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Point de vue

La santé publique méprisée
Dr. KHADIR Mohamed

En marge de la célébration de la Journée mondiale de la santé mentale, tenue à l’INSP, le 10 octobre 2004, le ministre de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière a déclaré que: «la santé du citoyen n’a pas de prix et qu’en cas de dépassement, quel que soit le responsable, il sera poursuivi» faisant, ainsi, allusion aux grévistes qui n’ont pas observé le service minimum. Cette affirmation de la primauté de la santé du citoyen algérien, sur tout le reste, si elle est authentique, honore notre ministre de la Santé et corollairement nos dirigeants. Elle est présumée témoigner de l’attachement de nos gouvernants à la protection d’un droit aussi fondamental que la santé et de la garantie de la sécurité sanitaire des personnes. Mais alors, si des auxiliaires médicaux (infirmiers, puéricultrices, sages- femmes, secrétaires médicaux, infirmiers radiologues, etc.) ont pu, par leur grève, mettre en danger la vie des citoyens, usagers de soins dans des établissements publics, cela démontre, simplement, que la médecine moderne et les soins hospitaliers notamment sont l’apanage d’équipes et non pas d’un professionnel isolé et, dès lors, si un élément venait à manquer, le fonctionnement de l’ensemble est entravé, quel que soit le nombre de praticiens médicaux. De même qu’il est évident qu’une structure de soins modernes quelle qu’elle soit et, à fortiori, un hôpital censé fournir des soins spécialisés de qualité, se définit comme un ensemble associant des compétences, des moyens et une organisation. Si un seul composant de ce triptyque viendrait à manquer: pénurie de praticiens spécialistes, équipements absents ou obsolètes, gestion incohérente; La vie des usagers de soins serait, à coup sûr, en péril. Peut-on imaginer un hôpital à vocation régionale, couvrant plusieurs wilayas, à plus forte raison, sans médecin gynécologue, sans médecin cardiologue, sans médecin réanimateur, sans neurochirurgien, voire sans chirurgiens? De quel secours peut être une évacuation en ambulance vers le CHU, le plus proche se trouvant à 100 kilomètres au moins, d’une parturiente présentant une rupture utérine ou une urgence obstétricale d’une personne présentant un infarctus du myocarde, d’un patient victime d’une décompensation cardio-respiratoire, d’un accidenté présentant un traumatisme crânio-cérébral, d’un citoyen présentant une rupture de viscère ou une simple cholécystite aiguë?
C’est pourtant la situation que vivent, de manière chronique et itérative, les populations des villes
d’intérieur qui composent la majorité de notre pays et qui disposent de structures sanitaires publiques non pourvues de praticiens médicaux spécialistes en nombre suffisant et qui paient, chaque jour, le prix fort, en terme de perte de vies humaines, les disparités en matière de répartition du corps médical.
Cette disparité, en matière de répartition du corps médical, est objectivée par les données chiffrées du ministère de la santé contenues, respectivement, dans le document intitulé: «Développement du système national de santé, stratégie et perspectives», élaboré, en mai 2001, et du rapport préliminaire du Conseil national de la réforme hospitalière. Il y a 185 hôpitaux
relevant des secteurs sanitaires pour 13 centres hospitalo-universitaires. Les centres hospitalo-universitaires et les 125 cliniques privées sont concentrés, dans le Nord du pays.
La wilaya d’Alger, avec environ 8 % de la population nationale, dispose de 54 % de l’effectif de
spécialistes. 51,2% des praticiens spécialistes exercent dans le secteur privé Il est enregistré 01 médecin pour 318 habitants dans la wilaya d’Alger et 01 médecin pour 2.103 habitants dans celle d’Adrar. Dès lors, il est compréhensible, qu’après Alger, Oran, Annaba, Constantine et les autres villes côtières, il ne reste, pour les hôpitaux des secteurs sanitaires des villes d’intérieur que quelques praticiens spécialistes, égarés pour des considérations familiales, sociales comme l’hypothétique possibilité de bénéficier d’un logement, ou ceux contraints par une affectation forcée dans le cadre du service civil. Au regard de ce qui précède, le droit à la protection à la santé, droit constitutionnel, impliquant des obligations pour les pouvoirs publics en matière d’équité et d’accessibilité de soins, est purement formel. L’Etat qui est tenu de mettre à la disposition des citoyens des moyens et des services nécessaires en matière de diagnostic, de traitement et de prévention des maladies, quel que soit leur lieu géographique de résidence semble, plutôt, privilégier le largage de la santé publique et la consolidation d’une médecine à deux vitesses à travers, notamment, la dissuasion de la constitution d’un corps de praticiens spécialistes exerçant à plein temps dans les hôpitaux des secteurs sanitaires.

