Médecine, quelle médecine ?
Professeur Larbi ABID

Dans un article récent, notre collègue, le professeur BENKADRI, chef de service ORL au CHU Constantine rappelle que pour «une population d’environ 32 millions, l’Algérie dispose de 27 000 médecins, 8000 dentistes, 4000 pharmaciens, 70 000 paramédicaux, et 70 000 administratifs, soit 1 médecin/1200 habitants, 1 dentiste/4000 hab, 1 pharmacien/8000 hab. Ces chiffres font que notre pays n’a rien à envier aux pays développés, mais dès lors qu’il s’agit de répartition, nous constatons qu’il existe un déséquilibre flagrant entre la capitale qui dispose à elle seule de 55%, l’Est de 22%, l’Ouest de 20%, le Sud-Est de 2% et le Sud-Ouest de 1%».

D’où proviennent les disparités de la densité médicale, sinon de l’absence d’un minimum de conditions proposées aux praticiens qui souhaitent s’installer en zone rurale ou déshéritée (Logement, conditions correctes de travail) ? Pourquoi laisse t-on le fossé se creuser entre les régions surmédicalisées et les autres ? Pourquoi continue-t-on à former au rabais une pléthore de médecins généralistes dans 10 facultés de médecine (dont certaines n’ont de médecine que le nom) en pensant finir, grâce au nombre à régler le problème de la répartition du corps médical sur le territoire national ?
De nombreuses voix s’élèvent régulièrement pour dénoncer cet état de fait et pousser les autorités en charge de l’enseignement supérieur à instaurer un numerus clausus qui tiendrait compte des capacités réelles de formation des facultés de médecine et des besoins de la population (bassins de population et affections prévalentes).

L’équipe d’enseignants en charge de la faculté de médecine d’Alger, au début des années 2000, a tenté d’imposer ce numerus clausus, non pas à la fin de la première année de médecine comme cela se pratique en France, mais d’emblée dès l’obtention du bac et l’entrée à la faculté, en tenant compte des possibilités réelles de formation, formation qui ne se fait pas uniquement en amphithéâtre mais également (et surtout) au lit du malade donc dans les structures hospitalo-universitaires. Après deux années, ce «numerus clausus» a été remis en cause sous la pression de la tutelle confrontée au nombre important de bacheliers demandeurs de places pédagogiques. Tous les gestionnaires en charge de l’enseignement supérieur reconnaissent, en privé, qu’Alger manque d’une autre université de la même taille que l’université Benkhedda ou Bab Ezzouar. Cette pénurie fait que chaque année, on force des milliers de jeunes bacheliers à s’entasser dans des amphithéâtres ne pouvant contenir que la moitié d’entre eux, pour s’échiner à ingérer des matières abstraites, sans travaux pratiques ni travaux dirigés le plus souvent ( pénurie de locaux et parfois même d’enseignants).

A la fin de la première année, voire même à la fin de chacune des trois premières années (cycle pré-clinique), on se retrouve avec un nombre de recalés élevé qu’il faut gérer. D’un problème pédagogique, on en fait un problème social voire politique : «Il faut éviter de créer des tensions sociales en excluant les doublants». Se créent alors les fameuses promotions de triplants, quadruplants voire même quintuplants qui s’organisent en associations estudiantines qu’il faut ménager car elles peuvent être à l’origine de grève etc.
Une véritable réforme de l’enseignement de la médecine viserait à donner à tous les étudiants une formation solide, basée sur des connaissances actualisées (programme du cycle clinique à revoir) et qui s’appuie sur une évaluation réelle de ces connaissances.
Passée l’étape du cycle pré-clinique, l’étudiant en médecine, devenu «externe», est en principe en formation pratique dans un service hospitalier le matin et reçoit des cours l’après-midi en amphithéâtre. Qu’en est-il réellement ?

