1er Séminaire Algéro-Français sur l’Ethique Médicale

Palais de la Culture
29 et 30 mars 2007

De gauche à droite : Prs. Tchaoussoff, Nemitz, directeur au MESRS, Arrada, Bekkat

A l’initiative des professeurs Amer LAMARA-MAHAMED président de la commission de l’éthique médicale de la faculté de médecine d’Alger et Alain Abbas SAFAVIAN professeur émérite de thérapeutique à la faculté de médecine d’Amiens, vice président de l’Association pour la promotion de l’enseignement de l’éthique médicale (APEEM), un séminaire sur l’éthique médicale s’est tenu au Palais de la culture de Kouba les 29 et 30 mars 2007.

La journée du jeudi 29 mars consacrée à l’éthique et la transplantation d’organes a été rehaussée par la présence des ministres de la jeunesse (Pr. Yahia GUIDOUM), des affaires religieuses, de monsieur Saïd CHIBANE, professeur d’ophtalmologie à la retraite et ancien ministre des affaires religieuses, du professeur de psychologie TOUALBI- THAALIBI ainsi que de madame le professeur F. BENMANSOUR représentante du ministre de la justice.

Après un exposé introductif du professeur LAMARA, le professeur Bernard NEMITZ, doyen de la faculté de médecine d’Amiens et président de cette séance a présenté l’Université Jules Verne de Picardie (qui regroupe 20.000 étudiants dont 2000 étudiants en médecine et environ 1000 en pharmacie) et ses spécificités par rapport aux autres facultés de médecine de France.

Pr. LAMARA	Pr. MANTZ	Pr. QUENEAU

Le professeur Jean TCHAOUSSOF, referant des activités prélèvement-greffes au CHU d’Amiens a par la suite fait un long exposé sur la transplantation de tissus et d’organes en précisant qu’en France près de 30 000 greffes ont été effectuées dont plus de 3500 greffes de moelle osseuse et de cellules, 10 000 greffes de tissus et 4000 greffes de cornée. Il a également rapporté qu’il y a eu 550 000 décès en France en 2005 dont 1500 décès cérébral et a rappelé à l’assistance les notions de donneur d’organe à cœur battant, à cœur arrêté, de donneur vivant ainsi que la classification de Maastricht.

Le docteur Dalila KHEMRI, maître-assistante en néphrologie à l’unité de greffes rénales au CHU Mustapha a présenté l’expérience algérienne en matière de greffe du rein qui se fait dans la presque totalité des cas à donneur vivant si l’on excepte la tentative constantinoise de transplantation à donneur cadavérique qui s’est arrêtée. Cette expérience algérienne qui a débuté en 1986 à Alger et Constantine fait qu’à ce jour, seules 200 greffes ont pu être réalisées. Un parallélisme a été fait avec les pays pratiquants la greffe à donneur vivant tel que l’Inde et le Japon ou même des pays européens comme la Norvège (45 % de greffes à donneur vivant) ou la Grande-Bretagne (25 % de greffes à donneur vivant).

Le professeur Abdelaziz GRABA lui a succédé pour rapporter l’expérience algérienne en matière de transplantation hépatique à donneur vivant apparenté. Cette expérience qui a débuté en février 1983 est encore à ses balbutiements puisque seules 22 transplantations hépatiques ont été réalisées grâce à la collaboration de l’équipe chirurgicale de Rennes et en particulier du professeur Karim BOUDJEMAA.

Le docteur N. HOUARI a quant à lui rapporté l’expérience algérienne de la kératoplastie. Dans son exposé il a insisté sur la loi sanitaire de 1985 qui aurait donné un coup d’arrêt à la greffe de cornée qui se faisait plus ou moins facilement avant cette date, alors que depuis les listes d’attente se prolongent et beaucoup de patients ont été obligés d’aller à l’étranger pour une greffe de cornée. En 2006, grâce à l’importation de cornées des USA, ces greffes ont repris dans les CHU de Mustapha et de Bab El Oued.

