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1er Congrès Euromaghrébin sur la Formation du Médecin Généraliste - 19 et 20 novembre 2008 - Mostaganem

Pôle universitaire de Kharrouba de l’université Abdelhamid Ibn Badis

Par le Pr. Larbi Abid

L’Association des Médecins Généralistes de la wilaya de Mostaganem a organisé les 19 et 20 novembre 2008 un Congrès euromaghrébin sur la formation du médecin généraliste au pôle universitaire de Kharrouba de l’université Abdelhamid Ibn Badis.

De gauche à droite les Prs. T.Meskini, M.Aboulola, Oussadit  & J.P. Jacquet
De gauche à droite les Prs. T.Meskini, M.Aboulola, Oussadit  & J.P. Jacquet

Sous le thème « Formation spécifique et permanente du médecin généraliste », cette manifestation était scindée en 2 parties :

  • Une première partie, en plénière consacrée à la formation initiale et continue du médecin généraliste en Algérie, ainsi qu’au Maghreb (Tunisie et Maroc) et France.
  • Une deuxième partie consacrée à la formation permanente en médecine générale qui s’est déroulée sous forme de tables rondes (profil du médecin généraliste au Maghreb ? par le Pr. Ali Chadly et Enseignement de l’éthique médicale et éthique de l’enseignement par les Prs. Fatiha Merrah et Mohand Issad) et d’ateliers de pathologies :
    • CAT devant une dyspnée, Pr. Iles ;
    • Epidémiologie des cancers, soins supportifs et d’accompagnements et place du médecin généraliste dans un plan national cancer, Pr. Abid ;
    • Prise en charge d’une infertilité du couple, Pr. Chafi ;
    • Les groupes d’échange de pratique : une formation de proximité par et pour les généralistes, Dr. J.M. Séjourné ;
    • Psoriasis et érysipèle Prs. Bouadjar & Otsmane ;
    • Examen gynécologique et technique de prélèvement d’un FCV, Drs. Boudriche et Chekiri.
    • Les différents actes chirurgicaux en médecine générale, Pr. Salah Eddine  Seddiki ;
    • Diabète et affections cardio-vasculaires, Pr. Malek ;
    • Diagnostic et thérapeutique d’une polyarthrite rhumatoïde, Pr. Guellati ;
    • Ce que doit connaître le médecin généraliste en anatomie pathologique ;
    • La prise en charge du diabète de type 2, Pr. Belhadj ;
    • La thrombolyse dans le syndrome coronarien aigu, Pr. Benkhedda ;
Le centre universitaire de Kharrouba Le centre universitaire de Kharrouba

Le centre universitaire de Kharrouba

Lors de la première journée consacrée à la formation initiale et continue du médecin généralise, la 1ère séance a été consacrée à un état des lieux de cette formation en Algérie.

  • le Pr. M.S. Issad d’Alger dans une communication intitulée « l’expertise algérienne de la formation médicale »  a relevé que faire l’expertise algérienne de la formation médicale dans un congrès de médecins généralistes et s’informer des expériences des autres pays parait être une expérience novatrice.
Dr. Bouhouidga Pr. M.S. Issad Pr. A. Chadly

Dr. Bouhouidga, Pr. M.S. Issad, Pr. A. Chadly

 

 

Il précisera que selon la définition du Larousse, un expert est celui qui a une connaissance d’une chose due à une longue pratique et scindera son exposé en 3 parties :

  1. Les différentes étapes de la formation médicale 1962-2005 ;
  2. Les travaux du comité d’évaluation des études médicales 2001-205 ;
  3. Les commentaires sur un synopsis utopique.

Il rappellera qu’entre 1962 et 1970, la formation des médecins était de parer au plus pressé et de sauver des vies. A partir de 1971 et jusqu’en 1985, c’était former le plus grand nombre de médecins (réforme des études médicales en 1971, suppression des facultés remplacées par les INESSM, gratuité des soins en 1974, temps plein hospitalier en 1976, etc.). Une tentative de réorganisation du cursus voit le jour en 1985 avec le séminaire de Biskra qui définit les objectifs de formation du médecin généraliste. L’orateur insistera sur les occasions manquées, entre 1986 et 1989, de mise en application des recommandations du séminaire de Biskra. La 4ème étape (1990-200) où on revient aux facultés mixtes de médecine, pharmacie et chirurgie dentaire, à l’élaboration d’un nouveau programme d’accession à la post-graduation, à l’annualisation du cursus de graduation qui revient à 7 années en adjoignant une semestre de médecine d’urgence et le création d’un bureau de la pédagogie chargé de la réforme du programme de résidanat. Enfin la 5ème étape représentée par « l’évaluation de la formation médicale » où le ministère de l’enseignement supérieur s’engage dans une politique d’évaluation des fonctionnements et des pratiques de l’université devant aboutir à une rénovation pédagogique. C’est ainsi qu’est installé le Comité National d’Evaluation des Etudes Médicales en 2001.

