur. Aussi, la consécration mondiale de Mme Boulahbal et de M. J.A Zerhouni consacre implicitement ces femmes et ces hommes, qui ont participé à l’édification du système national de santé. Je ne manquerai pas à la fin, de rapporter les propos du Pr Mohamed Toumi, doyen de la cardiologie qui lors d’un séminaire national, au début des années 80, disait en ces termes que je tenterai de rapporter aussi fidèlement que possible: «Jeune médecin en wilaya II de l’ALN, je constatais que les djounoud souffraient de diarrhées et de caries dentaires. Je résolus, de les doter chacun d’une brosse à dents et d’un petit flacon de javel, pour désinfecter l’eau qu’ils étaient amener à consommer. Les deux pathologies reculèrent de façon spectaculaire! » Indiquant du doigt l’image du Taj-Mahal, projetée par une diapositive: il concluait en ces termes: - Ce palais a été érigé par un prince mongole à la gloire de sa bien-aimée... quant à nous, nous avons «fait ça»par amour pour notre pays usurpé! » Le système national de santé était déjà né, dans l’Algérie en flammes.

Par FAROUK ZAHI
Cadre supérieur de l’administration sanitaire en retraite
14 septembre 2005