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La médecine interne en Algérie
Etats des lieux - perspectives
Mustapha ARRADA - Professeur en Médecine Interne, CHU Mustapha, Alger
Fifi OTMANI - Professeur en Médecine Interne , CHU Mustapha, Alger
Saïd OUERDANE - Professeur en Médecine Interne, Hôpital Tizi - Ouzou

I - INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE :

Plusieurs points méritent d'être soulignés :

1. La pertinence du choix du thème à partir du conseil scientifique de la Société Maghrébine de Médecine Interne
2. Un cadre de concertation et de réflexion basé sur des Sociétés Scientifiques
3. Il s'agit d'un thème d'actualité : "En Bien ou en Mal", il ne laisse pas indifférent

C'est une spécialité non "figée" pleine de dynamisme
Elle est source de controverses polémiques

Sur le plan organique par son contenu
Sur le plan fonctionnel par ses objectifs

II - COMMENT PEUT-ON DEFINIR LA MEDECINE INTERNE ?

a. Il faut d'abord définir ses contours :

  • Compilation de Spécialités "Méga spécialité"
  • Médecine générale "étoffée"
  • Spécialité "carrefour"
  • Spécialité autonome avec un programme propre, un champ d'action bien défini

b. Définir ses rapports avec les autres spécialités médicales "mono spécialités" : Il s'agit là d'un sujet à grand débat

c. Est-ce un combat "d'arrière garde" ?

III - QUELS VONT-ETRE LES OBJECTIFS DE LA MEDECINE INTERNE ?

III -1 : De prise en charge :

D'un malade +++
Et non pas d'un appareil ou d'un organe

III - 2 : D'acquisitions Horizontales "Trans-Spécialités"

La multiplication des spécialités médicales a favorisé les acquisitions verticales

IV - CADRE DE REFLEXION :

MESRS (Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique)
M S P R H (Ministère de Santé Publique et de la réforme hospitalière)

Sociétés Scientifiques
Faculté de Médecine
CHU
Conseil Scientifique-Comité Pédagogique-Direction Scientifique des Activités pédagogiques

V - THEME DE LA REFLEXION :

repose sur :

  • Son opportunité
  • Sa durée
  • Son contenu : définition des contours
  • Ses objectifs : de Soins, Pédagogiques, de Recherche
  • Son application sur le terrain
  • Son implication dans le système de Santé
  • Son implication dans le système de formation (des externes, des internes, des formateurs internistes)

VI - FICHE TECHNIQUE :

Des données recueillies à partir d'une fiche technique remplie par 16 services universitaires de Médecine Interne ont pu être analysées :

  • 8 services situés dans des CHU
  • 7 services situées dans des Secteurs Sanitaires
  • 1 service situé dans un EHS

QU'EN EST-IL DES RESULTATS ?
ASPECT QUANTITATIF GENERAL
REPARTITION SANITAIRE REGIONALE

    • 5 Régions Sanitaires en Algérie :
    • Région Sanitaire Centre (R.S.C.)
    • Région Sanitaire Est (R.S.E.)
    • Région Sanitaire Ouest (R.S.O.)
    • Région Sanitaire Sud-Est (R.S.S.E.)
    • Région Sanitaire Sud-Ouest (R.S.S.O.)
    • D. S. P. (Direction de Santé Publique) : WILAYA
      C.H.U. - S.S. (Secteur Sanitaire) - E.H.S. (Etablissement hospitalier spécialisé (équivalent de l'hôpital régional en France) où l'interniste exerce une fonction hospitalo-universitaire au même titre qu'en CHU) - Sous-Secteurs Sanitaires

      Répartition des Services de Médecine Interne par Région Sanitaire : n= 13 CHU, 185 SS, 31 EHS

      • Concentration au Nord Essentiellement : Centre, Est, Ouest
      • La Médecine Interne en Algérie :
        • Spécialité Essentielle +++
        • Reconnue par la Tutelle et la Faculté de Médecine
        • Fait partie des 9 "Spécialités" de base
          • 1. Médecine Interne
          • 2. Chirurgie Générale
          • 3. Pédiatrie
          • 4. Gynéco-Obstétrique
          • 5. Ophtalmologie
          • 6. O.R.L.
          • 7. Anesthésie-Réanimation
          • 8. Radiologie
          • 9. Laboratoire