Avec le changement de ministre de l’enseignement supérieur qui mettra en veilleuse ce comité, il y aura autodissolution de ce comité.
Le constat du Pr. Issad est le suivant :

  • concernant la gestion des étudiants :
    • le mode d’accès aux études devrait être repensé en vue d’une gestion optimale des flux ;
    • Le niveau de langue doit être amélioré ;
    • Création d’une année préparatoire et d’un examen des aptitudes des candidats.
  • Concernant le système :
    • Les statuts des facultés de médecine, disparates et obsolètes devraient être réactualisés en s’orientant vers des universités des sciences médicales, bien ancrées dans leur environnement socio-économiques et éducatif, et disposant d’une certaine autonomie ;
    • Les enseignants ; cadres supérieurs de la nation, devraient disposer d’un statut reconnaissant la polyvalence de leur activité ;
    • Concernant la formation des enseignants : la compétence pédagogique devrait devenir un pré requis à toute carrière d’enseignant ;
    • Une spécialité en pédagogie médicale devrait être créée
    • La vie sociale et universitaire ainsi que les conditions économiques des étudiants devraient être améliorées ; 
    • L’éthique et la déontologie doivent guider l’éducation médicale la pratique des acteurs à l’intérieur du système.
  • Concernant le médecin généraliste :
    • Par suite d’une formation initiale peu réaliste et peu adaptée au concret. Sa formation doit être revue ;
    • La formation médicale continue doit être institutionnalisé. Cette formation doit se fonder sur les besoins des populations cibles 
    • Une médecine générale spécialisée sous forme d’un 3ème cycle orienté vers la médecine pratique en milieu hospitalier et professionnel axé sur l’attente des malades et de la société.

Toujours dans le chapitre des publications, nous notons que le livret des abstracts de ces journées signale l’important ouvrage de RADIOBIOLOGIE  du Pr. M. Tubiana qui donne les bases fondamentales de radiobiologie, radiothérapie et radioprotection, indispensables aux biologistes, aux biophysiciens, aux radiothérapeutes ainsi qu’à tous les cliniciens s’intéressant à la radiothérapie.

  Intervention du Pr. Meguenni lors des débats

Intervention du Pr. Meguenni lors des débats

Les 2 communications suivantes ont traité de la formation médicale continue. Tour à tour le Pr. Malek du CHU de Sétif a rapporté l’expérience de la FMC dans la région Est du pays, suivi par le Dr. Salahlaouar, directeur de la revue ‘Le Fascicule de la Santé’, qui après avoir définit la FMC a précisé que cette formation consacrée par le code de déontologie médicale et le code de la santé n’est jusqu’à ce jour ni obligatoire ni qualifiante. L’orateur rapportera quelques chiffres sur le nombre de praticiens exerçant dans les secteurs sanitaires (20365) et dans le secteur privé (24226) et le nombre de consultations pratiquées en 2006 qui s’élèvent à 50 880 988. Il pose alors un certain nombre de questions : Quelles sont les dépenses engagées ? La qualité des soins prodigués ? Les résultats obtenus ?
Après avoir rappelé l’expérience française (UNAFORMEC), il précisera que depuis sa  création en juin 2003, le fascicule de la santé est un acteur dans la formation médicale continue, présent un peu partout en Algérie à travers :

  • La diffusion de la revue médicale
  • L’organisation de forums de FMC
  • La participation à des congrès et séminaires nationaux et internationaux
  • L’information et la communication à travers la presse écrite et les médias audiovisuels.

