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Point de vue

Il faut en toute circonstance rester d’abord médecin
Professeur Hadj Mohamed Brahim
Chef de service de chirurgie, pavillon 10 – CHU Oran

Une grève générale majoritairement suivie par les praticiens de la santé publique. Quel est le commentaire que vous pouvez faire en tant que chef de service au CHUO ? Qu’est-ce que cela vous inspire sincèrement ?

Tout d’abord, je souhaiterai rappeler que la grève est un droit constitutionnel inaliénable et, de ce fait, toute atteinte à ce droit serait liberticide. Cependant, s’agissant dans ce cas d’une grève de la prise en charge de la santé du citoyen, il serait utile de rappeler que la protection de la santé du citoyen est un droit constitutionnel tout aussi inaliénable que le premier.
Pour revenir à cette grève, il y a des points dans ses modalités qui sont discutables et je me permets de le faire en tant qu’ancien syndicaliste dans des moments très durs. Une grève illimitée décidée d’emblée semble une décision outrancière faisant douter de la capacité d’un syndicat au dialogue et au compromis. Cette grève intervenant quelques jours après celle des paramédicaux peut prendre une connotation que le syndicat ne souhaite pas. Le service minimum n’a pas toujours été assuré, et là, à la décharge du syndicat, je dirais que ce service n’est pas bien défini, car limité seulement aux services de garde aux urgences et à la distribution des médicaments. Mais s’agissant de syndicalistes-médecins, ils doivent comprendre qu’au moment où un malade est hospitalisé, il y a un contrat moral entre lui et son médecin. Tout malade renvoyé ou non opéré, l’on sait qu’il risque une complication qui peut lui être fatale, sans oublier les cancéreux que l’on doit traiter dès le diagnostic posé et dont on ne peut interrompre le traitement.

Une démarche aussi excessive ne résulte-t-elle pas du ton peu conciliateur du ministre en charge du secteur ?

Il faut en toute circonstance rester d’abord médecin et donc lié par le code de la déontologie qui impose le respect du confrère a fortiori quand il s’agit d’un aîné, l’allusion à la carrière du ministre est regrettable. M. Redjimi Mourad est professeur. Peut-être que certains syndicalistes ont été à un moment ou à un autre ses élèves. Pour ma part, je regrette la virulence de ton de certains syndicalistes, même si de telles attitudes peuvent être mises sur le compte de la pression. Quand on organise une grève, il est souhaitable de la contenir dans le cadre qui est le sien sans citer des catégories socioprofessionnelles supposées mieux nanties, ce qui risque d’isoler la corporation. Enfin, je souhaiterai lever un amalgame, fait consciemment ou non. Le cursus universitaire de tout médecin spécialiste prend fin avec le DMS. Si celui-ci souhaite embrasser la carrière hospitalo-universitaire, il doit s’inscrire dans une « course » de concours d’au moins 12 années (maître assistant, thèse de DESM, docent, professeur puis éventuellement chef de service). Il ne faut pas oublier que les médecins spécialistes sont formés par les hospitalo-universitaires.

Insinuez-vous que les revendications ne sont pas toutes justifiées ?

Pas du tout ! Beaucoup de revendications sont justes. Mais il ne faut pas mener des combats d’arrière-garde et créer la confusion au sein de la famille de la santé. L’important actuellement, à mon humble avis, au plan socioprofessionnel, est de porter un intérêt tout particulier au futur statut particulier dans le cadre de la Fonction publique, mais aussi et surtout d’accompagner la réforme des hôpitaux. De son succès dépendra l’amélioration des conditions de travail de tous les personnels et par là même de la prise en charge du malade. Enfin j’ajoute que toute lutte se termine autour d’une table de dialogue avec des compromis de part et d’autre en tenant compte de la réalité objective du secteur.

Avec l’arrivée de chaque nouveau ministre à la tête du secteur de la santé, on ressort le dossier de la refonte de la médecine. N’y a-t-il pas là en fait une stratégie de maintien du statu quo pour que perdure l’immobilisme certainement profitable aux éternels rentiers de la santé ?