L’après-midi de cette première journée a été une discussion–débat entre les orateurs et la salle autour de 4 questions :

• Doit-on respecter scrupuleusement la volonté des donneurs potentiels ? Si oui, quels moyens doit-on mettre en œuvre pour respecter cette volonté ?
• Est-il éthique de faire des prélèvements sur donneur vivant ?
• Doit on interdire toute commercialisation d’organes sur donneur vivant ?
• Quelles règles éthiques doivent guider le choix du receveur ?

Pour la 1ère question (respect de la volonté du donneur potentiel), qui ne concerne bien entendu que le donneur cadavérique (situation qui n’existe pas encore en Algérie) il ressort que le don d’organe est un acte qui implique nécessairement un consentement qu’il soit direct ou tacite. Ce consentement doit exister et c’est en le respectant qu’on augmente la confiance du public. La loi algérienne prévoit le consentement express et éclairé. Pour la majorité des présents, les lois sont en avance sur la culture de la société et le don d’organes et fonction de la qualité de la prise en charge thérapeutique du décédé.

Pour la 2ème question relative au prélèvement d’organe sur donneur vivant, la partie française, et en particulier les réanimateurs et anesthésistes, semblent réticents pour le donneur vivant qu’on expose quand même à des risques de morbi-mortalité : Il faudrait aller au-delà sur le donneur à coeur battant. Pour la partie algérienne au contraire, vu nos mœurs, notre culture et l’esprit de solidarité familiale, la greffe à donneur apparenté du 1er degré d’abord à la rigueur du 2ème degré semble à l’heure actuelle la seule possibilité permettant d’effecteur des greffes d’organes. Mais pour éviter tout risque de dérive commerciale il faudrait éviter le donneur vivant non apparenté.

Pour la 3ème question relative à la commercialisation d’organes, l’anonymat et la gratuité du don doivent être une condition sine qua none.

Pour la dernière question sur les règles permettant de choisir le receveur, un certains nombres de questions ont été débattus :

• Est-il légitime de privilégier les super-urgences sur les malades portés sur la liste depuis de longues dates ? En France, la mise sur liste d’urgence d’un patient nécessite l’avis du comité d’expert qui peut se réunir en urgence.



• Quant est il des donneurs limites ? sujets très âgés, sujets malades etc. Les orateurs français ont rapporté l’expérience française du programme bi greffes (ex : 2 reins d’un sujet très âgé pour un même receveur). Mais qu’en est-il, devant la pénurie d’organes, de la transplantation d’un organe contaminé sur un donneur contaminé même si ce dernier est consentant ? L’utilisation de donneurs limites dont l’age est supérieur à 80 ans permettrait d’augmenter de 10 % de nombre de donneurs ; l’utilisation d’organes de donneurs atteints d’hépatite C ajouterait encore 4 % environ mais est ce éthique ?



• La sécurité maximum doit entourer le receveur tout en sachant que le principe de précautions à risque zéro n’existe pas. Des cas de cancer du rein passé inaperçu sur rein transplanté ont été rapportés. Dans le cas de la France, les homosexuels masculins, les toxicomanes et les sujets provenant d’Afrique centrale (où l’incidence du SIDA est particulièrement élevée) ne sont pas considérés comme des donneurs.



• Concernant les équipes de transplanteurs, une évaluation régulière doit être réalisée et les équipes ayant de mauvais résultats peuvent se voir retirer leurs habilitations ceci toujours dans le cadre de la plus grande sécurité à offrir au receveur.

La journée du vendredi 30 mars a été consacrée à l’éthique et diagnostic anténatal, éthique et pédagogie et éthique et thérapeutique.