Les raisons de la désaffection des praticiens spécialistes pour les hôpitaux des villes de l'intérieur

La désaffection des praticiens spécialistes algériens pour l’exercice à plein temps dans les hôpitaux des villes de l’intérieur s’explique par une série de raisons objectives, au nombre desquelles figurent l’absence de volonté administrative, des raisons financières, une forte charge de travail et de responsabilités et, enfin, une qualité de vie médiocre dans les régions déshéritées.

Les raisons administratives
Bien que la majorité de la population se trouve en dehors des grandes villes du nord, qu’il existe 185 hôpitaux de secteur sanitaire pour 13 CHU, il n’y a, apparemment, pas ou pas assez de volonté politique pour motiver les praticiens spécialistes à exercer dans les hôpitaux des villes de l’intérieur, faire carrière en santé publique et, ce faisant, garantir une répartition équitable des compétences médicales pour mettre fin au déséquilibre régional.
Preuve en est, comme il a été cité précédemment, une concentration de plus de 50% des praticiens spécialistes dans la seule wilaya d’Alger. «La démobilisation des personnels, liée à l’inadaptation des statuts et des profils de formation ainsi qu’à des modes de rémunération peu motivants, constitue toujours une cause importante de départs massifs, en particulier de
spécialistes vers le secteur privé et l’étranger» (1). Cet aveu du ministère de la Santé explique que, en 2001, le secteur privé regroupait 51,2% de l’effectif total des praticiens spécialistes et que 7 000 praticiens spécialistes exerçaient à l’étranger. Evidemment, ces chiffes n’ont dû qu’augmenter depuis ! La poursuite de cette politique de démotivation des praticiens spécialistes
à faire carrière dans la santé publique, «se traduit par le fait que le secteur public se vide progressivement de ses compétences médicales, notamment spécialisées, au bénéfice d’un secteur privé qui n’intervient globalement que dans le nord et dans des disciplines restreintes» (2).Les hôpitaux publics, y compris ceux qui sont censés assurer des soins de haut niveau et la recherche, en l’occurrence les centres hospitalo-universitaires (CHU), sont victimes de déstructuration et se caractérisent, actuellement, par une obsolescence de l’équipement, une raréfaction de l’approvisionnement en médicaments et en consommables et connaissent une baisse continue de la qualité des prestations (1). Un diagnostic que confirment quotidiennement les malades en quête de soins et que les praticiens médicaux hospitaliers orientent de plus en plus vers les structures privées pour les explorations diverses (radiologie, scanner, biologie, etc.) et les interventions chirurgicales délicates ou celles nécessitant un matériel de remplacement.
C’est le cas, notamment, des cures chirurgicales de varices, des fistules artério-veineuses pour les hémodialysés, du traitement des hernies discales, des greffes nerveuses, de la mise en place de prothèse totale de la hanche ou du genou, de la chirurgie et de l’ostéosynthèse du rachis cervical. En ophtalmologie, la phacoémulsification, la correction de la myopie par le laser (Lasik), la vitrectomie et l’angiographie numérisée sont l’apanage des structures privées. Il en va de même en cardiologie où l’essentiel de la pathologie coronarienne est prise en charge par les cabinets et cliniques privés. Indubitablement et de jour en jour, dans le sillage du progrès technologique et médical, la référence en matière de soins se localisera davantage dans les structures privées et non dans les hôpitaux publics qui deviendront, naturellement, des lieux de captation de clientèle pour les cliniques privées. Cette politique de largage de la santé publique expliquerait peut être que les maladies à transmission hydrique, comme la typhoïde, soient à l’état d’endémie, que la leishmaniose cutanée qui était enclavée à Biskra, comme il était enseigné dans les études médicales, menace actuellement toutes les villes du nord, que la peste ait fait un retour fulgurant, que le développement de l’anophélisme dans toutes les régions du pays - qui est le véhicule de transmission du paludisme - promet un développement inquiétant et certain de la malaria et que des maladies transmissibles éradiquées, comme la diphtérie, ré émergent dangereusement.

