Résumé

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme non seulement dans les pays occidentaux mais également en Algérie. Malgré les progrès thérapeutiques, il reste un cancer grave avec de graves séquelles tant physiques que psychiatriques.
La seule arme qui semble être à notre disposition est la mise en place de stratégies de dépistage à un stade infra-clinique.
Qu'en est-il en Algérie et quelles sont les précautions à prendre avant d'entreprendre de telles compagnes ?

Mots clés : Cancer du sein - Dépistage - Mammographie.

Introduction

Le taux d'incidence du cancer du sein est de 14,5 cas pour 100.000 habitants par an à Alger (Registre du Cancer d'Alger). Selon ce taux, il y 2.000 nouveaux cas chaque année ; les deux tiers survenant après l'âge de 45 ans.
Tous stades confondus, les taux de survie à dix ans sont de 50%. Pour l'année 1993, le service d'Oncologie Médicale du Professeur BOUZID (CPMC) a eu à prendre en charge près de 500 patientes atteintes de cancer du sein dont 120 nouvelles malades.
Parmi celles-ci, 68% étaient à un stade T3-T4 dont 33% en poussée évolutive (selon la classification TNM). Les répercussions de cette affection sont importantes : mutilation, traitements agressifs, anxiété, désordres psychologiques, désinsertion sociale et familiale. Cette situation est-elle vouée à la fatalité ?

La solution idéale devrait être représentée par la prévention. Malheureusement on ne dispose actuellement d'aucun moyen de prévention efficace contre le cancer du sein, comme c'est le cas notamment des tumeurs induites par le tabac et l'alcool (cancer du poumon et des voies aéro-digestives supérieures) ou des tumeurs qui se développent à partir de lésions précancéreuses facilement curables (polypes recto-coliques, certaines lésions de la peau et du col de l'utérus).
Devant le cancer du sein, qui est le plus souvent imprévisible et inévitable, la solution qui a été proposée pour réduire les effets mortels de manière significative est la mise en place de stratégie de dépistage à un stage infra-clinique.

En Algérie, où beaucoup de médecins parlent depuis quelques temps de dépistage, il nous a paru nécessaire de mettre en ordre un certain nombre d'idées reçues en appliquant la méthode du bon sens et en se donnant des principes et une méthodologie.
En effet, un programme de dépistage ne s'improvise pas, il doit faire l'objet d'une longue réflexion de la part d'une équipe pluridisciplinaire composée des différentes catégories de médecins concernés, de spécialistes de santé publique en économie de la santé et de représentants des pouvoirs publics. Il n'est pas possible de mettre en place une campagne de dépistage sans protocole précis et sans évaluation avant et pendant la campagne.

Définition et principe du dépistage

Le dépistage consiste à déceler, à l'aide d'un ou de plusieurs tests , d'application aisée, les sujets atteints d'un cancer ou d'une lésion précancéreuse, asymptomatique, passée jusque là inaperçue. Il doit permettre de faire le partage entre les personnes pouvant avoir un cancer et ceux qui probablement ne l'ont pas.
Il n'a pas pour but de poser un diagnostic. Les personnes qui ont un test positif seront soumises à des procédures diagnostiques.

Tableau I : Différences entre un test de dépistage et un test diagnostic (Jenicek et coll.)

Il ne faut donc pas confondre le dépistage d'un cancer avec le diagnostic précoce qui consiste à diagnostiquer plus précocement un cancer à partir de l'apparition de certains signes cliniques ou signes d'alarme.
Une localisation cancéreuse ne se prête au dépistage que si elle répond aux critères édictés en 1970 par Wilson et Jangner :

• le dépistage doit d'adresser à une affection fréquente, responsable d'une substantielle mortalité et/ou morbidité
• l'histoire naturelle de l'affection à dépister doit être bien connu
• le test de dépistage doit avoir une très bonne sensibilité et spécificité pour permettre de détecter la maladie à un stade précoce sans trop de faux positifs
• le dépistage doit être facilement accepté par la population et doit être sans danger
• un test doit pouvoir être réalisé par un nombre suffisant de médecins expérimentés
• la maladie dépistée doit pouvoir être diagnostiquée et traitée ; le traitement à un stade précoce doit être plus avantageux qu'à un stade tardif
• L'évaluation est un impératif essentiel du dépistage. Les avantages doivent être supérieurs aux inconvénients
• Le dépistage doit s'adapter aux conditions sans lesquelles les soins et la prévention sont dispensées dans une régions ou un pays (applicabilité).

