Faillite programmée du système de santé et de l'assurance maladie
Par Abdelouahab BENGOUNIA Professeur en épidémiologie et médecine préventive
(In quotidien national "El Watan" du 12 et 13/06/04) - 14 juin 2004

En dépit de l'extraordinaire effort consacré par notre pays à la santé publique, la situation épidémiologique nationale a rarement été aussi inquiétante qu'elle l'est aujourd'hui, tant pour les maladies transmissibles que non transmissibles. Comme en témoigne l'évolution exponentielle des crédits alloués depuis l'indépendance à ce secteur (tableaux 1 et 2), la santé des Algériens, même sans les aléas de la dernière décennie, est loin de refléter les moyens disponibles et les efforts consentis. Pourquoi ?

Selon le classement des pays en fonction de l'indicateur de développement humain (IDH) de 1960 à 1992 comparé à celui fait par rapport au PNB d'après les statistiques publiées par le PNUD en 1994, notre pays a perdu 37 places et le Maroc seulement 10, alors que la Tunisie en a gagné 4 (tableau 3). Pourquoi ?

Comment ne pas avoir besoin d'un pontage en entendant le directeur de la tutelle des hôpitaux tunisiens, lors d'une conférence à Alger en 2002, nous apprendre fièrement : "Nous sommes débordés par les malades algériens qui viennent se soigner en Tunisie, surtout pour des pontages coronariens et des fécondations in vitro " ? N'avons-nous pas formé beaucoup plus de chirurgiens en Algérie où, sur le plan des effectifs, la chirurgie générale vient en tête de toutes les spécialités ? La faculté de médecine d'Alger n'avait-elle pas formé de nombreux confrères tunisiens, et n'était-elle pas, jadis, classé-immédiatement après celle de Paris ?

1°- Une désorganisation prémeditée

Avril 1981 : Organisation incomplète et illogique de l'administration centrale du ministère de la Santé publique (décrets n°81-66 du 18 avril 1981 ; complémentaire n°83-557 du 8 octobre 1983 ; n°85-133 du 21 mai 1985). Trois décrets portant organisation et fonctionnement de cette administration en quatre années ! Plusieurs autres organigrammes se succéderont pour remettre à chaque fois en question l'organisation existante. Or, il est prouvé que la multiplication des textes est un indicateur d'instabilité des institutions. Pourquoi ?

Septembre 1981 : création des secteurs sanitaires (SS) : structure la plus importante (hôpital) autour de laquelle gravitent toutes les autres structures de santé situées dans une aire géographique déterminée et ensemble de la population qui réside dans cet espace (décret n°242 du 5 septembre 1981).
Sans donner le temps de recul nécessaire ni évaluer objectivement cette organisation qui a fait ses preuves d'efficacité dans bon nombre de pays, on créa en 1986 les CHU (décret n°86-25 du 11 février 1986). L'amélioration de la qualité des prestations (soins et formation de pointe) était le principal argument des partisans de ces CHU. On paye très cher, à ce jour, le " prestige " de cette dénomination de "CHU", dont le seul mérite est la surconsommation budgétaire. Il y eut des années où les crédits alloués aux 13 CHU implantés dans seulement dix wilayas (4 à Alger et un à Oran, Tlemcen, Sidi Bel Abbès, Blida, Tizi Ouzou, Sétif, Constantine, Annaba et Batna) dépasseront les 29 % du budget global de la santé ; alors que les 216 structures restantes (185 SS + 31 EHS), implantées dans toutes les wilayas du pays, se partageront le reste (tableau 4).

On balaya d'un coup de plume les énormes avantages que procuraient les secteurs sanitaires universitaires (SSU) qui répondaient harmonieusement à tous nos besoins, aussi bien de soins : qualité, hiérarchie et accessibilité (un secteur sanitaire par daïra assurait le respect du découpage administratif national, permettait la couverture sanitaire de tout le pays, encourageait la participation des collectivités locales au financement des dépenses de santé et facilitait le transfert des malades) ; que de formation, vu qu'il était systématiquement érigé en SSU, dès que les capacités de formation médicale étaient réunies, élargissant les terrains de stages et augmentant considérablement nos capacités pédagogiques. Aujourd'hui, des daïras aussi peuplées que Dar El Beïda ne disposent même pas d'un SS, des unités de base implantées dans une daïra sont gérées par le SS d'une autre, au sein de certains SS et EHS (établissements hospitaliers spécialisés) statutairement non universitaires des services, et même seulement des individus, sont universitaires et d'autres non ; dans des CHU, des spécialistes de santé publique participent à la formation médicale sans être rémunérés pour cette tâche, et plus de 1800 maîtres assistants n'ont pas pu faire leur thèse et menacent de faire grève, parce qu'ils n'ont pas pu progresser dans leur carrière sans ce pré requis et refusent de prendre leur retraite avec ce grade. Et alors que plus de 90 % de leur temps sont consacrés aux malades. Le CHU, qui n'a même pas été en mesure de fixer leur tutelle administrative (MERS jusqu'à 1987, puis MSP de 1987 à 1993, puis MERS depuis 1993 à ce jour, et demain ?), ne semble pas disposé à en faire des professeurs. Sont-ce les prestations de qualité ?