Le professeur Jean Charles BOULANGER, professeur de gynécologie obstétrique à la faculté de médecine d’Amiens et secrétaire général de l’APEEM, a rappelé qu’en France les problèmes d’éthique et de diagnostic anténatal ont été formalisés en 1983 avec la création du CCNE (Comité Consultatif National d’Ethique) bien que ce comité ne soit pas la seule instance à traiter de ces problèmes (comité d’éthique d’hôpital, ordre des médecins, académie de médecine, agence de biomédecine etc.).
La finalité du diagnostic anténatal (DAN) est :

• Le diagnostic des anomalies fœtales et leur traitement éventuel in-utéro ;
• De permettre une meilleure prise en charge néonatale ;
• Mais surtout le dépistage des anomalies fœtales pour une interruption médicale de la grossesse (IMG), ce qui n’est pas de l’eugénisme.
  

Cependant la question se pose : la prévention par la mort d’une souffrance de l’enfant à naître n’est-elle pas de l’eugénisme ? En fait l’IMG donne la possibilité aux parents d’éviter le lourd fardeau d’un handicap de gravité extrême. Mais comment apprécier l’extrême gravité ? Est ce un handicap incompatible avec une vie normale, sur le plan social ? Sur le plan médical ?

Certain cas sont faciles à trancher : l’anencéphalie par exemple

Le cas classique en France est celui de la trisomie 21 qui justifie l’IMG
D’autres cas sont plus difficiles : syndrome XXY, XXX, petites anomalies d’un membre, agénésie du corps calleux, exposition à certains médicaments etc.
Les parents ne supportent généralement pas l’anomalie visible, mais ceci est variable d’une société à une autre. Par exemple dans la culture africaine il existe une grande solidarité familiale sans oublier l’impact majeur de la religion.
Quoi qu’il en soit, le DAN doit être proposé par le médecin et non imposé et lorsqu’une anomalie est dépistée, le médecin informe et c’est les parents qui restent maîtres de la décision.

Si en Algérie la législation et la religion ne permettent pas l’IMG d’indication fœtale, on peut invoquer le risque pour la mère. La législation française est par contre très permissive même si l’âge gestationnel est tardif (jusqu’à 38 semaines de grossesse).

Selon les statistiques présentées par le professeur BOULANGER, à Amiens il y a environ 800 consultations de DAN par an et 130-140 IMG / an. Pour l’ensemble de la France, en 2004 on comptait 75 centre de cytogénétique qui réalise près de 100 000 caryotypes /an (soit 1 femme enceinte sur 8) et l’on détecte environ 1500 anomalies chromosomiques par an. Ainsi 95 % des trisomies 21, 64 % des syndromes de Turner, 26 % des syndromes de Klinefelter et 44 % des trisomies X entraînent une IMG. La toxoplasmose est également la cause de 8,1 % des IMG.

En France il existe une augmentation considérable des méthodes d’investigations (ASP, caryotype, échographie, biologie moléculaire, Doppler, IRM, scanner hélicoïdal) Ne va-t-on pas trop loin ? La traque du handicap n’est-elle pas excessive ? La législation française rend obligatoire la réalisation de 3 échographies (11 semaines, 22-24 semaines et 32 semaines) ainsi qu’un dépistage biochimique des marqueurs sériques. Ce DAN ne risque t-il pas de rassurer ou d’inquiéter à tord les femmes enceintes ? Pour certains l’assurance de normalité fournie par le DAN permet de supprimer beaucoup d’IVG. Mais faut-il éradiquer la trisomie 21 ? A ce sujet le professeur Boulanger a rappelé quelques hommes célèbres qui souffraient d’anomalies tels que :

• Lincoln qui avait une maladie de Marfan
• Einstein qui avait une hypertrophie du lobe gauche
• Mozart qui avait une maladie de Gilles de la Touraine

La position vis-à-vis de l’IMG varie considérablement d’un pays à l’autre allant de l’interdiction pure et simple à l’autorisation jusqu’à la 28ème semaine de grossesse voire même l’autorisation jusqu’au terme comme en France.

Le DAN et l’IMG ainsi que le développement de l’anesthésie-réanimation mettent en évidence le divorce entre le forcing pour maintenir en vie les grands prématurés (dernier exemple, celui rapporté par la presse aux USA du prématuré de 280 grammes) et la chasse au handicap. Or le quotient intellectuel est le plus souvent similaire dans les deux cas !!

