De la formation des gestionnaires aux instruments de gestion des établissements publics de santé
Nour-Eddine LEKEHAL - Cadre retraité de la santé

Vauvenargues a dit qu’il ne faut pas juger d’un homme par ce qu’il ignore mais par ce qu’il sait. Si on devait appliquer cette maxime aux responsables du ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière, on peut, sans peine, affirmer qu’ils ont manqué de prendre les mesures utiles pour assurer la formation nécessaire à une bonne partie des gestionnaires des établissements de santé et, surtout, qu’ils ont manqué de programmer l’action qui porte sur l’amélioration de la qualité et de l’adéquation de la formation au poste de travail, comme ils se sont engagés à le faire depuis quatre ans déjà, et faire qu’une attention particulière soit accordée à la formation des gestionnaires à même de mettre en oeuvre les outils d’une gestion moderne dans ces établissements.
La gestion de ces derniers est décriée par tout le monde, en premier par les responsables du ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière, par les travailleurs de la santé toutes catégories confondues, par les usagers et par les gestionnaires eux-mêmes...

La lecture du rapport élaboré par le Conseil national de la réforme hospitalière, très instructive à ce propos, montre à l’évidence et les dysfonctionnements dans la gestion des établissements de santé et l’inadéquation de la formation au poste de gestionnaire : deux points qui ont été largement débattus et discutés par ceux qui ont été invités au grand débat de la réforme hospitalière. Depuis, les critères de sélection pour l’affectation aux postes de responsabilité, notamment aux plus importants des établissements et même à celui qui a reçu le label d’établissement-pilote, n’ont pas changé, comme n’a pas changé à ce jour la formation ou le programme de formation des cadres gestionnaires des établissements de santé dans notre pays. Le rapport préliminaire du Conseil national de la réforme hospitalière commençait pourtant par une phrase bien suggestive, je cite : « Beaucoup plus que pour toute autre entreprise humaine, la réussite de toute réforme est subordonnée avant tout au choix des hommes». Cette affirmation, qui est juste et valable pour tous les secteurs d’activité, a été dite et écrite; le mieux est qu’elle soit le plus tôt possible appliquée dans nos établissements hospitaliers, car c’est d’elle dont dépend, en grande partie, la réussite de toutes les autres mesures prévues par la réforme hospitalière.
Mais que faire pour améliorer la gestion ? Que font les autres pays pour assurer une formation adéquate aux gestionnaires de leurs établissements de santé ? Avant de tenter de répondre à ces deux questions, il est utile de dire que l’Ecole Nationale d’Administration qui assure la formation initiale des gestionnaires des établissements de santé n’est pas à mettre en cause, de même que n’est pas mise en cause l’Ecole Nationale de la Santé Publique d’El-Marsa qui assure la formation continue de ces gestionnaires. Ces deux écoles connaissent, chacune : une spécificité, un programme pertinent et des enseignants compétents.
Pourtant, l’inadéquation est réelle et à l’issue de l’une ou de l’autre formation, les cadres formés découvrent sur le terrain des outils de gestion totalement obsolètes, en plus d’un personnel d’encadrement administratif et technique dramatiquement insuffisant, aussi bien au niveau quantitatif que, il faut le dire, qualitatif.

Sur le terrain, à leur prise de fonction, les cadres gestionnaires constatent le manque de l’outil informatique et de logiciels normalisés, formatés, identiques pour tous les établissements et leurs tutelles locales et centrales, la non relation informatisée avec les caisses d’assurances, outil qui doit permettre impérativement de parler le même langage pour communiquer efficacement. Font défaut, par ailleurs, la comptabilité analytique homogène, la médicalisation des informations économiques, la transmission des données et des images, la gestion des flux des malades, de produits et de médicaments, l’organisation du travail et des circuits programmés de malades, la logistique, les services d’achats, la production éventuelle; tout ceci nécessite un programme de gestion ainsi que le recrutement de cadres les plus divers, nombreux dans les grandes entreprises privées et dans d’autres administrations, mais excessivement rares dans les établissements publics de santé dont les budgets sont cependant bien supérieurs. L’inadéquation est réelle quand on sait, (quand le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière sait) que le système comptable des établissements de santé découle de deux textes caducs et totalement inefficaces - comptabilité matière datant du 9 septembre 1899 et comptabilité de l’ordonnateur datant du 8 mars 1942 -, qui met les responsables des établissements de santé dans une gestion occulte, ne serait-ce que pour ce qui a trait aux comptes de gestion matière et comptes administratifs qu’ils ont cessé de rendre.
L’exemple de ces deux textes montre, s’il en est besoin, l’inadéquation, voire la contradiction des outils de gestion du terrain avec l’enseignement de l’ENA ou celui de l’ENSP. Le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière sait aussi que la formation des cadres gestionnaires fait appel à une grande diversité de techniques qui a été rendue nécessaire tant par les progrès de l’art médical que par l’évolution sociale et économique des dernières années; il sait aussi qu’il n’est plus question de recruter des directeurs d’établissements de santé de façon empirique. Partout dans le monde on est d’accord sur ce point, avec, cependant, des divergences sur la sélection, l’enseignement et le corps professoral.