Février 1985 : la loi n°85-05 du 16 février 1985 relative à la protection et à la promotion de la santé a abrogé le code de la santé publique (ordonnance n°76-79 du 23 octobre 1976). Alors que les effectifs médicaux s'étaient multipliés entre temps, l'ordre des médecins (déontologie médicale) outil indispensable pour une pratique médicale saine et conforme aux données actuelles de la science ignoré depuis 1962, puis consacré par un titre dans le code de la santé de 1976, n'existait plus dans cette loi. Simple oubli ou option pour le désordre ? Le temps écartera l'oubli. Le code de déontologie médicale, créé par décret exécutif depuis douze années (décret n°92-276 du 6 juillet 1992, suivi immédiatement, le 13 octobre 1992, de son arrêté d'application), a été pratiquement inexistant sur le terrain durant cette longue période de douze années. Son conseil national est actuellement gelé par le Conseil d'Etat. Pourquoi ?

Novembre 1990 : le système national de surveillance épidémiologique est actualisé pour la dernière fois. Alors qu'au cours des vingt dernières années, pas moins d'une trentaine de maladies infectieuses, pour la plupart desquelles il n'y a ni traitement, ni vaccin, ni sérum, ont été nouvellement identifiées, et que d'autres, qu'on croyait disparues, font une réapparition mortelle ; nos médecins travaillent sur une liste des maladies à déclaration obligatoire ancienne de plus de treize années (arrêté n°179/MS/CAB et circulaire n°1126 du 17 novembre 1990). Pourquoi ? Avril 1991 : le plan de carrière des spécialistes de santé publique et leur progression en spécialistes de 1er, 2e et 3e degrés sont clairement définis (décret exécutif n°91-106 du 27 avril 1991, portant statut particulier des praticiens médicaux généralistes et spécialistes de santé publique). Malgré plus de dix années de revendications par leurs syndicats, il sera totalement ignoré par l'administration centrale du MSPRH, puis modifié et complété en 2002 par un second texte (décret présidentiel n°02-338 du 16 octobre 2002), dont la non-application également justifiera les fameuses grèves des spécialistes de santé publique. Malgré la sagesse qui caractérisa ces mouvements légitimes discontinus (17 au 24 février 2002 et 22 avril au 14 mai 2002) puis continus (28 septembre au 13 novembre 2002 et du 6 janvier au 5 mars 2004) l'administration centrale n'aura pour arguments que le reniement de ses propres engagements (PV des réunions des 14 mai 2002, 13 novembre 2002, 27 novembre 2002, 22 avril 2003, …), la désinformation et la discorde au sein du corps médical (communiqués de presse successifs des professeurs et docents en sciences médicales, du SNPSSP et du MSPRH ; respectivement en date des 18, 22 et 26 janvier 2004). Un total de 121 jours (quatre mois !) d'arrêt de travail (dont deux mois au cours du 1er trimestre 2004) pour des milliers de médecins spécialistes au niveau national, dans une totale indifférence des " responsables de la santé publique ". Outre la souffrance humaine, il est certain que de nombreux citoyens, surtout en Algérie profonde, ont perdu leur vie suite à cette absence concomitante de médecins et de médicaments.
Pas un seul responsable de cette tragédie n'a été inquiété. Au 6 juin 2004, plus de 9000 praticiens de santé publique ont entamé une grève nationale et illimitée à la recherche de leurs droits usurpés, leur statut particulier qui existe depuis 1991. Jusqu'à quand ? Pourquoi ?

Une désorganisation préméditée :

Août 1998 : la sous-direction de la prévention générale (la plus importante s/d du MSP, puisque chargée de la gestion des programmes nationaux de santé) est restée sans responsable pendant plus d'une année ! Pourquoi ?

Septembre 2001 : Alors que les maladies infectieuses émergentes et ré émergentes font la une de l'actualité mondiale et que nul n'ignore aujourd'hui les conséquences désastreuses de l'infection, aussi bien sanitaires que socioéconomiques et politiques, et le lourd tribut de mortalité, de morbidité et de souffrance humaine, payé aux infections, nos deux ministres de la Santé, le précédent et l'actuel, des professeurs en médecine de surcroît, n'ont pas trouvé mieux que de cautionner la destruction du programme national de prévention des infections liées à la pratique médicale (ILPM). Pourquoi ? Pour qui ?