Pour prendre l’exemple de la faculté de médecine d’Alger (la plus ancienne et la plus importante de par le nombre d’étudiants et les spécialités qui y sont enseignées). Les étudiants sont répartis sur toutes les structures hospitalières qu’elles soient ou non universitaires. Si cela est en soi une bonne chose (le futur médecin omnipraticien n’exercera pas son métier dans un CHU), dans la réalité les structures hospitalières non universitaires d’Alger sont constituées de services hospitalo-universitaires! avec tous les problèmes que cela peut engendrer entre praticiens de santé publique et hospitalo-universitaires (les dernières grèves en sont un exemple), entre hospitalo-universitaires et gestionnaires de ces structures. Ces derniers dépendant uniquement du ministère de la santé ignorent complètement l’étudiant. (Dans les CHU existe une direction des activités pédagogique et médicale : DAPM. Il n’y pas d’équivalent dans les établissements hospitaliers spécialisés et les secteurs sanitaires).

Le nombre important d’étudiants affectés par service :

• perturbe le fonctionnement du service (remettant en cause la relation patient-médecin en exposant le malade devant un aréopage d’étudiants.)
• Les chefs de service reçoivent rarement (et le plus souvent en retard) la liste des étudiants affectés dans leur service.
• empêche une prise en charge réelle des étudiants.
• Entraîne un certain laxisme de la part des enseignants tolérant les absences (surtout si les hôpitaux sont loin des lieux de cours de l’après-midi).
• Les étudiants, n’ayant pas de moyens de locomotion arrivent en retard le matin et souhaitent être libérés tôt afin de pouvoir avoir une place à l’amphithéâtre l’après-midi pour le cours : le nombre d’étudiants étant plus élevé que la capacité d’accueil de l’amphithéâtre.
• Pour les services situés loin du lieu de formation théorique, le stage pratique se résume en fait à des cours théoriques (appelés travaux dirigés) et à rattraper les cours de la veille auxquels les étudiants n’ont pu assister faute de place.
• Le chef de service se trouve parfois confronté à des problèmes de prise en charge de ces étudiants lorsque son équipe médicale est constituée en majorité de praticiens non universitaires non assujettis à donner un enseignement.

Il n’y a pas de consensus sur le fond et la forme de l’enseignement transmis aux étudiants : le cours reflète le point de vue personnel de l’enseignant qui est assez souvent non mis à jour mais surtout différent de celui réalisé par le collègue de la même spécialité sur le même sujet pour une autre section estudiantine. De même, très peu d’enseignants sont sensibilisés à la pédagogie en générale et la docimologie, ce qui n’est pas sans répercussions sur l’élaboration des sujets d’examens et les nombreuses réclamations des étudiants dès la proclamation des résultats.

Pendant ces trois années d’externat, l’étudiant est évalué au terme de chaque stage de 3, 6 ou 9 semaines par un examen. Il peut passer d’une année à l’autre avec un minimum de dettes qu’il devra rattraper avant le début du stage d’internat (dernière année de médecine). Se pose alors un problème qui se répète chaque année : l’étudiant doit-il seulement repasser l’examen où il a échoué ou doit-il également refaire le stage pratique de la spécialité en question ? Les enseignants sont partagés sur ce point, certains exigeant que l’étudiant refasse son module en totalité d’autres estimant que si le stage est validé l’étudiant ne repasse que l’examen. Qu’en est-il du point de vue de la faculté, gardienne des textes et chargée de les appliquer ? L’étudiant doit refaire son module en totalité (bien que certaines années, devant le nombre important d’étudiants ayant des dettes, on ait utilisé le terme d’examen balai pour éponger les dettes sans refaire le stage pratique).

Au terme de son externat (et en l’absence de dettes) l’étudiant passe en 7ème année devenant stagiaire interne ayant à effectuer 4 stages de 3 mois (en chirurgie, médecine, pédiatrie et gynéco-obstétrique). L’arrivée de ces stagiaires internes dans les services ne se fait pas en début d’année universitaire ou tous les 3 mois selon un rythme régulier mais de manière anarchique au fur et à mesure qu’ils épongent leur dettes d’externat. Leur nombre également varie énormément : un même service peut, une fois ne recevoir aucun interne, une autre fois deux internes et une troisième fois dix huit internes ! Cette situation est en grande partie liée à l’absence de comité pédagogique de l’année d’internat alors que les textes le prévoit comme cela est le cas pour l’externat. Autre point particulier de cette année d’internat : généralement les internes se marchent sur les pieds dans les services de pédiatrie et de gynéco-obstétrique alors qu’ils sont en nombre beaucoup plus réduit en médecine et en chirurgie. Ceci s’explique par le nombre limité de services de pédiatrie et de gynéco-obstétrique comparé aux services des différentes spécialités médicales et chirurgicales. Qu’en est-il de leur formation au cours de cette année ?