Je ne pense pas que le problème se situe au niveau des différents ministres qui se sont succédés à la tête du secteur de la santé. J’ai eu la possibilité de les côtoyer tour à tour, à certaines occasions, depuis 1989, et je peux vous garantir qu’ils sont des défenseurs de la santé publique. Le problème se situe au niveau du contenu des réformes et de leur application. L’Algérie connaît des mutations socioéconomiques qui impliquent des réformes de fond, et l’on constate que dans tous les secteurs les réformes piétinent, et le secteur de la santé ne fait pas exception. Il faut d’emblée souligner que la santé de la population est une responsabilité politique et collective. Elle concerne à la fois la population, les professionnels de santé, les élites, les chercheurs, car il s’agit de trouver un consensus social autour de la prise en charge équitable et adéquate de la santé du citoyen. Ce type de réflexion n’a pas été mené à ce jour. La première « réforme » de système, à l’instar des autres secteurs, a commencé par une libéralisation à la fin des années 1980. Cette libéralisation s’est faite sans une remise à niveau et un renforcement préalables et indispensables du secteur public qui dispose d’importants moyens humains et de structures en grand nombre. Aussi, le développement anarchique du secteur privé, même s’il a constitué un appoint non négligeable, dû surtout à un affaiblissement du secteur public, a eu un impact négatif par la relation commerciale instituée entre le médecin et le malade (vous avez tel traitement pour tant de dinars, tel autre pour tant), par les prescriptions médicamenteuses coûteuses grevant le budget de la CNASAT par les remboursements. Par les prescriptions abusives de techniques d’investigation coûteuses non toujours indiquées comme la banalisation du scanner, l’échographie pratiquée par des médecins généralistes systématisée ! L’autre libéralisation dans le système de santé a concerné l’importation des médicaments... Ainsi, ce type d’importation est devenu une activité parmi d’autres de l’« import-import ». Même si, dans ce domaine, un encadrement réglementaire relativement étoffé a été élaboré, des faiblesses importantes persistent. Absence de règles de choix et des priorités : la liste de spécialistes pharmaceutiques sur le marché s’allonge et insuffisante maîtrise des coûts unitaires. Ainsi, le chiffre de 600 millions de dollars américains d’importation de médicaments est cité pour 2003. Enfin, je citerai une décision de 1996 qui a contribué en partie à déstructurer le secteur public. Il s’agit du « temps plein aménagé ». Là on a apporté une fausse solution à un vrai problème, qui était celui des salaires insuffisants des différents corps de la santé. L’Etat ne pouvant répondre à l’époque à la demande d’augmentation des salaires. En réalité, seule une infime partie des hospitalo-universitaires et médecins spécialistes a pu exercer dans « les temps complémentaires », le plus souvent dans des conditions très éloignées de l’idéal qu’ils se sont fait de cette activité. Pour répondre enfin à votre question, ceux qui bloquent et continuent à bloquer sont les partisans de « la logique de la rente ».

Pouvez-vous, vous l’homme de terrain, le praticien quotidien, nous parler d’un hôpital dans sa gestion courante et les blocages qui surviennent journellement ?

A défaut d’objectifs clairement affirmés, de décentralisation et d’autonomie suffisante dans la question des ressources, les hôpitaux ont connu des modes de gestion très peu portés sur la planification, le calcul économique et social, l’évaluation et le contrôle systématique des résultats.

Des réformes radicales, disent les spécialistes - seront introduites dans le secteur. Etes-vous d’accord pour nous en parler un peu ?

