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La mise en œuvre de la contractualisation et l’amélioration des prestations de santé

ESAA - 21 février 2009 - Alger

par Pr. Larbi Abid

Dans le cadre du lancement de son Master 2 consacré à la « Gouvernance de la santé et au management hospitalier », l’Ecole Supérieure Algérienne des Affaires (ESAA) a organisé le samedi 21 février 2009 une réunion consacrée à la mise en œuvre de la contractualisation et l’amélioration des prestations de santé.

B. Bendjaber président du Conseil d’Administration de l’ESAA

B. Bendjaber président du Conseil d’Administration de l’ESAA,
Ph. Georgeais Attaché Culturel à l’Ambassade de France, Benkaci Conseiller du Ministre de la Santé

Au cours de la séance de la matinée consacrée à la mise en œuvre de la contractualisation, Monsieur Alain Coulomb, ancien président de la fédération   hospitalière privée, ancien directeur général de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) et de la haute autorité de santé (HAS) a fait un exposé introductif sur ce qu’est « La contractualisation ».

A la question : contractualisation, mode passagère ou tendance lourde ? L’orateur répondra Oui à la contractualisation mais c’est un problème complexe qui doit avoir des clés de lecture simple : Qu’est ce qu’un contrat, qu’attend-on d’un contrat, qu’est que cela suppose, comment l’évaluer ? Un contrat est un accord entre 2 personnes physiques ou morales , un échange entre la fourniture d’un produit ou d’un service dont les spécificités sont définies en nombre et en qualité par un cahier des charges avec une contrepartie qui est le plus souvent financière. Il faut définir la prestation à fournir, le service à rendre, définir son prix et procéder à l’échange.
Qu’est ce que suppose une contractualisation ? L’état a déjà procédé par le passé à des formes de contrat comme la sous-traitance, la concession. Mais aujourd’hui il faut aller plus loin. Selon l’orateur 5 conditions sont nécessaires pour  réussir un contrat :

  • une relative égalité entre les contractants ;
  • une définition précise du produit ou du service à rendre ;
  • un accord sur les prix ;
  • des garanties de part et d’autres que le service sera fourni et qu’il soit payé ;
  • des clauses d’évaluation.

Pourquoi l’appliquer dans le domaine à la santé ?

Selon l’orateur, en Algérie et en France le système de santé est né d’un système de gratuité. En réalité la gratuité n’existe pas vraiment : il y a bien quelqu’un qui paye. Ces services gratuits ont été percutés par la crise d’une administration d’état. Gratuit cela veut dire que quelqu’un paye mais personne n’est responsable ni celui qui consomme ni celui qui produit ni celui qui administre. Le système du budget global est une prime au moins dynamique, un carcan insupportable au plus dynamique, parce que inévitablement la revalorisation se fait de manière uniforme, pénalisant les meilleurs, encourageant les mauvais. Ce qui faisait bouger le budget global en France, c’était l’histoire et la géographie : si un ministre est d’une région donnée, celle-ci bénéficie d’une dotation supplémentaire. Ce n’est pas raisonnable : Il faut absolument créer un lien entre le financement et l’activité. Mais pour cela, il faut définir un produit, ce qui n’est pas facile lorsqu’il s’agit de médecine.
Historiquement c’est parce que les hôpitaux publics connaissaient une crise que les cliniques privées se sont créées mais est-ce une soupape de sécurité pour éviter que la situation n’explose (comme c’est le cas en Angleterre), est-ce une alternative pour certaines pathologies, est-ce complémentaire ou concurrent avec le système public ? 
Lier la ressource à la production c’est se poser la question de la définition du service produit, en quantité et en qualité. La solution qui a été choisi en France c’est la tarification à l’activité (T2A) qui consiste à définir un groupement homogène de séries de malades en considérant qui qu’il est iso-ressource.   

Faire varier le prix en fonction de la qualité ?

Comment l’apprécier, comment trouver les indicateurs pertinents ? La qualité est en fait la qualité de la chaîne car en médecine il n’existe pas d’acte isolé. La solidité d’une chaîne est celle du maillon le plus faible.

Comment appliquer la contractualisation ?