La revue « Le Fascicule de la Santé »qui a commencé avec un tirage : 3000 exemplaires en 2003, a atteint les 18000 exemplaires en 2008 avec 2600 Abonnés (MG et MS, CD et autres) dont des institutions (OPU, 14 EPSP, 5 hôpitaux, 2 CHU, 3 EHS, Laboratoires pharmaceutiques). Le fascicule de la santé organise également des forums de FMC (4 forums nationaux regroupant près de 200 médecins 2 régionaux regroupant 500 médecins).
L’orateur déplorera néanmoins, l’absence de cahier de charges codifiant la FMC, l’absence de financement par les pouvoirs publics et les secteurs concernés, la dépendance exclusive du sponsoring.
Deux médecins généralistes, les docteurs Bouhouidga et Boughazi présenteront respectivement les textes de la FMC et l’importance du changement de comportement par la FMC.
Le Pr. Ouchtati du CHU de Constantine présentera une communication intitulée « Le CES de médecine d’urgence et son apport à l’amélioration des soins au niveau des urgences médicochirurgicales ». D’emblée, il dira que le professionnel qui pratique la médecine générale est un spécialiste de 1er recours qui coordonne les soins nécessaires au patient, assure la synthèse, permet la continuité des soins par un suivi au long cours et développe une démarche de santé publique.
Il fera par la suite l’historique de la création du CES de médecine d’urgence en 1994, motivé par des besoins communautaires constatés, besoins qui nécessitent des qualifications (réseaux, urgence, maternité). Les différentes étapes de la création des CES et de la notion de formation continue (FC) sont : 

  • 1995 : stratégie de formation continue
  • 1995 : cellules de formation continue (DSPS) avec des programmes locaux de FC puis programme national de FC.
  • 1995 : création de l’agence nationale de documentation de la santé (ANDS).
  • 1996 : budgétisation de la FC.
  • 1996 : création de centres nationaux de documentation de référence (INSP, EFP, ENSP).
  •  1997 : décret exécutif n°97-231 du27/07/97 portant création des CES.
  • 1998 : instruction ministérielle du 02/02/98  portant droit à la FC.

Il dira qu’actuellement, sur le plan des textes,  toutes les structures existent régissant la FC existent (CNFCFS, CNFMC, CRFMC, département et cellules de FMC). Il faudra seulement les réactiver.

Le Pr. Abid de la faculté de Médecine d’Alger présentera quant à lui une communication intitulée « Quel profil pour le médecin omnipraticien en Algérie ? » Où il précisera d’emblée que le profil du médecin qu’une faculté devrait former tient évidement compte de l’état sanitaire de la société dans laquelle il aura à exercer son métier, des pathologies prévalentes, de la couverture médicale de cette société, des mœurs et habitudes de cette société vis-à-vis des prestataires de soins. L’orateur présentera un état des lieux de la situation sanitaire du pays à travers les indices sanitaires et les principales données du rapport TAHINA. Il insistera également sur la démographie médicale galopante : plus de 3500 formé par an et ce depuis l’année 1995. Mais malgré ce chiffre, le fonctionnement du système de santé algérien se caractérise par une absence d’efficacité, aggravé par des orientations fortement curatives, au dépend des stratégies de prévention et des soins de base. Ce décalage entre les besoins en soins ressenti exprimés et/ou ressentis par la population et l’offre de soins a entraîné une  crise de confiance de la population qui se répercute sur la relation médecin-malade qui est très souvent conflictuelle au niveau des structures publics de santé.
Concernant la formation médicale dans les facultés de médecine algérienne, celle-ci est divisée en 1er cycle (la formation scientifique de base), en 2ème cycle (la formation clinique nécessaire et suffisante) et en 3ème cycle spécifique (la formation professionnelle spécifique). Si le 1er cycle semble assez bien équilibré bien que l’enseignement soit à prédominance de cours magistraux, au niveau du 2ème cycle, on constate que les programmes de formation sont orientés essentiellement sur la morbidité (diagnostic et thérapeutique) :

  • La santé publique et l’épidémiologie, confondus en 1 seul module ne représentent que 35 heures au cours de toute la formation.
  • La psychiatrie est la parent pauvre avec un module enseigne en 3 semaines.
  • La gériatrie et la cancérologie ne sont pas enseignées en tant que modules individualisés.
  • Les soins palliatifs pour les patients en fin de vie 
  • Pour ce qui est des sciences non médicales (sociologie, anthropologie, psychologie, économie), elles sont pratiquement absentes du cursus.