Tableau 1 : Répartition des Internistes par Région Sanitaire. n= 644

Région Sanitaire Nombre d'Internistes %
R.S.C. 319 49,5
R.S.E. 159 24,6
R.S.O. 93 14,4
R.S.S.E. 30 4,6
R.S.S.O. 13 0,2

Forte concentration au Centre, Concentration faible voire nulle au Sud Algérien

Tableau 2 : Répartition des internistes par Région Sanitaire et le lieu d'exercice. n = 644

Région Sanitaire Lieu d'exercice Nombre d'Internistes %
R.S.C.
(n=319)
CHU 60 18,8
Public (EHS+SS) 141 44,2
Privé 118 36,9
R.S.E.
(n=159)
CHU 28 17,6
Public (EHS+SS) 61 38,3
Privé 70 44
R.S.O.
(n=93)
CHU 8 8,6
Public (EHS+SS) 46 49,4
Privé 39 41,9
R.S.S.E.
(n=30)
CHU 0 0
Public (EHS+SS) 16 53,3
Privé 14 46,6
R.S.S.O.
(n=13)
CHU 0 0
Public (EHS+SS) 7 53,8
Privé 6 46,1

Activité Interniste = Nette prédominance hospitalière (Public) Collaboration nécessaire avec Spécialistes d'organes

Tableau 3 : Répartition des Internistes selon le grade dans la R.S.C.
(surtout G.G.Alger, Wilaya Boumerdes et Tizi- Ouzou)

Internistes Lieu d'exercice Nombre %
ASSISTANT
(n=104)
CHU 49 47,1
EHS 10 9,6
SS 45 43,2
DOCENT
(n=05)
CHU 4 80
EHS 0 0
SS 1 20
PROFESSEUR
(n=13)
CHU 7 53,8
EHS 1 7,6
SS 5 38,4

SS: Secteur Sanitaire - EHS = Etablissement hospitalier spécialisé

    • Répartition égale en milieu Universitaire et public
    • Enseignants de rang magistral en nombre insuffisant

      213 Professeurs - 6,1% MI ; 70 Docents - 7,1% MI

    • Importance du personnel enseignant dans les hôpitaux pour la formation

Tableau 4 : Répartition des Etudiants en Formation dans les Services de Médecine Interne.
Région Centre : Wilaya G.G.Alger, Boumerdes, Tizi-ouzou

Etudiants Région Nombre %
SEMIOLOGIE
(n= 1970)
CHU 1363 69,1
EHS 84 4,2
SS 523 26,5
INTERNES
(n = 324)
CHU 150 46,2
EHS 21 6,4
SS 153 47,2
RESIDENTS
(n= 98)
CHU 52 53
EHS 8 8,1
SS 38 38,7
6ème année
(n = 93 )
CHU 23 24,7
EHS 25 26,8
SS 45 48,3

SS: Secteur Sanitaire - EHS = Etablissement hospitalier spécialisé

    • Rôle Formateur des Services de MI bien connu +++
    • Nombre régressif certain, longueur, rigueur de la formation ? ou non disponibilité des postes budgétaires
    • Résidents en formation = 1703 au total : 5,6% Internistes
    • Formation Interniste longue +++
    • Concours Résidanat : 5 Années Résidanat (au lieu de 4 dans les autres Spécialités)
    • Opportunité du C.P.N., reformuler le programme National de Médecine Interne
    • Depuis Octobre 1996, passage à 5 années
      • 3 premières Années : Compilation Spécialités
      • 4ème Année : Pathologies Nouvelles
      • 5ème Année : OPTION :
        • Acquisition techniques gestuelles
        • Apprentissage explorations fonctionnelles

        Ceci est important pour le développement des complémentarités Inter-Services et Intra-muros +++

      • Sous-Spécialités Complémentaires additionnelles : Exemples d'exception

RECHERCHE CLINIQUE :

  • COMMUNICATIONS ET PUBLICATIONS SCIENTIFIQUES
    Nette augmentation pour la plupart services de Médecine Interne
  • INTERNISTES : oeuvrent en force dans la FORMATION MEDICALE CONTINUE. ( Journées E.P.U., Séminaires ateliers..)
  • DIRECTION THESES ET MEMOIRES : En progression
  • PROJETS DE RECHERCHE : NOMBRE INSUFFISANT
    Conditions difficiles, non remplies

Le privilège de l'interniste est de garder une vue panoramique sur l'ensemble de la médecine lui permettant de prendre contact avec spécialités et chercheurs de divers horizons pour participer à des travaux poly disciplinaires

PLACE DE LA SOCIETE ALGERIENNE DE MEDECINE INTERNE (S.A.M.I.)