Les raisons financières
Dans un pays où seules des valeurs comme le pouvoir et l’argent dominent toute la société, l’éthique et la déontologie paraissent ringardes. La plus-value morale et la satisfaction professionnelle sont en voie d’éradication. Le jeune praticien spécialiste qui veut
disposer - en un temps raisonnable - d’un logement décent, d’un véhicule, avoir une bonne scolarité pour ses enfants, sait qu’il doit exercer dans les grandes villes du nord, là où existe encore - en raison de l’existence de disparités socio-économiques et du développement inégal - une certaine forme de pouvoir d’achat et où sont implantées les cliniques privées.
Avec ou sans autorisation d’exercer l’activité complémentaire, les praticiens spécialistes travaillent dans les structures privées, concentrées dans le nord du pays où ils gagnent au moins cinq fois le salaire alloué par la fonction publique. Dès lors, exercer dans une ville d’intérieur, sans possibilité de pratiquer parallèlement dans une structure privée comme une clinique
et vivre avec un salaire moyen de quarante mille dinars net, contrairement aux déclarations, n’est pas de nature à susciter des vocations chez les praticiens spécialistes.
Un praticien spécialiste, avec 12 ans d’études après le bac, sans perspective d’évolution dans la carrière, comme c’est le cas actuellement, condamné, de surcroît, à vivre avec un salaire lui assurant juste les besoins alimentaires, se considérera encore plus méprisé quand il constate que d’autres corps professionnels fonctionnaires avec 5 ans d’études après le bac, seulement, bénéficient d’un salaire plus important, de prime de véhicule de 80 millions de centimes et d’une prime de logement de 300 millions de centimes !

Les raisons liées à la charge de travail
D’autre part, même si l’insuffisance des revenus ne constitue pas une raison profonde pour certains praticiens spécialistes d’aller exercer dans les hôpitaux des villes de l’intérieur, la charge de travail énorme et les responsabilités qui pèsent sur eux les dissuadent rapidement. En effet, dans les hôpitaux des secteurs sanitaires des villes de l’intérieur, à la différence des CHU où dans chaque service existe une pléthore de médecins en plus du professeur chef de service, maître assistant, médecin résident, internes, le praticien spécialiste de l’hôpital des villes de l’intérieur, qu’il soit gynécologue, cardiologue, pédiatre, chirurgien, interniste, ophtalmologue, etc., se trouve souvent seul à prendre en charge l’ensemble de la population relevant de sa spécialité, assurant les consultations spécialisées, les interventions chirurgicales, le suivi des malades, les gardes de nuit, etc. Même en dehors des heures de travail et des jours de garde, ces praticiens font l’objet de réquisitions par l’autorité administrative pour prendre en charge des malades en raison de la pénurie de médecins. D’ailleurs, ces mêmes autorités administratives locales, qui concourent, elles aussi, à la désaffection des praticiens spécialistes de faire carrière, recourent régulièrement aux réquisitions des praticiens spécialistes exerçant à tire privé pour faire fonctionner un service public hospitalier dont l’une des missions essentielles est la continuité de service, sans crainte de se voir reprocher la légalisation du travail forcé banni par la Constitution.

Les raisons liées à la qualité de vie
Enfin, vivre dans une ville de l’intérieur, loin de la mer, de l’aéroport, des grands magasins, des centres culturels et de loisirs, c’est renoncer volontairement à une qualité de vie certaine et représente un sacrifice que ne sont pas près de réaliser gratuitement la plupart des praticiens spécialistes. A salaire égal, il est plus tentant d’exercer dans une grande ville côtière où le climat est doux, et la vie relativement plus agréable. D’ailleurs, même les praticiens natifs de ces villes de l’intérieur ne retournent pas pour y exercer ou, quand ils le font, c’est toujours contraints et contrits, pour des raisons familiales ou médicales.

Les incompréhensibles blocages des autorités de tutelle

Les documents ministériels relatifs à la réforme proposent comme traitement quant à la promotion d’une médecine de qualité et de la réduction des disparités régionales en matière de spécialistes de :

1) mobiliser le personnel de santé par une révision des modalités des grilles de rémunération
afin de réduire les disparités avec le secteur privé;

2) mettre en oeuvre des mesures incitatives susceptibles d’attirer et retenir les praticiens spécialistes.

