4 juin 2009 - Hôtel Aurassi, Alger

par Pr. Larbi Abid

Après les journées de FMC organisées à Tlemcen en janvier et à Annaba en mars de cette année, l’AOPA a organisé en collaboration avec les laboratoires THEA, une journée de FMC le 4 juin 2009 à Alger ayant pour thèmes :

• Le paradoxe des conservateurs : conserver l’œil ou le collyre ?
• La responsabilité médicale : l’ophtalmologiste face à la justice

Inauguration de la journée par le bureau de l’AOPA

Pour le 1er thème de cette journée, l’AOPA a fait appel au professeur Dominique Bremond-Gignac du CHU d’Amiens, au docteur M. Faro Loureiro, colonel de réserve ayant longtemps exercé à l’hôpital militaire de Lisbonne, spécialiste de la chirurgie du segment antérieur et au docteur J.Segurado, responsable du département glaucome à Lisbonne.

Dans sa première intervention sur les différents types de conservateurs et leurs effets in vitro, le Pr. D. Bremond-Gignac, après avoir rappelé le dogme du ‘’primum non nocere’’ précisera que les collyres contiennent outre le principe actif, le plus souvent un conservateur. Elle fera également un rappel de l’anatomie de la surface oculaire (conjonctive, cornée, film lacrymal) et insistera sur l’importance des cellules à mucus à l’origine du film lacrymal, cellules qui apparaissent dès la 19ème semaine de la vie intra-utérine. Les différentes phases du film lacrymal sont exposées par l’oratrice qui insistera sur l’importance de la phase aérienne permettant l’oxygénation de la surface oculaire variable selon que l’œil soit ouvert ou fermé.

Epithélium conjonctival	Film conjonctival

Selon l’oratrice, les mécanismes d’agression de la surface oculaire peuvent être une altération du film qui entraîne sécheresse et inconfort ou l’utilisation prolongée des collyres qui entraîne des phénomènes allergiques et inflammatoires. L’épithélium cornéo-conjonctival réagit par une augmentation de la perméabilité épithéliale et une fibrose sous conjonctivale. La toxicité des conservateurs va se traduire par un prurit, une sensation de corps étranger, une hyperhémie conjonctivale, une diminution du BUT et  une kératite superficielle. Il peut s’agir d’allergie par hypersensibilité de type IV par sensibilisation sur des traitements au long court ou de cytotoxicité sur les cellules de la cornée et de la conjonctive. Cet effet cytotoxique a bien été mis en évidence chez l’animal par Champeau (perte de cellules à mucus) et par Garcher (modification de la qualité du film lacrymal).De même on note une augmentation des marqueurs de l’inflammation (macrophages, lymphocytes, fibroblastes et mastocytes), une augmentation de l’expression des Ag HLADR indispensable à la réaction immunitaire cellulaire. Les lésions induites se traduisent par une altération de l’épithélium conjonctival (kératinisation de l’épithélium, métaplasie squameuse, diminution des microvillosités, fibrose sous conjonctivale). Ces lésions apparaissent dès que les traitements  avec conservateurs atteignent 15 jours. 

Ces conservateurs appartiennent à différentes classes : dérivés mercuriels ou plus souvent ammoniums quaternaires (chlorure de benzalkonium= BAC, cetrimide).   
Chez l’homme, la toxicité directe de ces conservateurs se traduit par une sécheresse oculaire chez les personnes porteuses de lentilles qui les lavent au BAC, l’apparition de pseudopemphigoïdes (mis en évidence dès 1992 par Schawb) et en cas de chirurgie du glaucome par des complications .A contrario, le remplacement d’un collyre conservé par un collyre non conservé, chez des patients traités pour glaucome, permet de constater au bout de 2 semaines une amélioration significative du BUT. De même Grene a montré que les patients traités pour oeil sec tolèrent mieux les larmes artificielles  non conservés. 

L’oratrice conclura que l’utilisation de collyres conservés donne des effets secondaires d’intensité variable mais que leur administration prolongée peut être à l’origine d’échec de la chirurgie du glaucome ou de pemphigoïdes cicatricielles irréversibles. Enfin devant des effets secondaires semblant mineurs, penser à passer aux formes sans conservateurs pour éviter les complications sévères. 