Le professeur GHASSAM AYYACH, chef de service de gynéco-obstétrique à l’hôpital de Zéralda et membre du conseil national de l’éthique des sciences de la santé a présenté l’intérêt et les limites du DAN en Algérie. Il a rappelé que le but du DAN est de rassurer sur la conformité du produit de la conception et de déceler toute anomalie incompatible avec la vie ou une survie acceptable. Il est envisagé au terme d’un conseil génétique, au cours de la grossesse en cas de signes d’appel (toxoplasmose, rubéole), de couple à risque (age avancé de la mère, consanguinité), de parents porteurs d’anomalies chromosomiques équilibrée ou d’une malformation, en cas d’antécédents dans la fratrie ou dans la famille ou en cas d’anomalie découvertes lors d’un examen échographique. Le professeur AYYACH signale que dans son service, sur 6200 naissances, il a mis en évidence 2 cas de trisomie 21 et que les cardiopathies congénitales en Algérie sont au nombre de 3 à 4000 avec un très fort taux de mortalité. Il signalera par ailleurs l’existence actuellement d’un laboratoire de biogénétique au niveau du nouvel Institut Pasteur de Delly Ibrahim.

De gauche à droite : Prs Toualbi, Boulanger, Benmansour, Ayyach, Bouzekrini.

Le 2ème thème traité lors de cette 2ème journée a été : Ethique et pédagogie

Le professeur Jean Marie MANTZ, doyen honoraire de la faculté de médecine de Strasbourg et membre de l’académie nationale de médecine, a rappelé que l’éthique a commencé avec Aristote et qu’après 25 siècles de léthargie elle est aujourd’hui partout et au seuil de l’amphithéâtre. Doit-elle franchir ce seuil ? Doit-elle être enseignée ? Peut-on l’enseigner ?
Pendant longtemps la réponse a été négative : Comment peut-on enseigner une matière qu’on ne peut définir ? Pour Aristote, l’éthique c’est la morale. En fait l’éthique n’est ni la morale, ni la déontologie, ni la religion. L’éthique est une réflexion collective, interactive, constructive des valeurs humaines dans un esprit d’équité et de solidarité. Pouvant la définir on peut l’enseigner et même on doit l’enseigner car on assiste à un déclin des valeurs basiques telles que la famille, la morale, la religion etc.

Que faut-il enseigner ?

• Il faut mettre en garde le jeune médecin contre les dérives de la science ;
• Lui donner les éléments d’un raisonnement qui l’amène à prendre la décision la plus appropriée.

Comment enseigner ?

• Dans le 1er cycle, il est difficile de trouver un langage commun qui permette l’échange : donc traiter les grands thèmes de l’éthique (le handicap, la fin de vie, le médicament etc.)
• Dans le 2ème cycle l’enseignement se fait sous forme de conférence, colloque, symposium, atelier. Il s’agit d’une pédagogie par petit groupe où une place essentielle doit être gardé à l’enseignement pratique au lit du malade.
• Dans le 3ème cycle, le professeur Mantz rapporte l’expérience strasbourgeoise où existe un DIU d’éthique où sont traités les grands problèmes d’éthique de l’heure. De même qu’existe un master d’éthique destiné à la recherche et ouvert tant aux étudiants français qu’étrangers.

Les problèmes d’éthique ne doivent pas concerner seulement les professionnels de la santé mais doivent s’orienter vers la société civile et c’est ainsi que des forums ont lieu régulièrement en Alsace sur différents thèmes tels que :

• L’importance de la communication médecin-malade
• La communication médecins-média
• Ethique et adictologie

Faisant suite au professeur J.M. Mantz, le professeur Patrice QUENEAU, doyen honoraire de la faculté de médecine de Saint Etienne, membre de l’académie nationale de médecine et président d’honneur de l’association pédagogique nationale pour l’enseignement thérapeutique, insistera sur l’enseignement des sciences humaines et sociales qui est obligatoire en France pour les étudiants en médecine. Après une introduction à l’éthique en 1ère année, l’étudiant fait un stage infirmier en 2ème année où il aura un 1er regard avec le malade, le corps humain et découvrira l’humilité et la modestie de notre action.

