Santé, pour un système d’information national et global
MESLEM Larbi
Secteur Sanitaire de Mascara

En réponse à une dégradation continue des prestations de santé et une situation économique en pleine transition, en réponse à des performances insatisfaisantes de l’avis des autorités, de la société civile et des citoyens qui concordent pour l’essentiel (délais et qualité de soins, coûts), le secteur de la Santé prend conscience de la mesure des enjeux et engage une réforme du système de santé avec comme objectif global l’amélioration de la prise en charge de la santé des Algériens avec le moindre coût pour la collectivité nationale.
La présente contribution vise à présenter un système d’information à l’échelle nationale (caractère national) intégrant toutes les composantes de gestion, de soins et de prévention (globalité), en détaillant ses objectifs, son architecture, ses fonctionnalités, ses conditions de réussite, ses contraintes, son coût, sa sécurité et sa mise en oeuvre, et rendre compte du rôle stratégique que peut jouer la mise en place de ce système dans la conduite de cette réforme.

Dans le secteur de la Santé on manipule un volume très important d’informations, des informations concernant les structures, les ressources humaines, les équipements, les activités et surtout les patients où on dénombre des dizaines de milliers d’admissions par an selon les établissements. Toutes ces informations ne sont qu’imparfaitement exploitées, notamment en raison d’une trop lente mise à disposition et d’une interprétation souvent lacunaire. Et l’exploitation à bon escient de toute cette masse d’informations complexes, lourdes à gérer et coûteuses à exploiter, nécessite la conception et l’installation d’un système d’information global à l’échelle nationale.
Ce système, véritable système nerveux, est l’ensemble des moyens humains, matériels et des méthodes se rapportant à la collecte, la mémorisation, le traitement et la restitution de ces différentes formes d’informations pour la prise de décision, tant dans le domaine de la gestion et la planification que dans le domaine des soins.
Or, quand on parle de système d’information, qui est une réalité intrinsèque à toute organisation, indépendante de toute informatisation, on pense directement à l’utilisation des technologies de l’information et de la communication (ordinateurs, réseaux et Internet). Surtout avec les progrès considérables réalisés en matière d’informatique et la diminution des coûts des équipements informatiques.

En plus d’être un puissant outil d’aide à la décision en permettant le regroupement des données dans le but de permettre une meilleure connaissance de l’activité sanitaire et des besoins de santé de la population et de fournir les bons indicateurs de pilotage, le système d’information national de santé aura pour objectifs :

• Créer un environnement logiciel et matériel pour recueillir, stocker, traiter, restituer et communiquer l’information sanitaire pour faciliter la gestion, l’évaluation et la planification.
• Créer une architecture de communications entre les différents échelons de la pyramide sanitaire par l’information et la rétro-information et un système de gestion des données sur la santé publique.
• Communiquer l’information fiable, nécessaire et au temps voulu aux soignants, gestionnaires, aux pouvoirs publics et autres intervenants dans le domaine de la santé pour l’aide à la décision.
• Normaliser la gestion des données de santé publique de façon à ce que les professionnels de santé et les décideurs puissent avoir accès à des renseignements cruciaux en matière de santé publique, et ce, aux niveaux local (établissement), «wilaya», régional et national.
• Obtenir une analyse descriptive périodique de la population en collectant des informations dans chaque service hospitalier et unité de soins.
• Promouvoir des actions de recherche en mettant à la disposition des équipes de recherche des informations fiables, comparatives et complètes.

Ce système, destiné tout particulièrement aux responsables et professionnels de la santé publique, s’articulera sur trois niveaux :

1 - Le niveau opérant :
C’est le niveau de base, qui correspond aux actuels établissements de santé (CHU, EHS et Secteurs sanitaires). C’est le principal producteur des données pour l’ensemble du système. Il permet le rassemblement et la compilation systématiques des données tirées des activités normales et quotidiennes des professionnels (gestionnaires et soignants) de la santé publique et de l’environnement extérieur de l’établissement. Il offre des renseignements-clés en matière de santé publique et ressources engagées aux décideurs et utilise des données opérationnelles de l’ensemble du processus, soit de l’entrée initiale d’une personne dans le système de santé publique jusqu’à l’utilisation des renseignements pour générer des rapports valables, uniformes et opportuns.
Il permet aussi aux établissements de s’adapter à leur environnement en redéployant leurs ressources pour mieux répondre aux objectifs.
On trouve, à ce niveau, toutes les applications propres à un établissement de santé telles la gestion des ressources humaines, des structures, des finances, des équipements, des médicaments, des admissions, des activités de santé... etc.
Une fois ces données collectées, elles sont contrôlées, validées et enregistrées dans «l’entrepôt des données de l’établissement». Puis, un fichier de données est extrait pour être transmis respectivement à la DSP et au ministère.

