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Point de vue

 

Système de santé : quelle place pour la santé publique ?

Mohamed Iddir
Pédiatre - Secrétaire adjoint du Syndicat national des praticiens

 

La question peut paraître saugrenue. Effectivement, énoncer que la santé publique est la pierre de touche de notre système de santé, autant en tant que droit des citoyens, qu'en tant que responsabilité des gouvernants, relève de l'évidence. Le fait est que, comme pour toute représentation trop générale, la santé publique est appréhendée selon une perception quasi-intuitive plutôt que par une définition précise de ses fonctions. Première conséquence négative, le concept est volontiers galvaudé, souvent traduit selon les intérêts des uns et des autres, plutôt qu'en fonction d'une finalité propre. Or, à l'heure ou le système de santé est tant décrié, il est essentiel de parvenir à une définition claire des responsabilités institutionnelles en matière de santé publique, dans ce qui est spécifique à cette dernière (au-delà des responsabilités générales en matière de santé qui incombent à tous, en tant que responsabilité sociale), et ce, afin de pouvoir rendre compte objectivement des résultats, d'une part, et comme préalable indispensable à toute démarche d'amélioration de la qualité des prestations, d'autre part. Autre conséquence négative, l'absence de définition précise des tâches des personnels de santé publique (ou la définition limitative, voire simpliste qui en est donnée) est à l'origine d'une dépréciation de ces personnels, y compris et surtout sur le plan statutaire, ce qui génère un véritable malaise socioprofessionnel, devenu de fait une entrave objective au développement sanitaire dans notre pays.

De la santé publique : quelques idées reçues.

Pour des raisons historiques évidentes, le sens commun assimile encore largement la santé publique à la gratuité des soins. Cependant, si l'une des fonctions de base de la santé publique est effectivement de permettre à toute la population d'avoir accès à des soins appropriés, ceci doit se faire à des coûts supportables pour la collectivité. Or la gratuité non seulement ne permet aucune maîtrise des coûts, et s'avère de ce fait ruineuse, mais ne garantit pas le rapport coût-efficacité des soins de santé. En fait, la véritable clé pour un accès universel aux soins se situe plutôt au niveau du système de protection sociale, cheville ouvrière des politiques de santé publique.

De même, ce n'est pas non plus l'opposition public-privé qui suffit à définir la santé publique, mais les missions spécifiques de cette dernière. D'ailleurs, certaines fonctions de la santé publique pourraient - voire devraient - être assurées par le secteur privé. Parmi les professionnels de la santé, certains en partant d'un point de vue impartial et pour le moins inexact, donnent de la santé publique une définition volontairement restrictive, la réduisant aux seules dimensions du soin curatif et préventif, en lui opposant la pratique hospitalo-universitaire qui, serait la seule à transcender ces seuls aspects. Ou pis encore, la santé publique se voit définie sur une base géographique, associée alors à "l'intérieur du pays", par opposition à quelques grandes villes du Nord du pays, proclamées "villes universitaires" et relevant d'un traitement privilégié (infrastructures, équipements…), ce qui est en totale contradiction avec le principe d'équité (et d'ubiquité !) de l'offre de soins qui fonde la philosophie de la santé publique.

Des missions essentielles de la santé publique.

La santé publique plutôt que par un quelconque cadre formel, se définit essentiellement par ses objectifs. Là se situe la particularité, mais aussi la difficulté. L'Association of Schools of Public Health (ASPH) définit la santé publique comme "les efforts de la société pour promouvoir la santé, et pour prolonger la durée et améliorer la qualité de la vie de la population". Cette mission générale passe par un large éventail de fonctions et de compétences.

L'ASPH identifie trois fonctions de base :

  • L'évaluation et la surveillance de l'état de santé de la population afin d'identifier les problèmes de santé et d'en fixer les priorités.
  • La proposition de politiques publiques pour résoudre ces problèmes de santé selon les priorités identifiées, au niveau local ou national, et dont l'élaboration s'appuie sur les niveaux de preuve scientifique (recherche en santé publique, analyse des systèmes de santé, coopération internationale en santé).
  • La garantie d'un accès équitable à des soins appropriés et "coûts efficaces", pour toute la population y compris la promotion de la santé et la prévention des maladies et l'évaluation de la qualité de ces soins.