Tous les pays au monde ont ressenti la nécessité de sélectionner les candidats aux emplois de directeurs d’hôpitaux et autres établissements de santé, tant il est vrai que n’importe qui ne peut faire n’importe quoi. Mais qui sélectionner ? Et comment sélectionner ? Faut-il faire appel à des candidats issus de l’université, de l’ENA, ou, au contraire, comme il est pratiqué au Pays-Bas, faire appel exclusivement à des personnes qui se trouvent déjà dans la profession à des niveaux modestes et qui parviendront aux postes de direction par promotions successives ? La plupart des pays, dont le nôtre, font appel aux deux sources de recrutement. A la question qui sélectionner, se rattache le sempiternel et irritant problème de savoir si les directeurs des établissements de santé doivent ou non être des médecins. Là encore les divergences sont grandes et on peut penser que le fait que dans certains pays les directeurs sont tantôt des administratifs tantôt des médecins, tient pour une grande part à des raisons purement empiriques et ne se rattache pas du tout à une prise de position doctrinale.
En Russie et dans les pays de l’ex-URSS et dans certains pays du Moyen-Orient, les directeurs d’établissements de santé sont tous médecins.
Il n’y a aucune raison pour que les médecins ne deviennent pas directeurs d’établissements de santé, à la condition toutefois que leur diplôme soit considéré comme l’un des diplômes ouvrant droit à l’admission au stage de formation professionnelle et que, une fois admis et ayant subi avec succès les épreuves terminales du stage, le candidat médecin soit un directeur comme les autres et non un médecin directeur. C’est dire par là que le docteur en médecine dont la vocation tardive se révèle d’essence administrative, doit abandonner la pratique de l’art médical pour se consacrer à la technique administrative. Rien n’est plus néfaste en effet que le médecin directeur qui considère les tâches administratives comme indignes de sa science et les délègue à une sorte d’adjoint administratif qui effectue tout le travail réel d’organisation et d’administration sans responsabilité effective. Cette pratique est néfaste car elle tend à déconsidérer l’administration. Dans beaucoup de pays, le doctorat en médecine figure parmi la liste des diplômes donnant droit de se présenter au concours pour l’admission au stage de formation professionnelle, alors que dans notre pays il suffit à certains médecins, pour accéder au poste de directeur, sans aucune formation ou stage préalable.

Le corollaire logique de cette position est le souci de tout mettre en oeuvre pour que le directeur de formation administrative comprenne les préoccupations et le langage des médecins. Si le directeur doit s’initier à des techniques diverses, il ne doit pas craindre non plus de se familiariser avec l’art médical. Dans ce but, le programme de formation des cadres gestionnaires doit comprendre un nombre considérable de leçons à l’effet de leur permettre des «ouvertures sur la médecine, ses problèmes et son langage» afin d’en bien marquer les objectifs et les limites.
La direction de la formation du ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière devrait combler cette lacune, en ce sens que ni l’ENA ni l’ENSP ne dispensent ces leçons.