2 - Le niveau directeur :
Ce niveau correspond à la direction de la Santé et de la Population (DSP), et éventuellement à la région sanitaire (si elle est adoptée). Il reçoit périodiquement et exceptionnellement les fichiers des données de tous les établissements de la wilaya concernée. Ces fichiers seront contrôlés, validés et enregistrés automatiquement dans «l’entrepôt des données de la wilaya». En fournissant des informations fiables et actualisées aux responsables de ce niveau, le système constituera une aide certaine dans leurs tâches de contrôle, d’orientation et de prise de décision.

3 - Le niveau stratégique :
Ce niveau, qui correspond à la tutelle (ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière), reçoit périodiquement et exceptionnellement les fichiers des données de tous les établissements du pays pour constituer un «entrepôt de données national». Ces données serviront aux différents responsables comme moyen pour connaître l’état de santé de la population et d’outil d’aide à la décision pour planifier, pour gérer ou pour maîtriser les dépenses.

Pour remplir pleinement son rôle d’aide à la décision, de description de l’état de santé de la population et d’évaluation du fonctionnement du système de santé, et connaissant la variété de ses futurs utilisateurs, le système d’information national de santé doit avoir les caractéristiques suivantes :

• Ouverture : L’environnement du système est constitué des utilisateurs. L’ouverture sur son environnement est considérée sous deux aspects :
  • La possibilité offerte à tout utilisateur autorisé à consulter les données qui l’intéressent.
  • La répartition des données échangées dans le système sur des systèmes d’information appartenant à des établissements différents.
• Facilité d’usage : Ce système doit être conçu pour permettre à tout utilisateur, ayant un minimum de notions en informatique, d’apprendre facilement le fonctionnement du système et de l’utiliser efficacement.
• Exhaustivité : Le système couvre toutes les fonctions jugées indispensables des activités de santé publique.
• Extensibilité : De nouvelles fonctions peuvent être ajoutées, sans investissement majeur, au système.
• Modularité : Tel que décrit précédemment, le système est organisé en trois niveaux.
• Intégration : Les différents composants (niveaux) du système forment, du point de vue de l’utilisateur, un tout cohérent. Cette intégration n’est pas réalisée uniquement au niveau technique mais elle se situe plutôt au niveau conceptuel et concerne les aspects suivants :
  • La présentation: une interface homogène pour tous les niveaux.
  • Les données: les utilisateurs ont la vision d’une base de données unique malgré la distribution entre niveaux.
  • La communication: les transferts de données entre niveaux sont standardisés.
• Maintenabilité : Le système doit être facilement corrigé, adapté et/ou amélioré. Cette maintenabilité couvre aussi bien les changements de son environnement que la détection et la correction des anomalies constatées.
• Fiabilité : Le système doit être conçu de telle façon à pouvoir exécuter toutes les fonctions requises tout le temps. Des procédures de reconstitution doivent être prévues pour permettre un pourcentage de temps de fonctionnement correct le plus élevé possible.

Aucun système d’information n’est complet, performant, efficace, pérenne et valide sans rétro-information (feed-back). La rétro-information (feed-back) permet au système d’information de fournir des informations plus complètes, précises et au moment opportun pour la prise de décision. Cette rétro-information consiste en un continuel questionnement sur la conduite du système. A mesure que le système évolue, on doit revoir les indicateurs opérationnels ou de performances et changer les outils de collecte des données tout en s’assurant que la collecte de chaque information est justifiée, et que chacune de ces informations est fiable, à jour et exacte.
 
Comme mentionné précédemment, on aura à chaque niveau «un entrepôt de données» qui constituera une mine d’informations dont on peut extraire des milliers d’informations, de statistiques, de graphiques reflétant l’état de santé, les motifs du recours au système de santé de la population, les structures, les ressources engagées, et autres, du territoire associé au niveau.
A chaque niveau (établissement, wilaya, région, tutelle) on peut extraire un nombre illimité d’informations, associé à sa territorialité.

Ainsi, on peut citer, à titre d’exemple, les informations suivantes:

• Causes d’hospitalisation ou de décès d’une population donnée dans le temps et/ou l’espace.
• Les structures les plus performantes.
• Les différents indicateurs et ratios de gestion.