Concernant la 7ème année, appelée Internat, qui clôt le 2ème cycle ; l’accès est tributaire de la validation par l’étudiant de l’ensemble des modules du 2ème cycle. Cette 7ème année comporte quatre périodes de stage de 3 mois chacun en Médecine, Chirurgie, Pédiatrie et Gynécologie-Obstétrique dont l'objectif général n'est pas évident : S'agit‑il d'une formation de base nécessaire à tout médecin ? S'agit‑il d'une formation permettant l'admission dans un programme de spécialité ? S'agit‑il d'une formation de médecine générale ? En pratique, au cours de cette année l’étudiant fait du bachotage et prépare son concours d’accès au résidanat et ainsi la médecine générale est considérée comme une carrière par défaut, pour les étudiants ayant échoué au concours de résidanat alors qu’il devrait être « le spécialiste de la santé assurant : le suivi, la prévention, les soins et le traitement des malades de sa collectivité, dans une vision à long terme de la santé et du bien-être de ceux qui le consultent ». Donc ce métier devrait s’apprendre. Ce métier devrait s’enseigner et ne s’apprendre pas seulement dans les hôpitaux mais également et surtout dans les cabinets de consultations. L’enseignement de cette spécialité devrait être dispensé tout au long des études, par des enseignants HU mais également des médecins généralistes. La médecine générale qui représente la médecine de première instance, devrait être une Spécialité médicale soumise à l’obtention d’un diplôme comme toutes les autres spécialités d’organe. Pour arriver à cette fin, ne devrait-on, pas  passer du « stage interné » d'une année au « résidanat » de Médecine générale de 2 ou 3 ans ?

Il est vrai cependant qu’un dilemme se pose à la faculté de médecine algérienne : peut-elle se permettre le luxe d’augmenter d’une à deux années le cursus du médecin spécialiste en médecine générale au moment où des centaines, voire des milliers de bacheliers sont attendus chaque année aux portes des 11 facultés existantes ?

Une réflexion conjointe entre MESRS, MSPRH, CCHUN, Facultés mais également omnipraticiens afin de définir un profil de poste du médecin généraliste apte à répondre aux besoins de santé de la population et offrir une formation spécifique de 3ème cycle en Médecine générale.

Des MG discutant avec le Pr. Benkhedda pendant une pause-café Des MG discutant avec le Pr. Benkhedda pendant une pause-café.
Des MG discutant avec le Pr. Benkhedda pendant une pause-café.
 

Concernant les expériences maghrébine et française, le Pr. Ali Chadly, président de l’unité de formation pédagogique à la faculté de médecine de Monastir (Tunisie) rapportera l’expérience tunisienne en insistant sur le fait que la formation du MG est une question d’actualité en rapport avec les progrès médicaux, les besoins sanitaires nationaux, le courant consumériste et les mutations sociales. Il fera le constat que la formation médicale n’est pas superposable à la pratique médicale professionnelle. Il insistera sur les méthodes d’apprentissage qui doivent être centrées sur l’étudiant, le rôle du formateur étant d’avantage un guide, un tuteur, afin que l’apprenant tende vers l’autonomie. Les personnes ressources pour cette formation sont le corps hospitalo-universitaire mais également les médecins généralistes. Dans l’expérience tunisienne, après un cursus de graduation de 5 ans, l’étudiant effectue 3 ans de formation en médecine générale pour obtenir son diplôme.

Intervention du Dr. Chekiri de l’hôpital Zéralda  lors des débats
Intervention du Dr. Chekiri de l’hôpital Zéralda  lors des débats

Le Pr. Jean Pierre Jacquet, directeur du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), professeur associé de Médecine Générale à la Faculté de Médecine de Grenoble, présentera l’expérience française où les étudiants en médecine ont le parcours suivant :

  • Une 1ère année sanctionnée par un concours sélectif ;
  • Un tronc commun de formation théorique et pratique à l’hôpital de la 2ème à la 6ème année ;
  • Un examen classant national où l’étudiant aura le choix entre les différentes spécialité médicale dont la médecine générale.

L’obtention du diplôme d’études spécialisées (DES) en  médecine générale nécessite :

  • Un enseignement théorique (de 200 à 300 heures) et pratique validée
  • Un mémoire pour l’obtention du DES ;
  • Un document de synthèse ;
  • Et une thèse de doctorat.