L’état doit sortir de son rôle ambigu d’état garant et en même temps de gestionnaire. C’est l’état qui définit une politique de santé mais la gestion devrait être déléguée à l’assurance maladie, l’état restant toujours le responsable. S’il délègue de manière ambigu l’échec est assuré.
L’assurance maladie paye les soins : mais « nous sommes des payeurs aveugles, et nous voulons devenir des acheteurs avisés ». Etre un acheteur avisé c’est payer ce que je dois payer pour un service à une personne précise : Cela tue le budget global. C’est par exemple la T2A en France. Pour cela il faut mettre en place une nomenclature des actes  (version 11 en France au cours de l’année 2009 car la médecine évolue). C’est le 2ème contrat entre le payeur et le fournisseur.
Mais tout ne rentre pas dans la nomenclature : il reste des choses liées à l’activité de soins : missions d’intérêt général comme la recherche, la formation, l’enseignement ; l’innovation (il faut garder au système un peu de souplesse) ; les molécules innovantes onéreuses en particulier pour la maladie cancéreuse : 3 grandes enveloppes qui complètent la tarification à l’activité (les missions d’intérêt général, les programmes de recherche et les molécules onéreuses).

Qualité de la prestation : Il y a une relation entre le prix et la qualité, mais qu’est ce que la qualité ? En France existe la HAS. L’exigence de qualité est une exigence fondamentale. L’usager est exigeant. Pour cela il faut inventer des références, références qui existes dans la plupart des pays. C’est le 3ème contrat.

Le 4ème contrat est à l’intérieur de l’hôpital : on ne gère pas l’hôpital comme une administration. Le rôle du manager est d’enlever les freins et de favoriser le mouvement. Le personnel médical, paramédical est spécifique et ne fonctionne pas comme le personnel administratif. En France les établissements qui fonctionnent correctement sont ceux qui ont un management correct. La manière dont on réparti l’argent ne détermine pas la qualité des prestations.  

Quelle autonomie des acteurs, quelle responsabilité, quelles sanctions ?

Quand on est dans une relation  contractuelle, il faut accepter les conséquences de cette responsabilité.

Les acquis :

  • Il y a un lien entre activités et ressources
  • 2ème acquis : gestion au plus près du terrain ; trouver le niveau de décentralisation permettant de responsabiliser les acteurs locaux car il existe des différences ; la santé doit être territorialisée.

Les lacunes :  

  • Développement insuffisant des pratiques professionnelles par les médecins eux-mêmes.
  • Système d’information insuffisant : suivi des médicaments etc.
  • Organisation peu lisible : trop d’organismes administratifs, d’institutions chargés d’un volet en rapport avec la santé (12 agences en France). Une rationalisation est nécessaire.
  • Prêter une attention plus soutenue à la participation des usagers.

On ne peut réussir la contractualisation  sans un portage politique fort et cela malgré la succession des ministres en charge de la santé.  

Le Pr. Tayeb Chentir du CHU Mustapha, membre de la commission nationale de la Nomenclature Nationale des actes professionnels a présenté une communication intitulée «  La nomenclature Générale des actes professionnels, un outil au service de la qualité des soins ».

En introduction, le Pr. Chentir présentera les défis du système de santé algérien qui sont de rapprocher la santé du citoyen, prendre en charge la transition démographique et épidémiologique et améliorer la qualité des prestations par l’amélioration, entre autres, de l’adéquation de l’offre à la demande de soins par l’affectation pertinente des ressources humaines et matérielles. Ceci nécessitera une évaluation de l’activité médicale par des outils fiables reflétant la complexité de l’acte médical (codifier l’incodifiable).

Après ce tour d’horizon, l’orateur présentera la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) version 2006, inspirée de la classification commune des actes médicaux ou CCAM française, elle-même issue du département de santé publique d’Harvard. Les propriétés de cette NGAP sont l’exhaustivité (plus de 7000 actes), la bijectivité (à un libellé correspond un code et un seul), la non ambiguïté des libellés (définition précise des actes) et la maniabilité (compréhensible pour tous les utilisateurs … avertis). Le Pr. Chentir citera par la suite quelques exemples d’actes selon cette NGAP 2006, actes qui comprennent un code, un libellé, un coefficient, des indications, les conditions de réalisation et de prise en charge de l’acte. Il précisera que la lettre-clé identifie un acte et non une spécialité médicale. Ces lettres-clé sont au nombre de 33 (exemple CH : chirurgie, OP : ophtalmologie, DE : dermatologie etc.).