En vue de savoir si les expériences et modèles étrangers peuvent être transposés dans notre pays, nous allons analyser ces différents critères en tenant compte des spécificités algériennes.

1/ Le dépistage doit s'adresser à une affection fréquente, responsable d'une substantielle mortalité et/ou morbidité

Certes, comme nous l'avons signalé, le cancer du sein est grave, responsable d'une forte mortalité certainement plus importante dans notre pays que dans les pays occidentaux. Mais qu'en est-il de la fréquence de ce cancer ? Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme. Cette situation est récente dans notre pays où, comme la majorité des pays en développement, c'est le cancer du col qui occupait la première place.
Mais une incidence brute de 14,5 cas pour 100.000 femmes qui correspond à une incidence standardisée selon la population mondiale de 20, 8 cas pour 100.000 femmes soit le tiers ou le quart de l'incidence retrouvée dans les pays occidentaux justifie-t-elle une campagne de dépistage ?

2/ L'histoire naturelle de l'affection doit être bien connue

La généralisation est l'événement le plus grave qui survient au cours de la croissance du cancer du sein puisque c'est elle qui est responsable de la mort de la patiente. Les différentes études expérimentales ont montré que le cancer du sein présente une forte corrélation avec la taille de la tumeur et l'envahissement ganglionnaire. Il existe une taille critique à partir de laquelle survient la dissémination métastatique. Si la patiente est traitée avant cette taille critique, elle n'aura pas de métastases. L'efficacité d'un dépistage dépend, entre autres, de la durée de la phase pré-clinique qui est fonction du temps de dédoublement du cancer (TD) qui est en moyenne de 100 jours pour le cancer du sein. Ainsi un cancer mettra 7 à 8 ans pour passer de la première cellule à une taille de 3-5 mm (20 TD), taille à laquelle il peut être détecté sur les clichés de mammographie, alors qu'il mettra plus de 10 ans pour devenir palpable. L'avance du diagnostic, apporté par la mammographie par rapport à l'examen clinique, pourra donc atteindre au moins 1 à 3 ans.

3/ Le test de dépistage doit avoir une très bonne sensibilité et spécificité

Le test de dépistage du cancer du sein existe ; de nombreuses études étrangères l'ont mis en pratique avec de bons résultats. Le test de choix est la mammographie réalisée avec une seule incidence latéro-médio-oblique externe qui couvre l'ensemble du sein. La sensibilité (proportion de tests positifs parmi les malades) et la spécificité ( proportion de tests négatifs parmi les non malades) avoisinent les 90-95%. Cependant sensibilité et spécificité sont fonction de nombreux paramètres tels que : le type de mammographe utilisé, les techniques radiologiques, la qualité des clichés, la qualité de l'interprétation, les caractéristiques des femmes (âge, activité génitale), le contrôle de l'appareillage radiologique. En Algérie, le nombre de mammographes est largement en deçà des besoins. Aussi une campagne de dépistage ne peut se concevoir en l'absence du test de dépistage mais en même temps s'il existe une volonté politique de mise en place d'une telle campagne, cette absence de mammographes permettra de se doter du matériel qui répond qui répond aux objectifs du dépistage.

4/ Le test de dépistage doit être facilement accepté par la population et doit être sans danger

L'acceptabilité dépend de nombreux facteurs :

• le test doit être simple et non douloureux : c'est le cas de la mammographie réalisé selon une seule incidence à partir de 50 ans
• l'examen doit être accessible : les lieux d'examen doivent être judicieusement répartis sur la zone géographique où se déroule le dépistage. Dès qu'une femme se présente au lieu de dépistage, l'examen doit être réalisé sans que la femme ne soit obligée de revenir une deuxième fois
• le test de dépistage doit être gratuit : ceci implique qu'une campagne de dépistage ne peut être l'œuvre de quelques médecins ni d'une structure hospitalière seulement mais doit entrer dans le cadre global d'une politique sanitaire où les pouvoirs publics sont partie prenante
• le test de dépistage doit être sans danger : c'est le cas de la mammographie réalisé avec un seul cliché avec un matériel de radiologie fiable et selon des critères rigoureux.