L'Organisation Mondiale de la Santé cite en outre comme actions spécifiques de santé publique santé scolaire, la réduction de l'impact des urgences et des catastrophes en matière de santé, la santé au travail ainsi que les missions de laboratoires de santé publique. Les actions entreprises pour atteindre les objectifs de la de la santé publique, définissent la pratique de la santé publique. Elles sont structurées sous forme de programmes, prenant en compte l'intérêt de la collectivité, et devant faire l'objet d'une évaluation régulière portant sur l'efficacité, l'accessibilité et la qualité des services. Les missions des personnels de santé publique dépassent ainsi largement le cadre étroit des soins curatifs de premier niveau, et des actions de prévention auxquels on les cantonne. Notamment, ils sont également concernés par la recherche appliquée ( développement et mise en œuvre de solutions innovatrices) en santé publique, et ont un rôle essentiel à jouer dans l'élaboration des programmes de santé et dans les domaines relevant de l'expertise en matière de santé de façon plus générale.

De la dualité de la santé publique

Le signe le plus marquant de l'absence de lisibilité quant au missions des différents acteurs en santé publique dans notre pays se voit à travers l'affrontement de deux visions pourtant théoriquement complémentaires et interdépendantes.

La première est représentée par la santé publique appliquée ou praticienne, dont les praticiens spécialistes de la santé publique constituent le fer de lance. Celle-ci se définit comme l'application organisée des connaissances disponibles pour remplir les fonctions essentielles de la santé publique telles que définies ci-dessus, et le développement compétences nécessaires pour atteindre ses objectifs (elle représente "l'art" de la santé publique, dans le sens de l'excellence dans l'application des données de la science).

La deuxième, qu'on pourrait dénommer santé publique académique est incarnée par le corps des hospitalo-universitaires. Elle se définit comme la poursuite des études universitaires dans le champ de la santé publique. Ses champs d'action sont la recherche formelle (qui représente "la science" de la santé publique, dans le sens de production de connaissances nouvelles), l'enseignement, et l'expertise appliqués à la santé publique.

Pris seul, Le modèle académique classique fondé sur l'acquisition de savoir de plus en plus pointu, n'est pas approprié pour la résolution des problèmes complexes de santé des populations tels qu'ils se posent sur le terrain. Cela tient à un obstacle conceptuel majeur lié à la nature même de la mission de l'université : celle-ci est fondamentalement engagée dans la recherche du Savoir pour le Savoir, car "l'excellence et non l'adéquation (aux besoins de la société) est le critère de performance de toute les Facultés". (C. WEISER)
S'y ajoute un autre obstacle, structurel celui-là, lié à la distribution géographique particulière des centres hospitalo-universitaires (nous y reviendrons.)
En fait, la résolution de ces problèmes nécessite l'élaboration de standards d'excellence dans chacun des deux domaines (de la science et de l'art) et surtout un partenariat interdisciplinaire solide entre les deux corps notamment dans les domaines de la formation (travailler à adapter le mieux possible le profil de formation aux besoins du secteur et de la communauté notamment par l'ouverture de terrains de stage dans des services de santé publique, mais aussi par l'association de praticiens de santé publique dans les programmes de formation) et de la recherche appliquée (collaboration interdisciplinaire dans les domaines de convergence des compétences pour parvenir à solutions nouvelles adaptées aux problèmes rencontrés sur le terrain), dans une dynamique synergique, une véritable alliance stratégique ou ces deux piliers de la santé publique se renforceraient mutuellement. Précisons ici que ce propos ne prétend nullement à l'originalité ; ce ne sont là que les concepts validés par des institutions internationales faisant autorité en la matière (l'O.M.S., l'Institute of Medecine - USA, entre autres).