En effet, en janvier 2005, la « réforme des hôpitaux » sera un véritable bouleversement dans le type d’organisation et de gestion des hôpitaux. Malheureusement, l’on constate, à ce jour, qu’il n’y a eu aucune initiative de vulgarisation au niveau des personnels des hôpitaux. Son contenu, à ce jour, n’est connu que par quelques initiés. Ainsi, à partir du mot « contractualisation », que l’on a le plus cité en parlant de cette réforme, beaucoup parmi des personnels l’assimilent à contractuel, donc vacataire, donc emploi précaire ! En fait, le terme contractualisation n’est cité qu’une seule fois, dans les objectifs de la réforme que je voudrais, si vous le permettez, rappeler brièvement :

  • recentrer et adapter le dispositif d’offre de soins et d’hospitalisation aux besoins de santé du citoyen ; donner aux professionnels de la santé les moyens de répondre efficacement aux besoins sanitaires et sociaux ;
  • affirmer les droits et devoirs des usagers, assurer les ressources financières, améliorer l’efficacité des dépenses.

Ce concept de contractualisation obligatoire est nouveau. Cette contractualisation implique forcément un cahier des charges, qui impliquera inéluctablement une évaluation. Et l’on comprend aisément que cette évaluation aboutisse à une décantation. Un autre point qui est à mon sens important relevé dans le cadre de cette réforme, c’est le passage d’un système qui a pour caractéristique de financer des structures à un système de financement des activités. Vous voyez donc que cette réforme entame un changement profond dans le système de gestion des hôpitaux et de la prise en charge des malades. La réussite de cette réforme est indispensable pour la survie du système de santé publique, dont les hôpitaux constituent la pièce maîtresse. Pour cela, il est nécessaire à mon avis de créer au niveau des hôpitaux des structures de concertation et de dialogue regroupant tous les acteurs sociaux de la santé, y compris des associations de malades. Voici un combat que devraient mener les syndicats dans les hôpitaux. Il faut donner une véritable autonomie de gestion aux hôpitaux avec un budget calculé sur la base des activités de chaque établissement et de ses performances. Le CHU Oran, que je qualifie de « géant aux pieds d’argile », n’échappe par à cette règle, mais il faut de plus en plus penser à sa restructuration pour en faire un établissement plus maîtrisable.

Croyez-vous que cette réforme que vous défendez si bien sortira définitivement le secteur de la santé du marasme actuel ?

Bien menée, dans la concertation la plus franche et sereine, sans esprit corporatiste étroit, la réforme peut certainement donner un coup de fouet à la santé publique. La santé de la population est une responsabilité politique. Elle est une responsabilité collective. Par conséquent, d’autres volets de la santé doivent être touchés par des réformes. Il faut d’abord qu’un consensus se dégage dans la société autour d’un système national de santé formulant des objectifs clairs, pertinents et courageux. Car dans un contexte aussi détérioré du système actuel de santé, de simples retouches ne remettront pas la santé d’aplomb. Aujourd’hui, il ne s’agit pas de gérer des intérêts corporatistes. En clair, définir un système de santé c’est assurer l’égalité de l’accès aux soins à tous les citoyens, assurant un niveau de soins professionnel, définir les sources de financement avec précision et renforcer les soins primaires. En pratique, il s’agira de réussir la réforme des hôpitaux pour leur remise à niveau, de réguler le secteur privé en l’intégrant dans le système de santé, de revoir de fond en comble la politique du médicament en partenariat avec des firmes nationales et étrangères qui opteraient prioritairement pour la production des génériques.

Optimiste pour l’avenir ? Des doutes ?

Je n’ai aucun doute quant à l’avenir du secteur de la santé dans mon pays. il y a des soubresauts liés à la peur de réforme, mais il s’agit d’un combat continu. Je reste optimiste, car même si une hirondelle ne fait pas le printemps, il y a beaucoup de belles choses qui se font dans les CHU. L’on voit dans les congrès internationaux des hospitalo-universitaires algériens présenter des communications de haut niveau et des techniques de pointe. Chaque année, des promotions de spécialistes sont formées. Et je suis réconforté depuis que le Président, lors d’un conseil des ministres, a fustigé le conservatisme et la logique de la rente. Je n’ai jamais aimé être complice d’un échec. Si je doute, je partirai en retraite anticipée.

Professeur Hadj Mohamed Brahim
Chef de service de chirurgie, pavillon 10 – CHU Oran - 25 octobre 2004

 
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