Le Pr. Toufik Meskini du Maroc, dira que la médecine générale n’a pas encore atteint le statut de spécialité enseignée en tant que tel.  Au Maroc, il y a 1médecin 1822 habitants et les médecins généralistes représentent 43 % de l’effectif global. Il existe à l’heure actuelle, une pénurie aigue de personnels de santé et les autorités prévoient  de former 3300 médecins d’ici à l’an 2020. La formation médicale continue  est assurée par les associations de médecins, le conseil de l’ordre, les facultés de médecine, le ministère de la santé et les firmes pharmaceutiques. Cette formation continue n’est pas obligatoire et les médecins du secteur libéral sont souvent exclus.
Le ministère de la santé dispose d’un service de formation continue chargé d’organiser la formation continue des cadres du ministère.
Le Pr. T. Meskini propose une redéfinition de la médecine générale qui soit une médecine de 1ère ligne, de proximité, communautaire, centrée sur le patient, assurant la continuité et la coordination des soins. Il conclura sur la nécessité du repositionnement du médecin généraliste dans le système de santé marocain, un médecin généraliste capable de proposer à une population  aux besoins grandissant et aux moyens limités :

  • une médecine à un coût raisonnable ;
  • une médecine à visage humain ;
  • une médecine de qualité.

Le Pr. Patrick Imbert du Collège Général des Généralistes Enseignants (CNGE) posera la question de la recherche en médecine générale : mythe ou réalité ? Pour l‘orateur une recherche universitaire de médecine générale en soins primaires et santé de population est possible et peut être réalisé par des MG, néanmoins cette recherche doit être universitaire, pertinente, durable et de qualité.
Les objectifs de cette recherche sont :

  • améliorer les indicateurs de santé ;
  • améliorer le bien être des populations ;
  • produire des données adaptées au niveau de soins ;
  • améliorer la formation des médecins ;
  • contribuer à l’évaluation des pratiques.

Cette recherche nécessite des moyens humains, structurels, financiers et stratégiques (diffusion, filière) et la volonté des décideurs... Comme toute autre recherche, elle produira des données et du savoir.
Pour pouvoir être réalisée, il faudra créer des filières, des structures et des équipes. Cette recherche doit être basée sur des principes (connaissance et confiance, proximité des lieux de soins, relations et partenariats, capacité de diffusion, continuité et pérennité, infrastructure).

L'amélioration des pratiques professionnelles étant  un objectif majeur en cancérologie, dans l’intérêt bien compris des patients, la SAOM par la voix de son président se propose de réunir une conférence de consensus sur les cancers colorectaux  en juillet 2009, les recommandations de cette conférence pouvant faire l’objet d’une publication sur le JAM et/ou le Fascicule de la Santé.

Pr. J.P Jacquet Pr. P. Imbert
Pr. J.P Jacquet Pr. P. Imbert

Le Dr. J.M. Séjourné rapportera l’expérience de l’expert de la formation continue spécifique MG-form. C’est entre 1975 et 1978 que débute en France le mouvement associatif et l’introduction de la pédagogie pour adultes. Des centaines d’associations de médecins voient le jour sur tout le territoire français.  Dans les années 80, on note l’apparition d’une prise de conscience des MG ainsi que de leaders généralistes. Dans les années 90, c’est la FMC conventionnelle qui voit le jour avec une indemnisation des médecins participants et un financement de cette FMC par des Fonds d’Assurance Formation de la Profession Médicale, cogéré par les syndicats représentatifs. Les MG avaient ainsi obtenu l’outil de leur « émancipation intellectuelle et professionnelle ». La loi du 4 mars 2002 rend la FMC obligatoire. Selon l’orateur, cette FMC a deux finalités (promouvoir la discipline « Médecine générale » et répondre aux besoins spécifiques du médecin généraliste) et un impératif : la FMC doit être organisée par les médecins généralistes. Elle doit également être de haute qualité et en adéquation avec les problèmes de santé publique.

Vues de l’atelier dirigé par le Dr. J.M. Séjourné sur « Les groupes d’échange de pratique : une formation de proximité par et pour les médecins généralistes » Vues de l’atelier dirigé par le Dr. J.M. Séjourné sur « Les groupes d’échange de pratique : une formation de proximité par et pour les médecins généralistes ».
Vues de l’atelier dirigé par le Dr. J.M. Séjourné sur « Les groupes d’échange de pratique :
une formation de proximité par et pour les médecins généralistes »

 

Au terme de ces deux journées, des recommandations ont été prises parmi lesquelles la création d’une Société Algérienne de Médecine Générale.

Vue de hall d’exposition Vue de hall d’exposition

Vue de hall d’exposition

 

 

Compte rendu mise en ligne le 28 novembre 2008


 
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