  • Naissance : à Alger 1994
  • Société encore jeune, pleine de dynamisme, qui regroupe les services de Médecine Interne
  • Organise des journées nationales avec des travaux multicentriques, rétrospectifs, sur des thèmes variés mais proches de la spécialité

    Ainsi : 1 à 2 fois par an

    • 1ères Journées : Avril 1994 : Thème principal : Vascularites
    • 2èmes Journées : Décembre 1994 : Thème principal : Collagénoses
    • 3èmes Journées : Avril 1996 : Thème principal : Diabète
    • 4èmes Journées : Décembre 1997 : Thème principal : Maladie Thrombo-embolique Veineuse, AVC du sujet jeune
  •  

  • Contacts avec Internistes Maghrébins - Société Maghrébine depuis Novembre 1997 - Congrès Maghrébin annuel
    • 1ER Congrès Maghrébin de MI à Tunis : Mars 1998 Thème Principal : S.N. et maladies systémiques
    • 2ème Congrès Maghrébin de MI à Rabat : Novembre 1998 Thèmes Principaux : Maladie thrombo-embolique veineuse Rein et Vascularites
    • 3ème Congrès Maghrébin de MI à Alger : Juin 1999 Thèmes Principaux : Complications cardio-vasculaires du diabète sucré de l'adulte
      Artériopathies des gros troncs
    • 4ème Congrès Maghrébin de MI : Actuel

Au total : La S.A.M.I. oeuvre en force pour promouvoir la discipline en créant des liens entre Internistes d'une part et Internistes avec monospécialistes d'autre part

AU TOTAL :

  • Il existe un nombre important d'Internistes dans tout le territoire National
  • Ce sont surtout des Internistes de Santé Publique
  • Le rôle Formateur des Internistes est certain
    (Vu le nombre pléthorique des étudiants en Sémiologie)
  • Les Formateurs sont en nombre insuffisant : Personnel Universitaire en quantité restreinte dans les C.H.U.
  • La Formation est modelée par le terrain de l'emploi

PERSPECTIVES : COMMENT AMELIORER NOS PRESTATIONS ?

  • De Soins
  • De Formation
  • De Recherche

1) STRUCTURE

    • 1 Service de MI dans chaque CHU, Secteur Sanitaire, EHS
    • Organisation du service de MI en Unités :
      • + d'Hospitalisation
      • + de Consultations externes
      • +d'Explorations Fonctionnelles (cardio-vasculaires, digestives)
    • Plateau Technique minimum de MI + Plateau technique en fonction de l'orientation du service

2) RESSOURCES HUMAINES

  • Le nombre d'Internistes est en nette progression
    Objectif d'1 Interniste par Daïra atteint
  • Le nombre des services universitaires est fortement élevé (22)
    • Il s'agit de renforcer l'encadrement en dynamisant les concours de recrutement des maîtres-assistants et d'enseignants de rang magistral
    • D'assurer une répartition équilibrée à travers tout le territoire national

3) MOYENS MATERIELS

  • Plateau technique insuffisant à étoffer
    • Explorations digestives (toutes les endoscopies)
    • Explorations cardio-vasculaires (Echo-Doppler +++)
    • Explorations radiologiques
    • Unité de réanimation médicale
  • Moyens pédagogiques : limités, à améliorer

4) ACTIVITES DE SOINS

Faire face à l'énorme travail de Santé Publique réalisé par les services de Médecine Interne

  • 500 à 1500 Hospitalisations par an et par service. Il s'agit de malades lourds en général (Néoplasies, maladies chroniques, polypathologies)
    • Malades âgés également (25% ont plus de 60 ans) : Nécessité d'une Sous-Unité de Gériatrie
      • 4000 à 7000 consultations par an et par service
      • Activités des Urgences parfois rattachée au service de MI dans certains hôpitaux. (50 % des cas )

5) ACTIVITES DE FORMATION
La Médecine Interne est un Grand Formateur

  • Graduation :
    • Etudiants de 3ème Année (Sémiologie ) : 100 à 600 par an et par service
    • Etudiants de 6ème Année (UMC) : 3 à 30 par an et par service
    • Internes : 12 à 30 par an et par service
    • Dans certains CHU : Etudiants de Gastro-entérologie, de Cardiologie, de Neurologie, de Rhumatologie sont pris en charge par les Internistes
  • Post-Graduation :
    • Résidents : 6 à 38 par an et par service
  • Formation Médicale Continue : Mensuellement