Concernant l’honoraire de l’acte, il est la somme du coût du travail et du coût de la pratique. Le coût du travail médical est égal au score de l’acte multiplié par un facteur de conversion (FC) selon les standards économiques du pays. Quant au coût de la pratique, il est égal au score de l’acte multiplié par le point de charge (Cg) auquel on ajoute un éventuel surcoût S.

Honoraire= Score (FC+Cg) + S ou Coeff. X Lettre-clé+ S

 

En conclusion, l’orateur considère que d’une manière générale, le caractère se voulant rigoureux de la NGAP ne peut que tirer la Médecine algérienne vers le haut mais son application ne peut être que progressive adaptée aux réalités de la santé en Algérie avec nécessité de révision périodique de cette nomenclature.

De gauche à droite : Mme Nia, Mrs. Benkaci, Chentir & Coulomb

De gauche à droite : Mme Nia, Mrs. Benkaci, Chentir & Coulomb

Monsieur Benkaci, conseiller du ministre de la santé (en l’absence de Monsieur M. Abdelaziz, sous-directeur chargé de la contractualisation), fera un exposé sur la mise en place de la contractualisation en Algérie. Il axera son exposé sur l’importance du bureau des entrées des établissements de soins, bureau qui devrait être une direction de l’information médicale et administrative. Huit fonctions ont été individualisées au niveau de ces bureaux et près de 8000 personnes ont été formées. Parmi ce personnel, 22% sont des universitaires, 54 % ont un niveau secondaire. 703 ont reçu une formation en informatique et 3500 restent à former sur l’outil informatique. A signaler quand même que ce personnel est issu de l’emploi jeune et qu’il s’agit essentiellement d’un personnel féminin. 
Monsieur Benkaci précisera que 4 axes de travail ont été individualisés :

  • formation et communication en direction de l’usager ;
  • l’identification des assurés sociaux à distance (IDAS) ;
  • réunions de travail avec les autres ministères autour de la facturation ;
  • réunion trimestrielle au niveau des conseils scientifiques et conseils médicaux des établissements hospitaliers, consacrées à l’activité médicale.

Nous apprenons  par ailleurs qu’un comité chargé de définir les moyens d’évaluation a été mis en place et que les conclusions de ses travaux sont attendues pour septembre 2009.

Madame Naïma Nia, directrice de l’action sociale au ministère de la solidarité nationale donnera quelques précisions sur la prise en charge des démunis par son ministère et l’élaboration d’un prototype de carte. L’assistance apprendra ainsi qu’est considéré comme démuni, tout citoyen ayant un revenu inférieur à 50 % de la pension de retraite.

De gauche à droite : Mrs. Bertrand, Cherrak, Mme Aberkane et Mr. Coulomb

De gauche à droite : Mrs. Bertrand, Cherrak, Mme Aberkane et Mr. Coulomb

Au cours de la séance de l’après midi consacrée à l’amélioration des prestations de santé, Monsieur Dominique Bertrand, conseiller médical du conseil national de gestion du Ministère de la santé, directeur du programme Management de la santé à l’université Paris Diderot Paris 7 fera une communication sur « Les localisations de la qualité au sein d’une consultation ». Les prestations de soins peuvent être définis comme l’ensemble des biens et des services produits par le système de soins. L’amélioration de la qualité des prestations doit être un effort pour passer d’un niveau de base à un niveau supérieur. Cependant l’évaluation ne peut être faite que par les professionnels eux-mêmes. Les éléments clefs de cette amélioration de la qualité des soins sont :

  1. l’efficacité : soins conforme à la science mais comme aujourd’hui le ou les soins sont un ensemble d’actes, il faut qu’il y ait une cohérence vers l’objectif général et qu’il n’y ait pas de disfonctionnement dans les interfaces.
  2. L’utilité de la prestation : celle-ci doit améliorer l’état de santé de l’usager. Un acte peut être parfaitement effectué mais inutile à la personne (appendicectomie chez un patient atteint de colite).
  3. L’efficience : obtenir la meilleur qualité au moindre coût.
  4. L’accessibilité : celle-ci est non seulement géographique mais également financière : il faut éviter qu’il y ait des exclus du système.
  5. La sécurité : l’environnement sécuritaire doit être adéquat pour éviter par exemple les infections nosocomiales lors des hospitalisations.