La pratique des concours comme moyen exclusif de recrutement est insuffisant. En effet, on ne saurait valablement recruter par le moyen unique du concours des hommes ou des femmes qui, à leurs connaissances intellectuelles, doivent ajouter de solides qualités humaines: autorité, adaptabilité et sens de l’équipe, sens des relations humaines. On peut penser que le concours devrait être complété de tests psychotechniques, de façon à déceler dès l’origine le candidat qui fait erreur, qui, se connaissant mal ou connaissant mal le métier auquel il se destine, va vers des déboires certains.
Pour l’enseignement, une très grande disparité existe entre les différents pays au sujet de l’organisme qui doit dispenser ou dispense l’enseignement d’administration hospitalière. En Belgique, un cours de licence d’administration hospitalière est donné par les facultés de médecine de l’université libre de Bruxelles et par l’université catholique de Louvain. En Angleterre, les cours sont donnés tantôt par l’université, c’est le cas de Manchester, tantôt par des écoles qui ont un caractère autonome. Pour ce qui concerne notre pays, nous avons signalé la singularité de la formation: l’Ecole Nationale d’Administration, au-delà d’un tronc commun assuré aux élèves de toutes les filières, consacre la dernière année à la formation hospitalière pour ceux qui ont opté pour la gestion hospitalière. Quant à l’Ecole Nationale de la Santé Publique d’El-Marsa, sa mission principale est d’assurer la formation continue ainsi que des cours «d’adaptabilité» à tous les gestionnaires formés à l’ENA, à l’université ou sur le tas. Chose curieuse: les médecins directeurs ou directeurs venant d’autres secteurs ne sont pas astreints à l’obligation de suivre les cours dispensés à l’ENSP. La durée de la formation varie selon les pays. Ainsi, les Anglais ont un cours d’administration hospitalière d’une durée de deux ans. De façon générale, pour les autres pays, le cours de formation professionnelle est d’une année. Pour ce qui concerne la nature de l’enseignement, tout le monde s’accorde à dispenser un enseignement théorique complété de stages pratiques. La proportion varie d’un tiers à deux tiers (de l’un à l’autre). A l’Ecole Nationale de la Santé Publique de Rennes en France, les enseignements théoriques et les stages pratiques tendent à se partager de façon presque égale, avec cependant une particularité : à l’issue de la première année de théorie, l’élève est affecté comme assistant durant deux années dans un établissement hospitalier avant d’être élevé au grade de directeur. Les Anglais organisent un enseignement de deux années qui consiste d’abord en un stage pratique d’une année qui précède le cycle de formation théorique. En Belgique, la durée de la formation pour l’obtention de la licence en science hospitalière est de deux années.

Le corps professoral : plus importante est la question de savoir qui doit donner les cours. Doit-on constituer un corps de professeurs à plein temps ou doit-on faire appel à des fonctionnaires des administrations centrales et surtout à des directeurs et des administrateurs des services exerçant diverses fonctions dans les établissements de santé ? Le recours aux professeurs à plein temps peut se concevoir pour des matières qui ne sont pas spécifiquement hospitalières, comme l’économie générale, l’économie de santé, la comptabilité, la sociologie, la démographie... etc. Par contre, pour ce qui est de la mécanique d’un hôpital, du déroulement de sa vie quotidienne avec son rythme si particulier, ses impératifs et ses urgences, il semble bien que l’on soit d’accord pour penser que cet enseignement ne peut être donné que par les personnes qui sont chaque jour à la tâche. Outre la diversité des techniques en oeuvre dans l’enceinte d’un hôpital qui rendent impossible l’enseignement par un personnel restreint, il serait dangereux que l’enseignement ne soit pas donné par des personnes en pleine responsabilité de leur gestion, y compris par des responsables étrangers dans le cadre d’un partenariat. Cet enseignement spécifique et cet encadrement d’expérience a fait et fait toujours défaut à l’ENA. Et c’est pour cela que l’enseignement de cette nature, par des personnes qui ne sont pas du «terrain» manquera toujours de vie et d’authenticité.

Le diplôme : deux tendances se font jour. Certaines nations délivrent un diplôme, pour d’autres la sanction des études est l’affectation au poste. Malgré les disparités d’organisation dans la formation de gestionnaires hospitaliers d’un pays à un autre, des conditions communes se dégagent :

• Le candidat aux fonctions de directeur d’établissement de santé doit avoir un niveau de culture suffisant, doit posséder des qualités humaines certaines et être capable de se perfectionner dans la conduite de son métier.
• On ne saurait recruter des candidats valables qu’à la condition de doter la carrière hospitalière de rémunérations honorables et d’un prestige certain.

Il faut noter enfin que notre pays possède une bien curieuse caractéristique : le recrutement latéral. Les autres pays ne font pas état de ce genre de recrutement. L’Algérie semble être le seul pays qui, en dehors des voies normales, ouvre l’accès de la carrière de la santé à divers niveaux de responsabilité ou échelons à des fonctionnaires issus d’autres secteurs d’activité, voire à des personnes issues de structures privées ou parapubliques n’ayant aucun lien avec la santé; singulière contradiction à une époque où l’on s’accorde, partout, à répéter que l’administration hospitalière, liée au développement des techniques médicales et à l’évolution des conditions économiques et sociales, exige tout particulièrement une formation spécialisée. Cette contradiction s’accentue lorsqu’on sait (que le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière sait) que ce recrutement latéral est souvent motivé par une cooptation d’origine corporatiste, clanique ou partisane et que les personnes recrutées dans ce cadre vont avoir l’accès aux postes les plus importants de la hiérarchie de la santé, sans stage préalable, de quelque durée que ce soit, à l’ENSP d’El-Marsa ou à l’étranger.