De la santé publique en Algérie

Dans notre pays malheureusement, ce rapport de complémentarité et de partenariat interdisciplinaire stratégique, non seulement n'existe pas, mais il lui a été substitué un rapport de subordination directe, une sorte de mise sous tutelle de la santé publique praticienne par la santé publique académique, sous le justificatif que tous les praticiens sont formés par les hospitalo-universitaires, avec un raisonnement similaire à celui qui décréterait qu'un conducteur automobile ne pourra jamais rouler plus loin que le moniteur qui lui a appris à conduire !
Plus sérieusement, la santé publique praticienne s'est trouvée ainsi dépouillée de nombre de prérogatives, qui sont réservées au seul corps des hospitalo-universitaires. Ceci a entraîné évidemment un rétrécissement du champ d'action de la santé publique.
Par ailleurs, le fonctionnement de l'université en vase clos, sur un modèle calqué sur celui des pays développés (dans un souci de modernité, légitime au demeurant) mais qui tend à faire l'apologie du soin de haut niveau, en tournant quelque peu le dos à la santé publique, entraîne une impréparation des personnels formés à embrasser cette carrière, par ailleurs perçue comme dévalorisante.
Le corollaire est le mouvement bien connu de "fuite" des compétences vers le privé, et surtout vers l'étranger, une fois comblées les places disponibles pour une carrière hospitalo-universitaire. Dans cet ordre d'idées, les services hospitaliers de santé publique sont autant de terrains de stages potentiels pour les futurs praticiens, avec cet énorme avantage qu'ils les sensibiliseraient plus aux questions de santé communautaire.
Dans le domaine de la recherche également, un fossé se creuse progressivement entre ce qui est valorisé en tant qu'études scientifiques et les besoins pragmatiques du plus grand nombre.
En milieu hospitalo-universitaire, les travaux de recherche originaux sont le plus souvent basés exclusivement sur des malades hospitalisés, avec un intérêt marqué pour les pathologies rares. Sans rien enlever au mérite de tels travaux, il faut noter que les travaux de recherche sur des problèmes de santé publique basés sur une population donnée sont rares.
Or seuls de tels travaux menés à l'échelle locale (secteurs sanitaires), peuvent permettre d'identifier les besoins réels en santé de la population, avec leurs spécificités régionales, de même que la façon optimale d'y répondre. Ces travaux sont également nécessaires pour évaluer l'impact et l'efficience sur le terrain de mesures décidées dans le cadre d'un programme de santé. Ainsi, le spécialiste de santé publique grâce à ses acquis empiriques nés de ses observations sur le terrain, peut être d'un apport capital au sein des comités d'experts, dans le cadre collaboratif de ce partenariat interdisciplinaire évoqué plus haut. Mais bien que la recherche fasse partie des tâches qui lui sont dévolues dans son statut particulier, il ne peut prétendre aux moyens qu'elle implique, et est d'ailleurs exclu du bénéfice de l'indemnité de recherche, accordée au seul corps hospitalo-universitaire.

