La situation de nos hôpitaux est de plus en plus tendue, faute de moyens suffisants. A plusieurs, reprises l'activité des services est à l'arrêt faute de produits indispensables. Seule l'activité des urgences médico-chirurgicales (UMC) est maintenue coûte que coûte. Mais qu'en est-il réellement de cette activité ?

Pour tenter d'avoir une idée exacte des ces UMC, le ministère de la santé organise une enquête nationale au cours de cette année 2003. Les objectifs de cette enquête sont de déterminer :

• la part des urgences par rapport à l'ensemble des consultations
• les caractéristiques socio-démographiques de la population accueillie
• le circuit de soins
• le motif de recours aux urgences
• le devenir des patients.

Les premiers résultats de cette enquête (qui n'est pas encore terminée) ont été publiée le 9 juillet par l'Institut National de Santé Publique (INSP) pour les wilayas d'Alger, Boumerdes et Annaba.

Les résultats pour la wilaya d'Alger qui comprendrait 36 établissements fonctionnant 24 sur 24 montrent que 29309 patients auraient été reçus dans le cadre de l'urgence durant la semaine du 3 au 10 mars 2003.

Caractéristiques de la population

Ainsi on constate, que 86 % des patients se présentant aux urgences sont pris en charge par un médecin généraliste que 32,4 % d'entre eux ont mois de 16 ans et que 12,1 % ont plus de 60 ans. Il existe une légère prédominance masculine (sex-ratio : 1,14). Il y a lieu de noter que plus de 50 % de ces patients " urgents " ont une couverture sociale.

La symptomatologie respiratoire (toux et dyspnée) 12,7 %, la fièvre 10,9 %, les traumatismes 10,5 % et les douleurs abdominales sont les principaux motifs de recours aux urgences. A signaler que 30 % des patients présentent une affection chronique (HTA, asthme, diabète).

Structures de prise en charge

La répartition des urgences selon l'heure d'arrivée ou de prise en charge est pratiquement identique dans les hôpitaux et les structures extra-hospitalières : la moitié sont pris en charge entre 8h et 16 h ; ¼ entre 16 h et 20 h et ¼ entre 20 h et 8 h le lendemain. Cependant 64 % sont pris en charge dans les hôpitaux contre 36 % pour les polycliniques. Dans la quasi-totalité des cas, les malades se présentent spontanément à la structure de garde, seuls 11,2 % sont orientés par une autre structure.
Ce qu'il y a lieu de noter c'est que 34,7 % sont vus dans les EHS ; 17,6 % dans les CHU ; 8,3 % dans les hôpitaux de secteurs sanitaires et seulement 1,8 % dans les polycliniques. Cette répartition nous semble biaisé puisqu'il existe 4 CHU, 6 EHS, 7 Hôpitaux de secteurs sanitaires et 20 polycliniques selon les données du rapport préliminaire.

Prise en charge des patients

Un peu plus d'¼ des patients bénéficient d'examens complémentaires. Il s'agit 2 fois plus de clichés radiologiques standards (rarement d'échographie) que d'examens biologiques (glycémie au dextrostix, labstix, FNS).

Dans plus de la moitié des cas aucun geste thérapeutique n'est réalisé. Un acte chirurgical mineure (parage de plaie ou suture) ou une intervention chirurgicale sous anesthésie générale sont réalisés dans 6,3 % des cas. Dans tous les autres cas, il s'agit soit d'une injection, d'un aérosol ou d'une immobilisation d'un membre.

Commentaires

Ces résultats préliminaires pour la wilaya d'Alger permettent de noter un certains nombres de biais :

• structures tant hospitalières qu'extrahospitalières n'ayant pas été incluses et donc non comptabilisées.
• urgences (telles que définies par les auteurs) pris en charge entre 8 h et 16 h dans les structures n'ayant pas vocation de travailler 24 sur 24 et non comptabilisées.
• l'E.H.S. de Douéra qui est en fait un hôpital soit de secteur sanitaire soit un CHU rattaché à la faculté de Blida ne devrait pas être compris dans la wilaya d'Alger.

La correction de ces biais pourrait changer le profil épidémiologique de la population qui a recours aux urgences.

Dans le chapitre "prise en charge des patients" il aurait été intéressant de tenter d'évaluer :

• la qualité de la prise en charge, élément très important,
• le plateau technique des structures chargés de prendre en charge les malades urgents.
• l'effectif et la qualité du personnel tant administratif, paramédical que médical des structures chargés de prendre en charge les malades urgents.

En notre qualité de praticien de terrain, nous savons que dans la majorité des cas, en urgence la prescription médicamenteuse ou le geste thérapeutique s'adresse aux symptômes signalés par le patient soit que le médecin n'a pas les compétences nécessaires (c'est une des raisons qui a amené à mettre en place un CES d'urgences), soit que le plateau technique ne permet pas de procéder à des investigations au-delà de 16 heures. En effet, beaucoup de laboratoires sont fermés au-delà de 16 heures ; dans beaucoup d'hôpitaux l'échographie ne peut être réalisée après 16 heures car la garde est assurée par un manipulateur radio (technicien paramédical) et non par un médecin radiologue. Si pour les villes non universitaires, il est concevable que les urgences soient prises en charge par des médecins généralistes, il est étonnant qu'à Alger, ville universitaire où toutes les structures hospitalières sont en fait des CHU (même si l'hôpital est un EHS ou un hôpital de secteur) 86 % des malades soient pris en charge par des médecins généralistes. Il est en effet anormal qu'un médecin généraliste adresse un malade vers des urgences spécialisées et que le malade soit pris en charge par l'interne de garde. Il est aussi anormal que des chefs de service donnent des consignes aux équipes de garde afin qu'il n'y ait pas d'hospitalisations dans le service durant les week-ends ce qui transforme les lits d'observation des Pavillons d'Urgence (PU) en lits d'hospitalisation (certains malades y séjournent des semaines en étant très mal pris en charge car toutes les 24 heures c'est un nouveau médecin qui les voit pour la première fois).

Des normes minimales devraient être préconisées en tenant compte des données de la science médicale et des moyens de notre pays afin que la prise en charge dans le cadre des urgences soit la plus humaine possible. Il est en principe inadmissible d'accepter d'effectuer la suture d'une plaie sans disposer de gants chirurgicaux, d'anesthésique local voire d'antiseptiques.

Les services d'urgence souffrent d'une pénurie de personnel paramédical et la plupart du temps ceux qui y sont affectés se considèrent comme en mesure disciplinaire. Il faut donc revaloriser le poste aux urgences afin qu'il soit attractif et revoir les normes d'effectifs afin d'assurer une sécurité dans la prise en charge des malades urgents. Dans certains services il arrive que l'équipe chirurgicale attende que l'équipe de gynécologie termine une césarienne par exemple pour pouvoir opérer car il n'y a qu'un seul infirmier de bloc la nuit.

Donc outre le profil des patients qui ont recours aux urgences (certains d'entre eux préfèrent venir à la garde après 16 heures dans la spécialité de leur choix lorsqu'ils connaissent la liste de garde médicale ; une étude prospective réalisée par des psychologues, des motivations de ces patients serait très utile) sur le plan socio-démographique, la pathologie en cause et le devenir de ces patients, une remise aux normes des PU est absolument indispensable. Le PU représente avec le bloc opératoire et le plateau technique (service de radiologie, laboratoire de biologie et éventuellement endoscopie) l'image de marque, la vitrine d'un hôpital. Si ces structures fonctionnent convenablement, il s'agit d'un bon hôpital.

Professeur Larbi Abid 19 juillet 2003