S’il est utopique de penser que dans un avenir assez proche l’importance de ce recrutement latéral puisse être diminuée, est-il utopique de rester logique avec le principe de l’adéquation de la formation aux postes de directeurs généraux de CHU, d’EHS, de secteurs sanitaires et maintenant d’EHU, qui devront être sélectionnés d’abord et retenus pour effectuer un stage de formation professionnelle d’une année au minimum, en Algérie ou à l’étranger, en ayant recours, s’il le faut, au partenariat, comme cela a été vivement recommandé par Monsieur le Président de la République le 6 juin 2000, lors de la cérémonie de la pose de la première pierre pour la construction du nouvel hôpital universitaire d’Oran.
Peut-on espérer que la direction de la formation du ministère de la Santé fasse de la formation des administrateurs de santé sa préoccupation majeure comme elle a su le faire pour la formation paramédicale, d’une manière exclusive pendant quarante ans presque ? (Celle des médecins relevant, elle, du ministère de l’Enseignement supérieur). La réforme hospitalière, dont l’essentiel va devoir être appliqué à compter de janvier 2005, notamment en matière de financement, exige une autre approche de la fonction du directeur de l’établissement public de santé.

L’activité médicale de ces établissements de santé (sa mesure, son évaluation qualitative, son rapport avec l’allocation de ressources) est aujourd’hui un enjeu majeur des débats concernant le secteur hospitalier. Le fonctionnement d’un établissement de santé, la qualité des prestations offertes aux malades et à leurs familles requièrent des compétences spécialisées. Les changements que va induire la réforme hospitalière dans un futur très proche en matière financière ajoutent au plaidoyer pour la bonne sélection et ensuite la bonne formation des directeurs et administrateurs des établissements publics de santé, la gestion de ces derniers devant devenir plus complexe et plus contraignante. Depuis l’année 1974, à l’avènement de la médecine gratuite pour tous, le directeur de l’établissement public de santé a cessé de «compter» et ne faisait que dépenser passivement; il devra connaître dorénavant de nouveaux modes de gestion. Les modes d’organisation classiques marqués par une centralisation accrue et par la prééminence des rapports hiérarchiques et des décisions unilatérales, vont devoir céder le pas aux procédés contractuels prévus par la réforme hospitalière dans la perspective d’une «gestion participative par objectifs» et d’une responsabilisation plus importante des différents intervenants, articulés autour de projets négociés et évalués: le projet d’établissement, le projet médical et le projet social, le projet de service, le projet de soins infirmiers, les dispositifs de contractualisation interne et externe, notamment, témoignent de la véritable révolution que devra connaître d’ici peu la gestion des établissements publics de santé. Cette gestion par objectifs, contractuelle, la détermination des résultats, le calcul des coûts des services rendus, les nouveaux centres de responsabilité, la comptabilité analytique, obligeront le directeur de l’établissement public de santé d’avoir un rôle plus dynamique, dans lequel il s’affirmera davantage, en parallèle à l’organisation d’une véritable gestion hospitalière et à l’émergence nécessaire des fonctions de management.
Ce nouveau profil et ces nouvelles capacités ne peuvent lui être garantis par la formation hospitalière, au quart assurée par l’ENA. Le tabou a été brisé lors des débats sur la réforme hospitalière durant lesquels l’on a vivement critiqué cette formation hybride. La formation actuelle par l’ENA n’a pas produit les résultats escomptés.

En conclusion, nous exprimerons notre humble avis: réhabiliter l’Ecole Nationale de la Santé Publique qui avait si bien démarré à sa création en 1989 (elle a «produit», à Oran, deux promotions de directeurs avec l’aide de l’Ecole Nationale de la Santé Publique de Rennes - France - dans le cadre du partenariat) et faire que tout candidat à la gestion d’un établissement publique de santé, qu’il soit universitaire de quelque filière que ce soit, issu de l’ENA, formé sur le tas ou venant d’un autre secteur d’activité, soit sélectionné, qu’il réussisse au concours d’accès à l’ENSP pour y effectuer un stage professionnel d’une année; avant d’accéder au poste de directeur, il devra passer une période de deux années en qualité d’assistant. Notre Ecole nationale de la santé publique doit retrouver la justification de sa création, à savoir être chargée de la formation et du perfectionnement des personnels médicaux et administratifs appelés à gérer les établissements publics de santé ou qui contrôlent cette gestion: directeurs des établissements publics de santé, médecins et pharmaciens inspecteurs de santé publique, directeurs de santé de wilaya ainsi que les cadres techniques appelés, dans le cadre des réformes, à connaître de responsabilités de gestion des services.