De l'activité complémentaire

Une solution adoptée pour tempérer les revendications salariales de certains corps de praticiens fut d'instaurer en 1997 le droit à l'activité complémentaire à leur profit. Prévue initialement pour une partie des praticiens spécialistes parmi les hospitalo-universitaires, elle fut finalement élargie à tous les spécialistes. Ceci ne faisait en fait qu'avaliser une situation de fait accompli, dans une fuite en avant qui refusait de traiter la question de fond de la revalorisation statutaire de cette catégorie de personnels. Cette mesure, dont l'impact pécuniaire fut au demeurant très inégal selon les spécialités, eut des conséquences désastreuses, donnant raison au paradigme : "Plus grand sera le nombre de médecins en quête d'honoraires privés, plus grande sera la dégradation des soins dans le secteur public". (Morley D.)
Cette pratique connaît cependant d'ardents défenseurs, qui citent en exemple notamment des pays voisins ou un compromis viable a pu être réalisé entre pratique publique et activité privée. Mais dans ces pays, cela n'a pu se faire qu'en présence de puissants gardes fous. Ce n'est malheureusement pas le cas chez nous : ni notre Conseil de l'Ordre miné par ses dissensions internes, ni l'assurance maladie, prisonnière de ses archaïsmes, ni les autorités sanitaires réduites le plus souvent à de simples relais administratifs sans réel pouvoir de contrôle, n'ont pu jouer ce rôle de garde fous. Ajoutons à cela la "crise identitaire" en termes d'image et de repères professionnels que connaissent les professions de la santé depuis quelques années déjà, et sont alors réunis les ingrédients d'une véritable banqueroute sanitaire : débordant allègrement le cadre réglementaire des deux après-midi par semaine autorisées dans le cadre de cette activité complémentaire, c'est tous les jours de la semaine qui y passent, grevant ainsi lourdement le fonctionnement de nombre de services hospitaliers, même les plus spécialisés, tout particulièrement dans les spécialités chirurgicales. Et la chose était prévisible, car même avec les meilleures intentions du monde, "si le médecin doit partager son temps entre le service dans une consultation, l'administration, l'enseignement, la recherche et la pratique privée, alors il assumera au moins l'une de ces tâches de façon inadéquate." (Id.)
Cette pratique a connu un développement anarchique à la faveur de l'"explosion" du secteur privé. Elle n'épargne plus aucun corps ni aucune région du pays, dans un formidable imbroglio échappant à tout contrôle qu'il soit technique ou administratif, engloutissant tel un trou noir les ressources humaines (et matérielles dans certains cas !) de l'hôpital public, et où le malade fait parfois figure de pauvre victime consentante. Car sur ces abus, sont venus se greffer - et c'est de notoriété publique - des pratiques mercantilistes que la morale professionnelle réprouve, et qui parfois relèvent du délictuel.
Même le secteur privé traditionnel pâtit de ce qui constitue à bien des égards, une forme de concurrence déloyale.
Devant l'ampleur des dégâts, les pouvoirs publics ont tenté d'y remédier en instaurant une prime incitative "de renonciation à l'activité complémentaire", suivie de tentatives d'interdire cette dernière au moins pour les praticiens occupant des postes de responsabilité, mais ces mesures semblent avoir eu un impact somme toute modeste.
Finalement, la fermeture de cette triste parenthèse dans l'histoire de notre système de santé, par l'abrogation (le mot est lâché !) de l'activité complémentaire s'impose comme une mesure salutaire d'intérêt public, mais à la condition préalable de procéder à une revalorisation réelle des statuts de ces personnels (faute de quoi ceci ne ferait que l'ancrer dans la clandestinité, et avec elle toutes les dérives qu'elle peut charrier).

De la carte sanitaire

La carte sanitaire, élément essentiel de la nouvelle loi sanitaire en projet, est sensée consacrer l'équité dans l'accès aux soins pour toute la population.
Celle-ci bute encore à ce jour sur un déséquilibre important au niveau de l'offre de soins. Cette situation est en fait une "séquelle" de la médecine coloniale ; en effet celle-ci s'adressant aux populations européennes de façon discriminatoire, a favorisé la création de centres hospitaliers dans les grandes villes. A l'indépendance, les besoins prioritaires en formation ont naturellement consacré le caractère universitaire de ces établissements.
Adopté dans l'urgence, ce modèle s'avère à terme contre-productif : par sa nature même, l'hôpital universitaire "qui absorbe jusqu'à 80% du budget sanitaire et dessert moins de 5 % de la population" (Manciaux M.) est inadapté pour couvrir seul les besoins réels en santé de la majorité de la population ; chose qui est au mieux assurée par des centres de santé appuyés par de bons hôpitaux locaux et régionaux de santé publique praticienne.
De fait, "la première chose à faire lorsque l'on veut planifier les services de santé dans un pays en voie de développement est de se libérer autant que possible des anciens modèles et des systèmes hérités" ( Morley D.) et c'est ainsi que le statut des établissements de santé de 1997 constitua le premier pas concret dans le sens d'une meilleure cohérence de notre système de santé, mais n 'a malheureusement jamais pu connaître de concrétisation suffisante.
Dans les faits, le détournement de services hospitaliers, de la capitale essentiellement, de leur vocation princeps, la santé publique praticienne, tient lieu d'ordre établi.
Au même moment, des services hospitalo-universitaires situés ne serait-ce que dans un rayon de 100 kilomètres autour de la capitale agonisent en raison d'un manque d'encadrement chronique.
L'alibi des besoins en formation pour justifier la mainmise sur les services hospitaliers du centre est ainsi battu en brèche.
Pourtant, il est bien établi que les praticiens ont une tendance naturelle à se fixer professionnellement et socialement sur les lieux ou ils ont été formés, et c'est bien là que réside la solution sur le long terme au problème de répartition des praticiens sur le territoire national. Toujours sous l'angle de la couverture sanitaire, il existe deux objections majeures à La duplication de services hospitalo-universitaires à vocation identique sur une aire géographique restreinte :