5/ Le test doit pouvoir être réalisé par un nombre suffisant de médecins expérimentés

La sensibilité et la spécificité du test dépendent de la qualité du cliché et de son interprétation. Les radiologues des centres de dépistage doivent recevoir une formation à la mammographie de dépistage qui est différente de la mammographie de diagnostic. Cette formation devient une nécessité lorsque l'on sait que dans toutes les campagnes de dépistage une deuxième lecture des cliches (en aveugle) est réalisée par les radiologues experts en vue d'atteindre des taux performants de sensibilité et de spécificité. Nous avons eu l'occasion de constater personnellement que cette deuxième lecture permet de rattraper jusqu'à 20 % de cancers passée inaperçus lors de la première interprétation. Un radiologue est qualifié d'expert lorsqu'il interprète plus de 2.000 mammographies/ an.

6/ L'anomalie dépistée doit être diagnostiquée et traitée ; le traitement à un stade précoce doit être plus avantageux qu'à un stade tardif

Les résultats des programmes de dépistage menés à l'étranger montrent que pour les femmes âgées de 50 ans et plus :

• la mortalité à 10 ans a diminué d'au moins 40 %
• le nombre de mastectomies est 2 fois moins élevé
• le nombre de cancers dépistés avant toute possibilité de dissémination est beaucoup plus grand.

Qu'en sera-t-il en Algérie ?

Si à l'heure actuelle les structures chargées de la prise en charge diagnostique et thérapeutique sont débordées, une campagne de dépistage entraînera nécessairement une augmentation du nombre d'investigations diagnostiques et de prises en charges thérapeutiques dans les premières années. Ne pas tenir compte de ce surplus de patientes aboutira nécessairement à l'échec d'une telle campagne. Ceci souligne encore une fois la nécessité de l'implication de la tutelle dans un pareil programme. Par ailleurs, comme pour les radiologues, les chirurgiens doivent acquérir les techniques de chirurgie conservatrice du sein.

7/ Un impératif essentiel du dépistage : son évaluation.

Les avantages doivent être supérieurs aux inconvénients Il est impératif d'évaluer un programme de dépistage en analysant son coût-efficacité, son coût-utilité pour permettre aux responsables politiques de la santé de choisir les meilleures options envisageables pour la collectivité. Si les bénéfices que l'on peut attendre d'un programme de dépistage sont connus, pour apprécier les coûts, il faut tenir compte :

• du coût des mammographes et des mammographies de dépistage
• du coût des traitements
• du taux de participation qui doit être au moins de 60 % de la population-cible pour être rentable.

Il faut en outre être conscient de la nécessité d'assurer une continuité d'action. Le dépistage ne doit pas être ponctuel, limité dans le temps. Un dépistage n'a d'intérêt que s'il est répété à intervalle précis et à des moments bien définis de la vie des sujets.

8/ Le dépistage doit s'adapter aux conditions dans lesquelles les soins et la prévention sont dispensés dans un pays

Un programme de dépistage ne s'importe pas intégralement d'une pays à l'autre. Les structures d'exercice de la médecine en Algérie se prêtent mal à un dépistage tel qu'il est organisé en Scandinavie par exemple. En Algérie, plusieurs acteurs sont un rôle à jouer, parmi lesquels : les pouvoirs publics (Direction de la Prévention du Ministère de la Santé, Institut National de Santé Publique, Direction de la Santé et de la Population de Wilaya, Caisse Nationale des Assurances Sociales, des Accidents du Travail et des maladies professionnelles), les Sociétés Savantes, les syndicats de médecin et de travailleurs de la santé, les associations de malades telle que l'association "El-Fedjr", et les médias.