Le partenariat est recommandé, qui devra s’étendre à la prise en charge de la refonte du mode d’organisation, de fonctionnement et de la gestion de nos établissements publics de santé. Ces derniers souffrent de dysfonctionnements et les cadres gestionnaires n’en sont pas les responsables directs car ils subissent les contraintes juridiques, organisationnelles et budgétaires d’un système à revoir dans ses objectifs, dont les missions de ses intervenants doivent être précisées, son organisation régionalisée, ses sources de financements redéfinies, sa gestion modernisée. L’annexe jointe au rapport du conseil national de la réforme hospitalière fait état de plus de 80 contraintes et dysfonctionnements enregistrés dans le secteur public de santé, dont 24 liés directement à la gestion des hôpitaux. Des mesures urgentes pour le redressement de la situation décrite ont été proposées par le conseil et sont à la charge exclusive du ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière.

Ceux qui ont pris connaissance du rapport national de la réforme hospitalière ont su que les hôpitaux sont mal gérés; à notre avis, ils sont devenus «ingérables» du fait que les problèmes auxquels ils doivent faire face sont essentiellement nouveaux, les services qu’ils sont appelés à rendre incontestablement différents, l’organisation sociale dans laquelle ils s’intègrent sans rapport avec le passé. Quant aux fondements mêmes de l’édifice, ceux sur lesquels repose toute la structure juridique, ils sont ébranlés et dépassés. La réalité a trop évolué pour que l’on puisse se permettre aujourd’hui et demain gérer des établissements hospitaliers avec des textes de 1899 et 1942.

L’hôpital doit assurer la couverture de ses dépenses d’exploitation en percevant les frais d’hospitalisation mis à la charge des malades ou de leurs ayants cause. Ce qui devra faire l’originalité de l’établissement public de santé ne tient pas tant à ces règles substantielles: autonomie financière et personnalité civile, caractéristiques de tout établissement public, qu’au particularisme de son mode de gestion. Les établissements hospitaliers doivent adopter - impérativement - une comptabilité à forme commerciale de type privé et c’est par cette réforme de la comptabilité que l’on garantira pour une bonne part, la rénovation hospitalière promise. En effet, pour répondre aux objectifs d’affectation des résultats de l’exploitation des services hospitaliers, dotation aux comptes d’amortissement, calcul des prix de revient par service et par pathologie, cette nouvelle comptabilité constituera un outil incomparable. Notre vieille comptabilité, de septembre 1899, pour l’économe et son compte de gestion matière qu’il ne rend plus depuis des lustres, et de mars 1942, pour le directeur et son compte administratif totalement inadapté et surtout incomplet, contient des lacunes et des anomalies. Tout en demeurant soumis au principe de la comptabilité publique, l’hôpital connaît des problèmes qui se rapprochent de ceux d’une entreprise privée, car il est bel et bien une entreprise prestataire de service qui possède seulement cette originalité frappante de ne pouvoir faire des bénéfices et à qui n’est pas concédée la liberté de modifier à son gré son activité. Comme toute entreprise, pour réaliser le service qui lui incombe, il exige des bâtiments, du matériel, des stocks, une trésorerie, et le directeur, comme chef d’entreprise, gère et manœuvre sous l’autorité du conseil d’administration, un établissement sensible à l’extérieur dans une économie complexe et en perpétuelle évolution.

Une meilleure formation des directeurs des établissements publics de santé est nécessaire, mais elle ne suffira pas si on laisse en l’état les anachronismes et les insuffisances qui existent dans l’organisation et le fonctionnement des établissements de santé. L’unanimité s’est faite sur la nécessité de rénover notre législation sur la santé mais, dès qu’il s’agit d’en préciser les modalités, d’en définir les moyens, les réformateurs paraissent partagés entre deux tendances, «amender» ou «réformer».

Le conseil national de la réforme hospitalière a présenté un travail qui serait le point de départ d’améliorations certaines si la mise en oeuvre pouvait être réalisée, ce qui semble être difficile en raison de la place généralement accordée aux problèmes hospitaliers dans l’échelle des urgences nationales. Les réformes proposées sont en fait une résultante de la stratégie alternative du système de santé issue de la conférence nationale de la santé de janvier 1994 et de la charte de la santé née des assises nationales de la santé de 1998, résultante à données corrigées ou actualisées. Le point de départ de la réflexion sur la réforme étant lui, plus ancien, il est du début de la décennie 1980. Plus d’une vingtaine d’années qu’on attend un changement et une réforme profitable avant tout aux malades.