Or, le constat du blocage de la carrière et la faible rémunération des praticiens spécialistes de santé publique confirment qu’il y a une volonté contraire aux recommandations contenues dans les rapports des experts, mandatés par notre ministère de la Santé pour mettre en place un système de santé cohérent, hiérarchisé, garantissant l’équité et l’accessibilité à des soins de qualité pour tous. Comme solution transitoire à la pénurie de praticiens spécialistes dans les hôpitaux des villes de l’intérieur et face à la demande de certains députés et sénateurs, notre ministère de la Santé semble privilégier l’autoritarisme, à l’instar du recours au service civil
obligatoire - mesure anticonstitutionnelle et attentatoire à la liberté d’installation - et à l’importation de médecins étrangers. Ces médecins étrangers, qui ne parlent aucune langue compréhensible par nos concitoyens, de culture et d’idéologie différentes, posent la légitime question de la qualité de la relation médecin-malade, de la qualité des diagnostics et de traitements, sans possibilité de dialogue. Indubitablement cette étrange relation médecin-malade, où la parole est exclue, participe plus de la pratique vétérinaire que de la médecine
humaine. Quant à la compétence de ces praticiens étrangers, de légitimes doutes persistent.

Quel est ce type de médecin gynécologue qui ne dispose d’aucune connaissance en gynécologie, qui semble ignorer l’obstétrique moderne et l’échographie pelvienne et se limite à la pratique de césariennes quand l’accouchement par voie basse échoue ? Et ce médecin réanimateur qui se limite à endormir les seuls patients candidats à une intervention chirurgicale bénigne type appendicectomie ou cholécystectomie ne présentant aucun trouble métabolique, respiratoire, cardiaque ou autre et qui ne prend en charge aucun malade relevant de la réanimation médicale, comme une intoxication médicamenteuse ou une décompensation cardiorespiratoire ? Et encore ce médecin radiologue qui ignore tout de l’échographie, de l’examen scanner, de l’IRM, etc. ? Et enfin ce médecin ophtalmologue qui se limite à mesurer l’acuité visuelle et pratiquer l’exérèse du cristallin opacifié par une cataracte comme il y a un siècle !

Paradoxalement, ces médecins étrangers, à la compétence très limitée, bénéficient d’une considération inégalée par l’administration sanitaire. Le secteur sanitaire leur paie le billet de transport par avion qui avoisine pour chacun les 150.000 dinars, le logement équipé, la nourriture, le téléphone, la sécurité par des vigiles recrutés spécialement à cet effet et le versement d’un salaire en devises. Un seul de ces médecins étrangers coûte au secteur sanitaire une moyenne de trente millions de centimes par mois si on comptabilise l’ensemble des dépenses.

Conclusion

A ce jour, il n’y a aucune stratégie pour faire revenir les très nombreuses compétences médicales algériennes installées à l’étranger ou inciter celles qui exercent à faire carrière dans la santé publique et réduire les disparités en matière de répartition des praticiens spécialistes.
Cette incitation passe obligatoirement par un salaire permettant une vie décente, proportionné à la durée des études, à la spécificité de la profession, tenant compte de la charge du travail, des responsabilités et du lieu géographique. Le temps des slogans est révolu.
Etre cardiologue ou pédiatre au sein d’une équipe soignante dans un hôpital d’Alger n’est pas pareil, ni en temps de travail ni en qualité de vie, que celui des deux confrères qui exercent isolément dans un hôpital d’une ville des hauts plateaux ou du Sud. D’autre part, il semble que l’on va reproduire avec les hôpitaux des villes de l’intérieur la stratégie que l’on a appliquée à l’égard des entreprises publiques et dont le résultat a été la liquidation pure et simple.
Avec la mise en oeuvre de la réforme hospitalière en 2005, il y aura l’autonomie financière des établissements publics de soins et une suppression du forfait budgétaire alloué jusque-là par le ministère de la Santé. Les hôpitaux des villes de l’intérieur, sans praticiens spécialistes, sans plateau technique performant et bureaucratisé, connaîtront une désaffection plus importante des usagers, feront les frais de la raréfaction des ressources et connaîtront fermeture de service et d’établissement, même s’ils prennent en charge la majorité de la population nationale. La primauté de la santé du citoyen algérien, comme le développement promis avec la libération, attendra.

Références

(1) Développement du système de santé, stratégie et perspective-Document du ministère de la Santé et de la Population - Mai 2001
(2) Rapport préliminaire du conseil national de la réforme hospitalière- Les préalables et les actions urgentes

 

Dr. KHADIR Mohamed - 8 novembre 2004

 
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