1	Cancers du grêle: aspects cliniques, thérapeutiques et évolutifs S.Berkane, F. Ali Benamara, A. Bennani, A. Bouazza, L. Abid Service de Chirurgie Viscérale Hôpital de Bologhine
2	Introduction Tumeurs rares Diagnostic souvent tardif Réputées de pronostic péjoratif Traitement chirurgical
3	Matériel et méthode Etude rétrospective. Patients ayant une TM localisée au niveau du duodénum, jéjunum et iléon. Etude des paramètres suivants: Age, sexe, localisation tumorale , exploration préopératoire, histologie, stade tumoral, gestes pratiqués, suites post opératoires, récidives, survie à long terme.
4	Résultats 41 patients, 24 hommes et 17 femmes Age moyen 55 ans extrêmes 18-80 ans. Opérabilité: 35 patients (85 %). Siège: 24 tumeurs duodénales (D₁: 5 ; D₂ : 6; D₃ :8 ; D₄:5 ) 17 tumeurs jéjuno-iléales (Jej.6 ; Iléon :11) Histologie: - Adénocarcinome: 20 (57%) - Lymphome: 07 (20%) - tumeurs stromales (GIST): 06 (17%) - Carcinoïde: 02 (06%)
5	Clinique Syndrome tumoral: 13cas (32%) Douleur épigastrique ou hypochondre droit: 12cas (29%) Syndrome de Koenig ou de sténose digestive haute: 10cas (24,4%) Troubles du transit: 07cas (17%) Ictère: 04cas Hémorragie digestive: 04cas Délai diagnostique: - 0-6 mois: 17 cas ( 48,5 %) - 6-12 mois: 08 cas (23 %) > 12 mois : 08 cas (23 %) 2 patients opérés en urgence
6	Exploration Tomodensitométrie abdominale (TDM) : 25 cas (60%) Echographie abdominale (ETG) : 21 cas (51%) FOGD: 21 cas (51%) TOGD: 16 cas (39%) Transit du grêle: 14 cas (34%) Images obtenues Endoscopie digestive haute à Biopsie, mais D3 et D4 TOGD à Tumeur (sténose, encoche,distension) Transit du grêle à Sténose, encoche,distension) TDM et ETG à Masses tumorales et bilan d’extension
7	Stade de la maladie et état général du patient Tumeur localisée : 07 cas (20%) Tumeur avec extension locorégionale: 16 cas (46%) Tumeur avec extension métastatique: 12 cas (34%) Retentissement général: Anémie: 13 cas (37%) Hypoprotidémie: 06 cas (17%) Une patiente enceinte et ictérique (intervention sur la tumeur et césarienne)
8	Thérapeutique Chirurgie curative: 17 cas (48,5%) Geste élargi à 08 cas et Geste non élargi à 09 cas Chirurgie palliative: 18 cas (51,5%) Suites immédiates: - Suites simples à 19 cas (54,3%) - Morbidité à 10 cas (28,5%) - Mortalité à 06 cas (17,2%) Chimiothérapie: 10 cas (28,5%) - Systémique: 6 cas ( 17,2%) - Intra-péritonéale: 4 cas (11,5%)
9	Les récidives (20%) 8 récidives è 7 réopérées 1 récidive à 9 mois non réopérée Récidives péritonéales itératives réopérées à 2 reprises (RO) à DSM 24mois 1 récidive péritonéale à 24 mois réopérée ( R0) à DCI 4 mois 1 récidive péritonéale à 2 mois réopérée (R0) à VSR 37mois 1 récidive colique et hépatique à 19 mois réopérée 2 fois (R2)à DSM 5 mois 1 récidive hépatique gauche à 24 mois (RO) à DSM 24 mois 1 lobectomie droite à 6 mois (RO) à Décès postopératoire (métastase synchrone?) 1 récidive péritonéale et hépatique à DSM 2mois VSR: vivant sans récidive; DSM: décédé de sa maladie; DCI: décédé de cause intercurrente
10	Survie Chirurgie palliative: 1 VME 12 mois, DSM 3 mois et 10 PDV. Chirurgie curative: Médiane 35 mois et moyenne 38 mois - 6 VSR: 35, 37,41, 64, 75, 126 mois - 2 DSM: 23, 30 mois - 2 DCI: 04,28 mois - 2 PDV Chirurgie de la récidive: - 1 VSR à 37 mois - 4 DSM 2, 5, 24 et 24 mois - 1 DCI 04 mois VME: vivant avec maladie évolutive ; DSM: décédé de sa maladie; PDV: perdu de vue
11	Commentaires Pathologie peu fréquente 2% dans notre service et 1,5 % dans la littérature [1] Clinique dominée par : - L’hémorragie digestive à (hématémèse ou moeléna) - Le syndrome tumoral à (Tous les quadrants) - Les troubles du transit à (Syndrome de Koening) - Les douleurs abdominales à (non spécifiques) - Occlusion intestinale aiguë Diagnostic souvent tardif ou lors d’une complication: - Extension locorégional ou métastatique : 80 % dans notre série 51 et 73% dans la littérature [1] et [2] 1- Lyon Chir. 1991; 87: 301-303 2 Am. J.Surg. 1987; 153: 350-354
12	Diagnostic positif Duodénum: adénocarcinome +++ - Piège fréquent pour les localisations en D3 et D4 à fibroscopie n’allant pas au-delà de D2 : quelques cas dans notre série et notion rapportée dans la littérature [1] à Piège fréquent pour les tumeurs stromales et les lymphomes à muqueuse saine - Intérêt de l’écho-endoscopie et scanner Jéjunum et iléon: lymphome, neuro-endocrine et tumeur stromale L’intestin grêle est le siège le plus fréquent des tumeurs neuro-endocrines [2,3] - Difficultés d’accès à l’endoscopie (entéroscopie ?) - Intérêt du scanner et du transit du grêle. Place de la laparoscopie ? (métastases péritonéales et hépatiques – Lymphome) 1- J.Chir. 1987; 124: 30-34 2- Cancer 1997;79:813-829 3- Cancer 2003;97:934-959
13	Thérapeutique Devant une tumeur diagnostiquée pour la 1^ère fois: La thérapeutique est chirurgicale [1,2,3] La chimiothérapie lymphomes et les GIST depuis 3 ans (Glivec) [4] rôle moindre pour les tumeurs carcinoïdes associée aux analogues de la somatostatine. peu évaluée dans l’adénocarcinome. Devant une récidive: Une nouvelle chirurgie doit être proposée chaque fois que possible. 7 patients ont été repris dans notre série avec une survie appréciable . 1- Am.J.Surg. 1987; 153: 350-354 3- Lyon Chir. 1991;87:301-303 2- J.Chir. 1981; 118: 473-481 4- N Engl J Med 2002;347:472-480
14	Conclusion Diagnostic positif plus précoce grâce: - Fibroscopie, scanner et transit du grêle. - La laparoscopie La thérapeutique: - La chirurgie d’exérèse la plus large possible - Utilisation des traitements adjuvants Suivi et traitement des récidives: - Chaque récidive doit être discutée et une chirurgie itérative proposée au patient .
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