Toutes ces informations doivent avoir les caractéristiques suivantes:

• Multicritères: les états, statistiques ou graphiques sont personnalisés et dépendent des critères définis par l’utilisateur.
• Descendantes: à chaque niveau, l’utilisateur peut consulter les informations de son «niveau» et toutes les informations consultables à un niveau inférieur.
• Multisorties: les informations sorties du système peuvent être sous forme d’états, de rapports ou graphiques. Elles peuvent être consultées sur écran, imprimées sur papier, exportées vers d’autres formats (Word, Excel, HTML,... etc.) ou envoyées directement par e-mail ou télécopie (fax).

C’est le ministère chargé de la Santé qui doit coordonner la maintenance et l’expansion du système et la mise à jour régulière des informations provenant des établissements. Il doit, en outre, déterminer pour chaque niveau les utilisateurs potentiels du système.
Toutefois, les principaux bénéficiaires et utilisateurs de ce système d’informations peuvent être :

• Les services du ministère chargé de la santé pour la conception et le pilotage des politiques de santé publique.
• Les autorités locales de la santé publique.
• Les établissements de santé publique.
• Les professionnels de santé.
• Les équipes de recherche en médecine et santé publique.
• Les collectivités locales.

Ainsi présenté, plusieurs conditions doivent être réunies pour assurer la réussite du système tant au niveau de la tutelle qu’au niveau régional ou local.

Au niveau de la tutelle:

• La mise en place du système doit être inscrite parmi les priorités de la réforme hospitalière.
• La sensibilisation des responsables au rôle du système d’information dans leurs stratégies.
• L’adoption et la vulgarisation d’un nouveau schéma organisationnel, de nouvelles méthodes et de nouveaux supports d’information.
• La création d’une structure organique ayant pour mission de mettre en oeuvre le système.
• L’organisation périodique de séminaires d’information et de formation pour l’enrichissement du système.

Au niveau local:

• L’adhésion et la participation collective et significative de toutes les personnes concernées.
• La responsabilisation de ces personnes sur la qualité des données.
• L’information et la formation sur l’importance du système.

Lors de son exploitation, le système peut être confronté à plusieurs contraintes et problèmes qui peuvent dérégler sa bonne tenue ou retarder sa mise à jour.
Dans ce cas une bonne information du personnel arrive, en général, au bout des réticences et permet d’avoir une franche et bonne collaboration.

Ces problèmes peuvent être:

• Insuffisance de personnel qualifié au niveau de la collecte et de la transmission des données.
• Collecte de données: cette étape est l’une des plus difficiles de tout le processus à cause des différents problèmes auxquels l’on peut être confronté sur le terrain, tels que le manque de temps pour collecter les données et le manque de vision du personnel qui ne comprend pas ce que l’on veut faire de toutes ces données et refuse de les fournir.
• Retard de transmission de données.
• La non-exploitation par les gestionnaires et les décideurs des différentes informations tirées du système, ce qui démotive le personnel.

La mise en place et le fonctionnement du Système d’Information National de Santé nécessite un investissement significatif tant en ressources humaines qu’en équipements informatiques et outils de communication. Cet investissement devrait être partagé entre les différents établissements, les DSP et la tutelle.

Le coût d’un système d’information est supérieur au coût de l’informatique parce qu’il comprend d’autres postes :

• les coûts d’analyse du système d’information,
• les coûts d’investissements en matériels et logiciels,
• les coûts de formation à l’utilisation des différentes catégories de personnels,
• les coûts d’exploitation du système (maintenance matérielle et logicielle),
• les coûts liés à la réorganisation éventuelle de tout le circuit d’information actuel qui peut être induite par, et/ou associée à la mise en place du système.

On peut connaître les coûts immédiatement imputables à l’informatique: achats de matériel, consommables,... etc. Par contre, on mesure moins bien (ou pas du tout) les dépenses nécessaires à la mise en oeuvre du système d’information, mais non directement imputables à l’informatique: formation, déploiement, conduite de changement.
En général, le coût total d’un système d’information (qui tient compte des dépenses ultérieures d’exploitation et de maintenance actualisées) peut être estimé à cinq fois le coût d’investissement informatique.
Il est difficile d’évaluer la rentabilité du système d’information car ce qu’il produit est impossible à quantifier. Toutefois, les bénéfices peuvent être de nature organisationnelle (disponibilité d’indicateurs afin d’orienter la stratégie) ou sanitaire (amélioration de la prise en charge sanitaire).
 
Toute organisation utilisant des moyens informatiques et de communication pour traiter, stocker et échanger des informations, dépend peu ou prou de l’intégrité de ces données informatiques.
La sécurité du système d’information concerne les ruptures potentielles de ce système dans le fonctionnement de l’organisation utilisatrice.