Octobre 2001 : ni l'augmentation du risque chimique et biologique lié à la dégradation de la situation sécuritaire internationale ni l'ampleur des maladies infectieuses émergentes et ré émergentes ne feront changer l'attitude négative de l'administration centrale quant à l'actualisation de la liste des maladies à déclaration obligatoire, la mise en place d'un nouveau système de surveillance épidémiologique et l'installation, au niveau national, des sites de veille contre les risques chimiques et biologiques. Pourquoi ? Pour qui ?

Décembre 2002 : le projet de loi sur la santé est "étudié" avec une légèreté déconcertante qui fit couler beaucoup d'encre. Alors que la prévention est un droit constitutionnel ("Tous les citoyens ont droit à la protection de leur santé. L'Etat assure la prévention et la lutte contre les maladies épidémiques et endémiques"/article 54), des suggestions fondamentales pour la santé publique, telles l'instauration en Algérie du bilan de santé systématique (qui existe en France depuis 1947) ou la création d'un institut national de veille sanitaire, sont rejetées. Pourquoi ?

Octobre 2003 : le ministre de la Santé, à l'instar de son prédécesseur, ne prend aucune mesure en recevant, en main propre, le 19 octobre 2003, des documents confidentiels relatifs à des abus de confiance (article 379 du CPA, 5 à 10 ans de réclusion), à des atteintes répétées aux intérêts majeurs de la santé publique et à de véritables outrages à l'autorité de l'Etat par ses proches collaborateurs. Pis encore, malgré la désignation nominative de ces consciences mortes (El Fedjr du 2 décembre 2003 ; La Nouvelle République des 28 décembre 2003, 26 et 27 janvier 2004), il les maintient en fonction à ce jour, à ses côtés, et dans une totale quiétude. Pourquoi ? Pour qui ?

2°- Des réformes chimériques

Ne pouvant concrétiser sur le terrain la réalisation effective des réformes à même d'améliorer la prise en charge des malades, le MSP change de dénomination en 2002 et devient le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière (MSPRH), concrétisant ainsi les fameuses réformes, tant décriées, à travers les en-têtes coûteux des différentes papeteries et panneaux de signalisation. En somme, pour le malade, rien n'a changé. Réformes réelles ou simple contractualisation, peu importe, le citoyen attend toujours ces réformes et souhaite, plus que jamais, les véritables réformes : le choix judicieux des hommes.

3°- Une assurance maladie illusoire

Malgré l'inflation galopante de ces dernières années, notre assurance maladie fonctionne toujours sur la base d'un texte ancien de plus de 17 années (nomenclature de janvier 1987 en application des articles 1 et 2 du décret n°85-283 du 12 novembre 1985). Tarification irréaliste et remboursements illusoires sont à l'origine d'une médecine à deux vitesses, médecine des riches et médecine des pauvres, lourdement préjudiciable aussi bien aux uns qu'aux autres. Notre rêve de deux secteurs, public et privé, complémentaires et compétitifs dans l'intérêt du malade et de la médecine algérienne, s'éloigne chaque jour davantage, par le développement rapide d'un secteur privé incontrôlé, au détriment d'une dégradation progressive du secteur public.
Ainsi, quel que soit le montant payé par le citoyen, il est "remboursé" à raison de 40 DA s'il consulte chez un médecin généraliste ou 80 DA quand il s'agit d'un spécialiste. De même, la paupérisation du secteur public et la baisse de la qualité de son accueil et de ses prestations font, chaque jour davantage, qu'un acte médico chirurgical, aussi important et aussi fréquent que l'accouchement normal, se fait de plus en plus dans des cliniques privées, même pour les démunis, transformant pour ces derniers cet heureux événement en véritable fardeau. Alors qu'il n'y a pas aujourd'hui une naissance à moins de 15 000 DA, notre Casoral assure un remboursement forfaitaire pour ses assurés à raison d'un forfait 1 quand l'accouchement est fait par un gynécologue (215 DA/J) ou forfait 3 (175 DA/J) quand c'est une sage-femme qui le pratique (40 DA, pas plus, pour distinguer un gynécologue d'une sage-femme !). Les résultats extrapolables d'une enquête, que j'ai pu réaliser en 2000 et communiquer à maintes reprises, ne changeront rien à cette situation amorale préméditée. Les deux exemples suivants, concernant deux assurés sociaux, sont tirés de cette enquête. Mme G. O. a payé 4800 DA pour un examen TDM (scanner abdominal) ; la sécurité sociale lui a remboursé 900 DA (montant déclaré sur sa feuille de maladie, donc imposable : R90, soit 1125 DA, puisque la valeur unitaire du R est de 12,50 DA). M. S. M. a payé 60 000 DA pour se faire opérer pour sa lithiase vésiculaire, on ne lui a remboursé que 880 DA, soit 1,46% de ce qu'il a réellement déboursé (montant imposable déclaré sur sa feuille de maladie : K100, soit 1100 DA, puisque K = 11 DA). Où sont les droits des malades ? Alors que des confrères de différents grades, même d'éminents professeurs chefs de service, aussi bien du secteur public que privé, consacrent tout leur temps aux malades, travaillent avec abnégation à des heures tardives de nuit comme de jour et se contentent de leur "semblant de salaire" qui ne couvre même pas le préjudice de la compassion pour chaque patient, en dehors de l'effort fourni, du coût de la vie et de l'échelle des valeurs dans notre société, les architectes de cette gestion chaotique de l'administration centrale tentent, par des textes irrationnels, aggravés par le flou volontaire et l'anarchie qui entourent leur application, tel celui relatif au temps complémentaire, de ternir aux yeux du citoyen l'image de marque des experts du noble art, en faisant de la cupidité l'unique souci du médecin algérien, en mettant tout le monde dans le même sac. Pourquoi ?

