Quand le Nord débauche les médecins du Sud
Docteur Dominique Frommel
(In "Manière de voir" - Le Monde diplomatique - fev.-mars 2004) - 19 mai 2004

Les inégalités sanitaires mondiales n'empêchent pas les pays riches de faire leur marché parmi les professionnels de santé formés au Sud. Un prélèvement annuel évalué à 500 millions de dollars …

Réalisant que le bon fonctionnement du système de soins nécessiterait de 8000 à 10 000 praticiens supplémentaires, le gouvernement britannique lançait en décembre 2001 une campagne de recrutement de médecins étrangers. Quelques mois auparavant, l'Afrique du sud, qui avait elle-même engagé 350 médecins cubains pour compenser l'exode de diplômés nationaux, demandait au Canada de ne plus puiser dans le vivier sud-africain pour pallier la carence de généralistes en zone rurale. En octobre 2000, l'Irlande embauchait 55 médecins anesthésistes en Inde et au Pakistan. Même la Suède, nation-phare des prestations sociales, s'est récemment mise à chasser sur des terres étrangères, en recrutant, par exemple, 30 médecins polonais. Aux Etats Unis, 24 % de la population médicale a obtenu son diplôme à l'étranger ; au Royaume Uni, près de 20 % des omnipraticiens sont asiatiques.

En France, environ 8000 médecins sont titulaires d'un diplôme étranger, 4400 l'ayant obtenu hors d'Europe. Ils assurent une grande part des gardes en pédiatrie, obstétrique et radiologie dans les hôpitaux publics, mais leur statut et leur rémunération diffèrent de ceux de leurs confrères français.
Les pays arabes du golfe, quant à eux, comptent un peu plus de 20 000 médecins venus en majorité du sous-continent indien. Cependant, les migrations Sud-Sud sont en général temporaires.

Les conséquences de ces saignées sont considérables. Ainsi, seuls 360 des 1200 médecins formés au Zimbabwe au cours de la décennie 1990 pratiquent dans leur pays en 2000 ; La moitié des médecins formés en Ethiopie, au Ghana et en Zambie ont émigré. Néanmoins, nombreux sont ceux qui n'exercent plus leur profession dans le pays d'accueil. Les statistiques disponibles, qui regroupent les immigrants volontaires et les réfugiés, parfois les nationaux nés à l'étranger, ne permettent pas de brosser un tableau fidèle de ces mouvements.

La pénurie de personnel infirmier est plus grave encore. En 2000, plus de 8000 infirmières et sages-femmes non originaires de l'union européenne ont été engagées par le ministère de la santé du Royaume Uni et ont rejoint leurs 30 000 collègues étrangères déjà employées par les hôpitaux publics et privés. A l'horizon 2010, les projections faites aux USA, en France et en Grande Bretagne laissent entrevoir un déficit de plusieurs dizaines de milliers de diplômés.

Le flux migratoire des professionnels de la santé du Sud vers le Nord est dû d'une part à la demande des pays industrialisés et, d'autre part au laminage des budgets de la santé imposé, au tournant des années 1980, par les bailleurs de fond internationaux au travers de plans d'ajustement structurel. L'émigration n'est pas simplement due à la pauvreté, à des impératifs de survie ou même à l'évolution des comportements.
Elle résulte avant tout du sentiment que les pays du Nord offrent aux professionnels qualifiés un mode de vie et un déroulement de carrière à la hauteur de leur savoir.

Les objectifs assignés par l'OMS aux pays du Sud - disposer, en l'an 2000, d'un médecin pour 5000 habitants et d'un(e) infirmier(ère) diplômé(e) pour 1000 habitants, améliorer l'accès aux soins dispensés par un personnel qualifié, notamment en zone rurale - ont volé en éclats en raison des lois du marché, de l'irréalisme des bailleurs de fonds et de l'incurie des autorités des pays concernés.
Sur l'ensemble du globe, il existe 1 médecin pour 4000 habitants, 1 pour 500 dans les pays occidentaux, 1 pour 2500 en Inde et 1 pour 25 000 dans les 25 pays les plus pauvres. La libre circulation des médecins a conduit à un véritable apartheid sanitaire dans les pays du Sud.

Face à ces disparités, les organismes internationaux (OMS, PNUD) chargés de définir les grandes lignes des politiques de santé et de lutter contre les inégalités sociales font preuve d'un singulier mutisme. L'exode des soignants n'est pas pris en compte par l'OMS dans le calcul des indices d'années de vie en bonne santé perdues.

L'estimation des coûts de formation des professionnels est malaisée et varie significativement d'une région du monde à une autre. Cependant si on estime la formation d'un médecin non-spécialiste dans un pays du Sud à environ 60 000 dollars et celle du personnel paramédical à 12 000 dollars par candidat, on peut estimer que les PVD subventionnent l'Amérique du Nord, l'Europe occidentale et l'Australasie pour un montant annuel de quelques 500 millions de dollars.

Peut-on remédier, sans bourse délier, à l'appropriation des scientifiques originaires des pays à faible revenu par les pays riches, alors même que les migrations scientifiques internationales sont appelées à croître ?
Plusieurs solutions peuvent être envisagées.

La première consiste en une compensation versée par les pays d'accueil aux pays qui ont assuré la formation. Toutefois, cette proposition est d'application aléatoire en l'absence d'une législation internationale contraignante. Les pays d'origine peuvent aussi rendre l'émigration plus difficile ou la différer, en instaurant des services obligatoires avant l'obtention du diplôme, et les pays d'accueil en se montrant plus exigeants sur les qualifications professionnelles.

La seconde solution revêt une portée plus étendue : elle porte sur la revalorisation de la fonction de soignant. En effet la profession médicale peine à répondre effectivement aux besoins des populations du Sud parce qu'elle a été formée selon le modèle universaliste d'une médecine curative et scientifique qui, jusqu'à il y a peu, considérait l'enseignement de santé publique comme marginal. Par conséquent, pour doter les professionnels des outils intellectuels et pratiques leur permettant de s'identifier à l'essor de leur pays, une rupture quasi idéologique avec les programmes d'études légués par l'Occident s'avère nécessaire.

Une troisième solution semble ouvrir des perspectives plus appropriées : rechercher les moyens incitant les personnels qualifiés à rester ou à se réinsérer dans leur pays d'origine, à corriger l'iniquité dans l'accès aux soins ainsi qu'à valoriser les investissements effectués dans l'éducation et la santé.

Il est urgent que l'OMS s'acquitte de son mandat, qui est de définir un ordre sanitaire global fondé sur les valeurs de solidarité et d'éthique. L'objectif serait l'élaboration d'une convention sur le recrutement international. Ce traité préciserait les conditions dans lesquelles les pays industrialisés sont autorisés à embaucher des personnels de santé en provenance des pays qui en manquent eux-même. Il compléterait ainsi les accords internationaux concernant les qualifications professionnelles et concrétiserait le droit à la santé reconnu par la Déclaration universelle des droits de l'homme.