  • la multiplication des services spécialisés annule l'"effet centre" : dans la prise en charge des pathologies rares ou complexes, les résultats sont meilleurs quant les malades sont regroupés dans un même centre, qui parvient ainsi à cumuler une expérience suffisante. (Sans oublier les questions de rentabilité soulevées par la multiplication des plateaux techniques).
  • Un centre hospitalo-universitaire (CHU) ne peut pas jouer son rôle de centre de référence s'il n'est pas entouré d'hôpitaux de santé publique. Car en réalité, tout hôpital, qu'il soit universitaire ou pas, a tendance à prendre en charge principalement la population environnante. C'est la raison pour laquelle il est souvent difficile pour des malades "hors secteur" d'accéder à un CHU.

D'ailleurs, en dehors de quelques centres spécialisés, il n'existe pas de hiérarchisation évidente en terme de niveaux de soins, et il est courant de voir des malades présentant des pathologies lourdes relevant à priori d'un CHU, réorientés vers des hôpitaux de santé publique pour "prise en charge, faute de place."
Sous l'angle de la formation, ce type d'organisation est totalement en porte à faux avec les capacités réelles d'encadrement. Il en résulte ce véritable "paradoxe algérien" : l'effectif de nombreux services hospitalo-universitaires est constitué en majorité de spécialistes de santé publique, utilisés comme supplétifs, y compris pour l'enseignement, en raison justement de l'éparpillement du personnel universitaire sur des structures en nombre disproportionné. Ces spécialistes de santé publique participent à l'encadrement pédagogique des étudiants ainsi qu'aux travaux scientifiques, mais sans reconnaissance, ni rétribution en conséquence, avec en prime une interdiction d'accéder aux postes supérieurs ; et ceci au nom principe de subordination évoqué plus haut.
Il y a trente ans, un pionnier de la santé publique, David MORLEY écrivait : "Si les ingénieurs de pharaon avaient conseillé de construire les pyramides égyptiennes en commençant par le sommet, ils ne seraient certes pas allés bien loin. C'est pourtant ce qui se produit dans le cas de l'organisation des services de santé dans la plupart des pays en voie de développement ou l'hôpital universitaire l'a emporté dans l'ordre des priorités sur les autres établissements de santé plus modestes". Tout est dit.

Epilogue

Il est évident que notre système de santé souffre d'un déséquilibre structurel aux dépends de la santé publique praticienne.
Sans une réelle prise de conscience aussi bien chez les professionnels de la santé que chez les pouvoirs publics de la nécessité d'un renforcement institutionnel de cette dernière, d'abord par une revalorisation statutaire de ses personnels à la hauteur des missions qui sont les leurs, ensuite son affranchissement de cette mise sous tutelle imposée, afin de permettre enfin la création de pôles d'excellence en santé publique praticienne, avec la mise en place de leurs normes propres de performance individuelles et organisationnelles (la ré instauration de la progression de carrière pour les praticiens spécialistes de santé publique après sa scandaleuse abrogation en 1993, mais que certains s'évertuent encore à tuer dans l'œuf, est à cet égard une petite lueur dans le tunnel), et enfin l'établissement de saines relations de collaboration interdisciplinaire CHU-santé publique praticienne, le système de santé est condamné à vivre encore longtemps sous le spectre de la contre-performance.
Echapper à cette fatalité est le défi que nous nous devons de relever. Il est à notre portée, pour peu que l'intérêt des générations futures soit au cœur de toutes les préoccupations.

Mais ceci est une autre histoire…

 

Mohamed Iddir
Pédiatre - Secrétaire adjoint du Syndicat national des praticiens - 6 janvier 2004

 
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