4°- L'impunité est amorale et dangereuse

Il y a à peine trois mois, en Grande-Bretagne, un éminent professeur en neurochirurgie (Terence Hope) a été renvoyé de l'hôpital où il exerçait, pour la simple et unique raison qu'après avoir payé son repas, il prit en plus quelques croûtons de pain qu'il n'avait pas payés. Concomitamment à Alger, et alors que, selon les publications annuelles du MSPRH, les crédits alloués aux structures de santé ne sont jamais totalement consommés, notre ministre de la Santé débloquait une enveloppe de cent milliards de dinars pour éponger principalement la dette des treize CHU (Liberté du 23 mars 2004) ; sans qu' aucun de nos journalistes n'eut la curiosité professionnelle de s'interroger sur l'origine de cette énorme dette ou si celle-ci sera remise entre les mains des mêmes gestionnaires de ces établissements publics et concepteurs de cette dette ? Les récents scandales dans les structures de santé (CHU de Blida, EHS de Douéra, hôpital de Djelfa,…), pour ne citer que ceux-là, n'étonnent plus personne et font craindre sérieusement qu'ils ne soient que l'arbre qui cache la forêt. Ce sont là les conséquences de l'impunité. A chaque pays sa culture, ses coutumes et sa philosophie de la responsabilité ! Recommandations : il semble aujourd'hui nécessaire de définir clairement notre politique de santé en optant pour la prévention primaire en élargissant davantage la participation active de toute la société civile (collectivités locales, formations politiques, mouvement associatif, mass media) à l'effort de santé. Quant aux réformes, elles gagneraient à être axées sur l'organisation en SSU et surtout le choix judicieux des hommes, sur la base de critères de moralité, de compétence et de conviction pour la santé publique.

Conclusion

On peut faire une erreur, mais on ne fait pas toujours que des erreurs ! La faillite actuelle de notre système de santé n'est ni le fait du hasard ni le fruit de l'incompétence : elle a été soigneusement préparée. Alors que les meilleurs fils de l'Algérie indépendante sont marginalisés, exclus ou contraints à l'exil (plus de 15 000 médecins exercent en France !), des individus, sans morale, ni qualifications, ni convictions pour la santé publique, gèrent les vies humaines et dilapident, au vu et au su de tous, dans une totale impunité, les énormes moyens de ce vaste secteur sensible. Pourquoi ? Où sont les pouvoirs publics ? Où est l'Etat ?
Comment peut-on rester insensible à la détresse de ces retraités au crépuscule de leur existence, à ces malades chroniques et ces handicapés et parents de handicapés, et à tous ces Algériens contraints à gérer leur modeste budget au centime près et qui n'arrivent même plus à fractionner leurs ordonnances ? Aucune considération économique, ni explication technique, ni contrainte financière ne pourraient justifier un tel drame social, même pas la crainte de la faillite de notre "assurance maladie", puisque c'est déjà chose faite ! Certes, on ne peut pas remonter le temps, même si on dispose d'un arrêt de la Cour suprême avec effet rétroactif ; mais j'espère seulement que cette modeste analyse pourra contribuer à l'amélioration de la prise en charge du citoyen malade, en particulier, et de la promotion de la santé publique en général, en vue de l'édification d'un Etat de droit où il sera agréable de vivre, un Etat où tout un chacun puisse s'identifier et s'épanouir en accord avec lui-même et avec ses concitoyens. C'est surtout ça la véritable réconciliation nationale.