Les pouvoirs publics doivent soutenir des actions concertées, rechercher la meilleure méthodologie applicable, éviter le gaspillage des ressources. Les sociétés savantes doivent être un forum de formation et d'information pour les différents spécialistes et omnipraticiens impliqués dans la campagne de dépistage. Les syndicats de professionnels de la santé ainsi que les associations de malades se doivent de propager l'information auprès de leurs adhérents et de sensibiliser et de motiver les femmes à réaliser le test de dépistage. Mais ce seront surtout les omnipraticiens, les gynécologues et les sages-femmes qui auront un rôle fondamental à jouer pour informer, sensibiliser et motiver les femmes.

Les médias doivent également être impliqués et leur effort doit être soutenu pendant toute la durée de la campagne.

Protocole d'un programme de dépistage

Le protocole doit préciser : les populations-cibles (notamment la tranche d'âge), les modalités et le délai optimum entre deux examens mammographiques, le mode de recrutement des personnes à dépister (bon de dépistage, volontariat…) les procédures d'information, de sensibilisation des populations ciblées qui doivent être adaptés à l'âge, aux aspects socioculturels, économiques et géographiques en privilégiant le contact individuel avec le médecin, la sage-femme ou le personnel paramédical des PMI lors des soins médicaux de la population ciblée, de leurs enfants ou de leurs proches, les procédures diagnostiques à mettre en œuvre en présence d'un test positif, les structures et le personnel réalisant les tests : il serait souhaitable d'impliquer les structures existantes publiques et privées et éviter d'en créer de nouvelles, les modalités de contrôle du test de dépistage, la manière dont seront assurés le recueil et la gestion des informations qui sont nécessaires à l'évaluation, la coordination de la campagne de dépistage, le plan de financement de la campagne qui doit tenir compte du fait que le dépistage est une action continue et non pas transitoire dans le temps.

Différentes expériences de dépistage du cancer du sein

De nombreuses études ont été réalisées en particulier dans les pays scandinaves et anglo-saxons. La première est celle réalisé par le Health Insurance Plan (HIP) de New York. Elle a débuté en 1963 et a porté sur près de 62.000 femmes de 40 à 64 ans qui ont été suivies pendant 18 ans. Le dépistage consistait en un examen clinique et une mammographie bilatérale (face et profil) tous les ans pendant 3 ans. Cette étude a montré que le dépistage diminuait le nombre de décès par cancer du sein de 38 % à 5 ans et de 22 % à 16 ans chez les femmes de plus de 50 ans.

Entre 1973 et 1981, 28.322 femmes âgées de 35 à 74 ans sont entrées dans le BCDDP (Breast Cancer Detection Demonstration Project) avec chaque année pendant 5 ans un bilan clinique de mammographique. Cette étude a montré la sensibilité de la mammographie et une amélioration du taux de survie chez les femmes dépistées par rapport à celles non soumises au dépistage.

En Hollande de 1975 à 1981, le Nimègen Project utilisation un seul cliché médio-latéral à 30.000 femmes de 35 à 65 ans retrouve un risque de décès par cancer du sein (rapport femmes dépistées/non dépistées) de 0,48 soit une réduction de plus de la moitié des décès.

En Suède, en 1977, le Swedish Two County Study (STCS) utilise une incidence médio-latérale oblique chez 13.486 femmes de 40 à 74 ans. Tabar retrouve une réduction d'un tiers des décès grâce au dépistage.
Dans le cadre de " l'Europe contre le cancer ", 7 sites dans différents pays ont été désignés pour mettre en place des programmes basés sur des principes connus : mammographie répétées tous les deux ans, convocation de la population cible sur une base de registre de population, utilisation d'unités fixes ou mobiles, de dépistage, à l'exception de la France qui utilise les structures radiologiques existants dans le département, groupe d'âge de 50 à 64 ans à l'entrée formant une cohorte de femmes dépistée et suivies pendant 10 ans.