Lors du 2ème cycle, il existe un module centré sur une certaine sensibilisation à l’éthique : la notion de consentement, secret médical, l’aléas thérapeutique, le dossier médical, les structures de soins etc. Le professeur Queneau constate que les internes après la fin de leur études, ne savent plus dire bonjour à un malade, ne savent pas annoncer une maladie grave, une rechute, éprouvent des difficultés à s’exprimer lorsque cela ne se passe pas bien. Pourtant même dans cette situation, la dernière thérapeutique reste l’espoir. Il ne faut pas confondre dans cet enseignement l’annonce d’un diagnostic et l’annonce d’un pronostic.

Le professeur Amer LAMARA présentera par la suite l’état actuel de l’enseignement de l’éthique en Algérie. Il précisera que l’éthique définit les valeurs humaines et tente d’apporter une justification théorique aux principes d’actions. Elle doit réfléchir et ouvrir un débat. Elle ne juge pas à l’inverse de la morale qui prescrit et qui est impérative ou de la déontologie qui définit ce que le médecin doit faire. Il rapportera que l’éthique est enseignée en 1ère et en 6ème année par les médecins légistes, les médecins du travail et également dans le module de psychologie par le professeur Tedjiza pour ce qui est de la faculté de médecine d’Alger. Dans le cadre des perspectives, il propose un programme d’enseignement qui traverse l’ensemble du cursus des études médicales et profite de l’opportunité de la mise en place récente des CPRS et bientôt des CPNS pour revoir cet enseignement afin de le réactualiser et d’identifier les soucis d’éthiques propres à chaque spécialité.

Le 3ème et dernier thème de cette 2ème journée a été : éthique et thérapeutique

Le professeur Mantz traitera de l’éthique et thérapeutique des urgences et réanimation. Les services d’urgences et de réanimation constituent un terrain d’élection pour les problèmes éthiques. Parmi les exemples cités, le prématuré de 280g maintenu en vie aux USA et chez lequel des lésions cérébrales existent nécessairement peut être considéré comme une prouesse médicale par certains mais elle peut également être considérée comme une conduite irresponsable. Toujours dans le cadre de l’urgence et en réanimation,

• Le respect du droit du malade à l’information n’est pas toujours possible ;
• Le droit à la vérité : il ne doit être assuré que livré à petites doses. Toujours maintenir la possibilité « d’un coin de ciel bleu » ;
• La notion de consentement aux soins implique le droit du malade de refuser les soins. Quel doit être la position du médecin ?
• Il existe dans certains pays (USA) le testament de vie (directives anticipées) permettant au malade de refuser toute réanimation en fin de vie. Ce testament est respecté aux USA mais pas en France car on considère qu’entre le moment où le patient a établi ce testament et la fin de vie il se peut qu’il ait changé d’avis.
• Limitation ou arrêt des soins : l’acharnement thérapeutique peut être légitime mais l’obstination est déraisonnable mais où est la limite ?
• Faut-il réanimer les suicidants ou les abondonner à leur sort ?
• Est on en droit de proposer des traitements extrêmement coûteux à certains malades alors qu’on ne peut les offrir à l’ensemble des malades ?

Le professeur Queneau reviendra à la tribune pour présenter une communication qu’il intitulera : « De la rigueur glacée de la science à des soins personnalisés ».