L’orateur citera 2 exemples où certains éléments cités plus haut ont fait défaut, un exemple national qui est survenu en France en 1985 (cas de maladie de Creuzfled-Jacob iatrogène transmise par le Prion inoculé par les injections d’hormone de croissance et qui a été à l’origine de 130 décès) et un exemple local tel que le diagnostic de l’hépatite B, du VIH et de la syphilis au niveau d’un centre de dépistage et de traitement. Il faut toujours garder à l’esprit que la notion d’incertitude dans le domaine de la santé existera toujours.

Madame Rachida Aberkane, sous-directeur de la normalisation des moyens et de l’évaluation des activités et des coûts, a brossé un tableau du calcul des coûts dans les hôpitaux algériens. Selon l’oratrice, depuis 2002 à ce jour, le secteur de la santé grâce à une circulaire ministérielle, a mis en place une application généralisée de calcul des coûts à l’ensemble des établissements de soins. Grâce à un guide méthodologique, et une formation des cadres des établissements, un calcul des coûts par la méthode des sections homogènes a été fait. Ont été ainsi individualisé comme section homogène, la journée d’hospitalisation, la consultation, la séance de rééducation, d’hémodialyse, les urgences et soins externes. Cette méthode de calcul des coûts a été appliquée à l’ensemble des établissements de soins (13 CHU, 32 EHS et 185 SS). Le décret du 19 mai 2007 a réorganisé la carte sanitaire nationale ce qui fait que le nombre d’établissement s’établit comme suit : 13 CHU,  68 EHS, 195 EPH et  271 EPSP  et un nouveau type d’établissement qui concerne l’EHU d’Oran et 5 autres établissement hospitalier public à caractère spécifique. Le calcul des coûts sera différent en fonction du type d’établissement.

Monsieur Mohamed Cherrak, président de l’association des cliniques de l’Ouest fera une courte intervention sur « Les outils d’amélioration de la qualité ». Après avoir rappelé que le choix d’un système de santé est toujours du ressort du politique, monsieur Cherrak insiste sur le fait que le secteur privé ne voit pas de visibilité sur le long terme et note que l’Algérie est peut être le seul pays ou coexiste en même temps une médecine totalement gratuite et une médecine totalement payante avec 112 cliniques privées.

Monsieur Alain Coulomb, reviendra pour conclure sur cette journée consacrée à la « La contractualisation ».

Les outils d’amélioration de la qualité

Les outils d’amélioration de la qualité 

 

Vue de la salle Mr. Alain Coulomb
Vue de la salle Mr. Alain Coulomb

 

Au terme de cette réunion, les responsables de l’ESAA présentent le Master 2 professionnel intitulé « Analyse et management des établissements de santé » dont le programme étalé sur 18 mois à raison de 3 jours chaque mois (vendredi - samedi - dimanche) débutera en avril 2009 et s’adressera :

  1. Aux personnes des services de santé expérimentés souhaitant améliorer leurs compétences ou occuper un poste à responsabilité dans différentes organisations hospitalières ou socio-économiques.
  2. Aux étudiants désireux d’acquérir des connaissances  leur permettant d’accéder rapidement à des postes à responsabilité dans les hôpitaux privés ou publics.
Le management étant une des clés de l’amélioration de notre système de santé et  vu la qualité de l’enseignement proposé par l’ESAA, nous pensons que le Ministère de la Santé se doit de proposer des candidats tant gestionnaires que médecins ayant déjà une expérience dans la gestion, pour cette formation dont le coût serait bien sûr à la charge de la tutelle.

 

Compte rendu mis en ligne le 27 février 2009


 
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