Ces études ont montré que la mortalité par cancer du sein peut être réduite par le dépistage mammographique chez les femmes de plus de 50 ans. Pour les moins de 50 ans, l'intérêt du dépistage systématique n'a pas été démontré. La mammographie est le test de choix ; sa sensibilité varie de 71 % (BCDDP) à 87 % (Nijmegen Project) et sa spécificité est de 94 %. A signaler cependant, un taux de faux positif assez élevé souvent inévitable si la population dépistée présente une très basse prévalence de cancer du sein selon M.S O'Malley et confirmé par le plupart des auteurs. Le cliché simple médio-latéral oblique (technique de Tabar) est désormais la méthode la plus utilisée. L'intervalle entre les mammographies de dépistage est de 2 à 3 ans selon les centres.

Modalités de l'examen radiologique : il n'est pas pratiqué d'examen clinique préalable, la deuxième lecture des clichés est pratiquée systématiquement par des radiologiques experts et en cas de divergence, selon les centres, on retient soit le diagnostic le plus péjoratif, soit on réalise une troisième lecture en aveugle.

Le recueil et l'évaluation du dépistage sont assurés le plus souvent par le comité d'organisation de la campagne de dépistage. Par contre, le contrôle de qualité est assuré une à deux fois.

Evaluation économique du dépistage du cancer du sein

Le coût du dépistage est difficile à établir et varie en fonction d'un grand nombre de facteurs : système de dépistage utilisé (centres de dépistage, unités mobiles, centres privés), périodicité du dépistage (24, 30 ou 36 mois), tranches d'âge de la population cible (40-74 ans, 40-64ans, 50-69 ans), nombre de clichés utilisés (1 ou 2 clichés), échelle de grandeur du coût de l'acte mammograhique, modalités de traitement pour les cancers dépistés, caractéristiques épidémiologiques du pays où se déroule le dépistage.

En suède par exemple, sur la base de 7 centres de dépistage effectuant environ 15.000 examens, le coût s'établit à 30 $ US. A ce coût, il faut ajouter les dépenses liées aux investigations complémentaires à titre diagnostique chez les femmes qui présentent une image suspecte. Ainsi, pour 1.000 femmes soumises à un dépistage par une mammographie oblique externe, 50 au moins nécessiteront des explorations complémentaires et 12 seront opérées mais seulement 5 à 6 sont atteintes d'une cancer.
Dans ce programme, le coût par cancer dépisté est de : 12.200 $

Aux USA, le coût est de : 28 $ par mammographie, 4.375 $ par cancer dépisté et de 7.950 $ si l'on tient compte des investigations complémentaires.

Dans un rapport du CREDES (France). J. Lancry et S. Wait (1993) ont estimé le coût moyen par femme dépistée à 378 FF en 1992. 60 % de cette somme sont constitués par le coût technique, c'est-à-dire l'acte de dépistage lui même, les 40 % restants représentent une marge de frais occasionnels.

La conclusion de la plupart des auteurs occidentaux est qu'un programme de dépistage de haute qualité avec un taux de participation important (supérieur à 60 %) et visant une population cible ayant une haute incidence du cancer du sein, se situe dans une marge de coûts socialement acceptable.

Conclusion

Aucun programme de dépistage de devrait voir le jour :

• s'il n'a pas fait l'objet au préalable d'un protocole écrit, précis, détaillé
• s'il n'a pas prévu la manière d'obtenir la participation active des populations cibles
• s'il n'a pas prévue une évaluation permanente qui permet d'apporter les corrections nécessaires au cours de sa réalisation
• surtout s'il n'y pas en aval un système organisé pour la prise en charge thérapeutique des cas dépistés.

Un programme de dépistage ne s'improvise pas. Il doit être l'objet d'une longue réflexion de la part d'une équipe pluridisciplinaire composée de spécialistes en santé publique, de représentants des différentes catégories de médecin concernés, d'économistes de la santé et de représentants des pouvoirs publics.

L'Algérie ne présente pas, à l'heure actuelle, de garanties suffisantes pour envisager un programme de dépistage de masse du cancer du sein. Seule une étude pilote prospective réalisée sur une aire géographique déterminée et limitée, sur une période de 4 à 6 ans, pourrait évaluer les résultats d'un tel programme.