Selon le service et les hôpitaux,

• ils sont parfois (hélas) utilisés comme coursiers pour prendre les RV d’explorations pour les malades hospitalisés ;
• ils assurent les gardes (parfois seuls, avec tout ce que cela comporte comme conséquences médico-légales) ;
• ils préparent leur rapport de stage, parfois seuls, parfois sous la direction d’un résident ou d’un assistant du service sur un sujet choisi par eux-mêmes ou le plus par l’assistant car ce sujet ente dans le cadre d’une étude que réalise l’assistant ou le service.
• ils préparent le concours d’accès au résidanat soit seuls soit avec l’aide des enseignants du service en ayant des TD selon un programme pré-établi.

Une fois cette année terminée et les quatre rapport de stage remis à la faculté, l’étudiant obtient le grade de docteur en médecine générale, il peut :

• s’installer à titre privé (s’il en a les moyens),
• trouver un poste dans un secteur sanitaire,
• trouver un poste de travail dans une firme pharmaceutique (c’est une voie très attractive à l’heure actuelle vu la rémunération même si elle n’est pas stable et qu’elle oblige à abandonner la carrière médicale),
  tenter sa chance à l’étranger,
• ou enfin passer le concours d’accès au résidanat pour faire une spécialité. Dans ce dernier cas, l’étudiant devra généralement passer par une année blanche entre la fin de l’internat et la date du concours d’accès au résidanat (l’internat ne débutant pas pour tous les étudiants en début d’année universitaire). Certains médecins ayant opté pour la spécialité sollicite les différents services où ils ont effectué leur internat pour assurer des gardes, mais la plupart sont sans activité. Pour les étudiants de sexe masculin concernés par le service national, cette année blanche non couverte par un certificat de scolarité est problématique. Très souvent ils se rapprochent de l’administration de la faculté pour tenter d’obtenir une attestation d’inscription au concours de résidanat.

Pour ceux ayant choisi d’aller exercer à titre privé ou dans le secteur public en qualité d’omnipraticien, ils terminent leurs études avec des connaissances éparses dans les différentes spécialités de la médecine et commencent leur exercice sans avoir une vue d’ensemble du patient, des soins au jour le jour qu’ils auront à prodiguer à leurs patients.
N’ayant pas appris aux cours de leurs études, la lecture critique des articles scientifiques (lacune majeure de la formation), ils font le jeu des laboratoires pharmaceutiques dont l’influence sur le corps médical va crescendo depuis quelques années. Face donc à leurs collègues devenus visiteurs médicaux rompus à la séduction, à la flatterie, ils se retrouvent désarmés et croient assurer leur formation continue en participant aux symposiums financés par les laboratoires, surtout que ces symposiums sont chapeautés par des leaders d’opinion hospitalo-universitaires, véritables dealers d’idées fausses, colporteurs zélés des mirages promotionnels de firmes pharmaceutiques. Certes nos services hospitalo-universitaires ne manquent pas d’enseignants de bonne volonté qui tentent d’instaurer d’autres relations de soins et d’autres formes de transmissions du savoir avec des moyens limités voire inexistants malgré les obstacles administratifs et les insuffisances de la faculté. Depuis plusieurs années des enseignants s’efforcent d’organiser, chacun dans sa spécialité, une formation de qualité et d’initier des travaux de recherche. Mais les efforts de ces enseignants, sans cesse battus en brèche, ignorés de leur administration, vont finir par s’épuiser si une réaction ample et de longue durée de tous les intervenants dans la formation du médecin de demain ne se fait jour.