Ces ruptures sont provoquées par :

• des phénomènes naturels,
• des accidents,
• des erreurs d’utilisation ou de manipulation de données ou de ressources physiques,
• des malveillances.

Etant donné l’importance du système d’information national de santé, il est primordial de prendre toutes les dispositions nécessaires pour réduire au maximum les risques technologiques et informationnels afin d’assurer son utilisation à un niveau acceptable, c’est-à-dire :

• Rendre disponibles les ressources physiques et les services pour répondre aux besoins par des procédures adéquates de sauvegarde, de reprise et d’exploitation.
• Préserver la confidentialité et l’intégrité des données stockées par des processus de contrôle d’accès, de contrôle d’erreurs et de cohérence.
• Assurer les conditions de performance à son fonctionnement de façon continue, durable, fiable, conviviale et sûre.

Ces dispositions doivent toucher les aspects suivants : la sécurité physique, la sécurité d’exploitation et la sécurité logique.
 
Nous considérons sept étapes pour la mise en place du système d’information national de santé :

1) La phase présentation du système :

Elle consiste en la présentation du système, en détaillant ses objectifs, son architecture, ses fonctionnalités, son coût,... etc. Cette présentation doit :

• donner la garantie de répondre en tout ou partie aux besoins réels des utilisateurs, et non à des besoins imaginaires;
• éviter de répondre «technologie» à des utilisateurs concernés par les «fonctionnalités»;
• rassurer les utilisateurs sur la cohérence d’ensemble du système, et d’affirmer que les ressources (données, informations) existent au sein du système et que les résultats attendus sont bien fournis à l’issue des différents processus;
• insister sur l’importance cruciale de la communication entre les différents niveaux du système.

2) La phase d’acceptation institutionnelle :

Cette phase correspond à la prise de décision par la tutelle : décision de lancer la mise en place du Système d’Information National de Santé. Ceci doit se faire indépendamment de toute contrainte matérielle, technologique ou financière, étant convaincu que ce système est l’un des meilleurs moyens de sa politique.

3) La phase d’adaptation de l’existant :

Les établissements de santé sont dotés, à des degrés divers, de logiciels plus ou moins performants. Ces logiciels sont, en général, hétérogènes et peu communicants, développés sous des langages différents, d’où un problème d’intégration. Ainsi, on trouve pêle-mêle des logiciels développés localement, des logiciels achetés et des logiciels fournis par le ministère chargé de la Santé.
Cette phase consiste à adapter les logiciels existants, pour qu’ils puissent alimenter le système, en élaborant un cahier des charges pour chaque application définissant les normes et les spécifications à respecter et en créant des interfaces logicielles.

4) La phase de choix de la solution technique :

Plusieurs solutions techniques peuvent être envisagées. Mais la plus indiquée est d’avoir un intranet à chaque niveau. Ainsi, on aura un intranet au niveau du ministère, un au niveau de chaque DSP et un au niveau de chaque établissement.
Un intranet dans une organisation permet de mettre facilement, et à faible coût, à la disposition des utilisateurs, des informations diverses et variées; cela permet d’avoir un accès sécurisé, centralisé et cohérent à la mémoire (l’entrepôt de données) de l’organisation.

5) La phase de sensibilisation des utilisateurs :

Après identification de tous les utilisateurs potentiels du système, cette phase consiste à expliquer et sensibiliser ces utilisateurs aux différentes fonctionnalités et le rôle que peut jouer dans leur stratégie et leur prise en décision, tant au niveau de la gestion qu’au niveau de la qualité de soins.

6) La phase d’équipement et de formation :

Cette phase consiste à :

• équiper les intervenants du système en équipements informatiques et de communication;
• former les personnels impliqués sur la nouvelle organisation à mettre en place.

7) La phase d’évaluation, de restitution et d’extension :

Il s’agit de procéder à :

• des évaluations internes et externes afin d’améliorer le système et de le rendre le plus adapté aux besoins des utilisateurs;
• une restitution sous la forme d’un forum ou atelier national;
• une réflexion sur les modalités d’extension du système à d’autres fonctionnalités ou d’autres utilisateurs.

La mise en place d’un système d’information de santé national et global présente des avantages indéniables dans un pays comme l’Algérie.
Il permet un accès facile et ergonomique aux vastes ressources d’information sur l’activité sanitaire dans le secteur public, et donner une bonne image du système de santé national et apporter des éléments de réponse adéquate aux préoccupations fondamentales des acteurs de la santé publique (prises de décisions, actions, élaboration de la planification de la couverture sanitaire, soins, ...etc.) et à ceux de la recherche. Et ce, en faisant recours aux méthodes et aux outils technologiques modernes de gestion de l’information.