Pr.  D. Bremond-Gignac	Dr.  M. Faro Loureiro

Le second orateur, le Dr. Faro Loureiro, dans une communication sur l’intérêt de l’utilisation de collyre sans conservateur pour la surface oculaire, fera un large exposé sur le syndrome de l’œil sec. Il rappellera l’unité de défense oculaire (paupières, épithélium de surface, glandes lacrymales, glandes de Meibomius, cellules conjonctivales à goblets et arc réflexe neurale). Il reparlera des différentes phases du film lacrymal, déjà exposé par le Pr. Bremond Gignac, des constituants de ce film (facteurs de croissance, vitamine A, mucines) et de la clairance des larmes qui se fait par absorption à la surface oculaire, par évaporation et drainage nasolacrymal.     
Dans le cas du syndrome de l’œil sec, la cause peut être une instabilité du film lacrymal en rapport avec une déficience de la production des larmes ou une anomalie qualitative du film lacrymal (augmentation de l’évaporation, blépharite, dysfonctionnement des glandes de Meibomius, anomalie du clignement, anomalie d’ouverture de la paupière etc.). Des facteurs aggravants peuvent se surajouter (facteurs environnementaux, liés au mode de vie, port de lentilles de contact, maladie chronique, médication topique ou systémique prolongée et bien sur l’âge).
La physiopathologie de l’œil sec lié à l’âge, à un processus inflammatoire, aux hormones (déficit en oestrogènes, androgènes), à un traitement topique, est passée en revue. L’orateur décrira les symptômes et les moyens de diagnostic par les tests non invasifs et invasifs (tests de Schirmer I et II, clairance des larmes, colorations). Concernant la prise en charge de la sécheresse oculaire, l’orateur proposera la modification des facteurs environnementaux, l’interruption de traitements nocifs, le traitement des blépharites et un supplément en larmes artificielles  dépourvues de conservateurs (de préférence  Hyaluronate de sodium).  

Les orateurs répondant aux questions pendant le débat.

Après un débat avec l’assistance, le Dr. L. Bénia président de l’AOPA annoncera la fin du mandat du bureau qu’il a dirigé pendant 3 ans et la composition du nouveau bureau de l’AOPA, pour la période 2009-2012, issu des élections :

• Président : Dr. Chachoua
• Secrétaire Général : Dr. A. Arfi
• Secrétaire Général Adjoint : Dr. F. Benhamada
• Trésorier : Dr. M.C. Yacoub
• Trésorier Adjoint : Dr. Belatar
• Représentant de l’Ouest : Dr. A. Lazouni
• Représentant de l’Est : Dr. Boucharbet
• Représentant du Sud : Dr. A. Doudou

Le Dr. Chachoua, nouveau président prendra la parole pour préciser que le Dr. Bénia restera dans le bureau pendant une année encore en qualité de past président comme le prévoie les statuts et annoncera la date du prochain congrès de l’AOPA qui se tiendra les 12 et 13 novembre prochain à Alger et dont le thème sera : Explorations fonctionnelles et imagerie en ophtalmologie.

La séance de l’après midi sera consacrée au 2ème thème, à savoir : La responsabilité médicale : l’ophtalmologiste face à la justice. 

Dans son exposé introductif, le Dr. Bénia tout en déplorant l’absence de représentant du conseil de l’ordre et de la direction de la réglementation au ministère de la santé, signalera que plus de 100 plaintes contre le corps médicales ont été déposées au cours des 6 derniers mois de l’année. Au cours de sa carrière, un médecin sur 4  sera confronté à la justice. La spécialité ophtalmologie arrive au 2ème rang après la gynéco-obstétrique en matière de plainte. Ceci est en rapport avec la transformation de la société qui devient de plus en plus revendicatrice ; le malade connaît ses droits et devient de plus en plus exigeant. Par ailleurs on peut également déplorer la médication de certaines complications médicales par certains journaux  qui ne font des scoops.
Après cet exposé introductif, la parole est donnée tour à tour aux Dr. B. Maouche, au Pr. F. Merah, au Dr. JL. Seegmuller et à monsieur A. Benlaribi de la SAA qui ont développé la responsabilité médicale, l’expertise en responsabilité médicale, la jurisprudence française en ophtalmologie, la responsabilité civile médicale et la protection de la responsabilité professionnelle des ophtalmologistes français.
Un débat conduit par les professeurs M. Djennas et D. Hartani s’ensuivra avec la salle.

Compte rendu mis en ligne le 15 juin 2009