Pour le professeur Queneau, les facteurs de la décision médicale sont la recherche d’un ‘’accord mutuel librement consenti’’. Cette décision médicale doit elle être basée sur :

• Une vérité médico-scientifique qui est partielle, provisoire évolutive ?
• La relation malade-médecin : mais qui décide ?
• La psychologie du malade : ses peurs, ses souhaits, ses expériences Elle n’est jamais neutre. Rôle de l’information +++
• Les facteurs légaux : obligations, jurisprudence
• Les facteurs socioculturels : croyances, culture
• La société : démocratie sanitaire
• Les facteurs économiques : réalité, moyens
• Politique.

La qualité des soins est avant tout soignant-dépendant et même temps-soignant pour les soignants. L’équation de la qualité des soins est : (S + ER) x T = QSP

S : données acquises de la Science médicale
ER : démarche Ethique et Relationnelle
T : Temps disponible au malade
QSP : Qualité des Soins Personnalisés

Sur quoi doit être basée la démocratie sanitaire ?

• Sur l’Evidence Based Medicine ?
• La Politic-Based Medicine ?
• La Market-Based Medicine (c’est Wall street qui mène le bal ?)
• Medias-Based Medicine ?
• Opinion-Based Medicine ?
• Juridical-Based Medicine > Médecine defensive ?
• Or Patient–Based Medicine ?

En fait l’Evidence-based medicine (EBM) a des limites : chaque malade est UNIQUE ; il n’y a pas de malade « MOYEN ». Les travaux avec des résultats négatifs sont rarement publiés.
L’EBM devrait être définie comme l’utilisation consciencieuse et judicieuse, des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient.

Le rôle du médicament dans la société : réparation de toutes les pannes ?
Le bonheur doit il être un produit remboursé par la sécurité sociale ?

Après cette présentation assez originale, le professeur TEDJIZA, chef de service de psychiatrie à l’hôpital Drid Hocine de Kouba fera un long exposé sur éthique et thérapeutique en milieu psychiatrique où il rappellera les conceptions d’Aristote, Kant, Hans Jones, Jurgen Habermas, John Rawls et Emanuel Levinas.

Il discutera par la suite de la responsabilité du praticien face aux contraintes de l’assistance psychiatrique, du problème de la légitimité face à la légalité :

• L’internement : a t-on le droit de priver quelqu’un de sa liberté au prétexte qu’il est malade mental ?
• L’interdiction ?
• La contention physique ? (à l’exception de cas d’agitation extrême)
• La contrainte thérapeutique ? traiter quelqu’un contre son gré ?
• L’injonction thérapeutique : obliger quelqu’un à subir un traitement qu’il n’accepte pas, comme le contrôle pharmacologique du comportement.

De même le professeur Tedjiza a évoqué la responsabilité du praticien lors de situations particulières telles que :

• La responsabilité en tant qu’expert ;
• La relation d’aide psychothérapique ;
• La responsabilité dans le diagnostic et le pronostic destructeurs
• La responsabilité dans l’abord de la sexualité ou le rapport à la morale sexuelle.

La discussion qui a suivi cette 2ème journée a tourné essentiellement sur l’éthique et le diagnostic anténatal et l’IMG qui serait interdite dans notre pays bien que le législateur ait laissé une porte ouverte aux médecins en permettant l’interruption de grossesse pour préserver la santé physique ou mentale de la mère. En effet à quoi servirait un DAN si l’IMG ne peut être réalisé. Le professeur Saïd CHIBANE interpellé a précisé que l’IVG est permise par les académies de jurisprudence religieuse et que l’Organisation Islamique des Sciences Médicales (OISM) autorise jusqu’au 4ème mois l’IMG devant une tare très grave du fœtus.
Ce qui ressort de ces 2 journées, c’est qu’il faut avoir une réflexion éthique et non pas des règles éthiques.

Le professeur Moussa ARRADA, doyen de la faculté de médecine d’Alger clôturera ces journées en précisant qu’il ne s’agit en fait que d’une pause et que la réflexion continuera par l’installation d’une commission d’éthique et par d’autres journées d’éthique avec nos collègues français. Il conclura en paraphrasant le poète qui dit :

Quoi de plus beau que d’avoir pour passion son métier

Communication mise en ligne le 10 avril 2007