6) ACTIVITES DE RECHERCHE

  • Projets de recherche en cours
  • Participation aux manifestations scientifiques Nationales et Internationales
  • Rôle important de la SAMI et de la SMMI
    • Journées Nationales Annuelles
    • Congrès Maghrébin de Médecine Interne
    • Etudes multicentriques parfois pluridisciplinaires

CONCLUSIONS DEFINITION

  • De la Médecine Interne : Spécialité autonome, Carrefour, Vision et Prise en charge globale du malade, Rôle important en Santé Publique et dans la Formation
  • De l'Interniste : Spécialiste polyvalent, doté d'un esprit de synthèse, ayant privilégié les acquisitions horizontales sur les acquisitions verticales

ETATS DES LIEUX DES SERVICES DE MEDECINE INTERNE

  • Points Forts :
    • Activité de soins débordante, difficile
    • Formation : Pool important d'étudiants à former
    • Pathologies nombreuses et variées idéales pour la formation
    • Ressources humaines : Nombre des Internistes en nette augmentation
  • Points Faibles :
    • Plateau technique insuffisant par rapport au nombre de malades pris en charge d'où dépendance vis à vis de certaines monospécialités
    • Insuffisance de concertation à deux niveaux :
      • Entre Internistes
      • Entre Internistes et Monospécialistes

 

PROPOSITIONS D'AMELIORATION

  • Donner une orientation à chaque service de Médecine Interne pour établir une complémentarité inter-services dans le cadre régional (plus d'autonomie à l'égard des monospécialités)
  • Normaliser les effectifs des services de Médecine Interne en personnel hospitalo-universitaire
  • Plateau technique minimal et spécifique de la Médecine Interne
  • Colloques inter-services de MI en y invitant des monospécialistes en fonction des thèmes discutés
  • Introduction d'un module de MI au niveau de la graduation
  • Réintroducton d'un module de MI dans le cursus de formation en monospécialité
  • Initiation de thèses plus spécifiques à la MI pour la 2ème Post-Graduation
  • Multiplication des études multicentriques , prospectives
  • Consensus National pour la prise en charge des maladies systémiques
  • Promouvoir la Formation Médicale Continue (Rôle important de la MI)
  • Répertoire indispensable des Internistes
  • Renforcer les activités des Sociétés Scientifiques
  • Revue de MI
  • Site Internet
  • Multiplier les échanges sur le plan international (autres sociétés de MI)

CONCLUSION GENERALE

Considérant les limites de nos pays en matière de dépenses de Santé (DNS), le Médecin Interniste se doit d'assurer le maximum de soins spécialisés en étant peu dépendant des plateaux techniques coûteux des monospécialités. A l'ère de la flexibilité, l'Interniste se doit d'être malléable capable de pratiquer et d'enseigner une Médecine de Synthèse Spécialisée mais sans être hyperspécialisée. Clinicien avant tout, il aura la charge de former de bons cliniciens. Il aura ainsi contribuer à atteindre un des objectifs primordiaux en matière de Santé dans nos pays.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. P. Gallois. La Médecine Interne à l'hôpital général. Place et évaluation . Réflexions à partir de l'évolution en 25 ans d'un centre hospitalier non universitaire. Rev Med Interne 1994 : 15, 428-431.

2. M. Gil ., Bde Wazières ., S. Berthier ., N.Magy., DA. Vuitton ., JL. Dupond. Dites-moi, c'est quoi au juste un Interniste ? Rev Med Interne 1988 : 19 Suppl.3.

3. Pierre Godeau. Que va t-il se passer demain en Médecine Interne ? Ann Med Interne 1994 : 145 , 3 -6.

4. Pierre Godeau. Qu'est ce qu'un Interniste ? Service de Médecine Interne, Hôpital de la Pitié - Paris.

5. Pierre Godeau. L'Interniste et le Cardiologue. Service de Médecine Interne, Hôpital de la Pitié - Paris.

6. Pierre Godeau. La Médecine Interne en France.

7. Pierre Godeau Présent et Futur de la Médecine Interne.

Communication proposée par le professeur Larbi Abid - 23 juillet 2003


 
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