E. KERBOUA - K. BOUZID Oncologie Médicale - CPMC - Alger 2003

Le cancer du cavum (rhino-pharynx) est un cancer fréquent en Algérie. Le NPC (nasopharyngeal carcinoma) constitue une entité clinique, biologique et histologique qui se singularise des autres carcinomes de la tête et du cou par :

• sa relation avec le virus Epstein Barr (EBV)
• sa répartition géographique
• l'absence de relation avec l'alcoolo-tabagisme
• sa radiocurabilité et sa chimio-sensibilité.

Il touche préférentiellement l'adulte jeune avec un taux élevé de métastases ganglionnaires et viscérales qui explique une partie des échecs thérapeutiques.
La répartition géographique des NPC à travers le monde est en rapport avec l'interaction de facteurs étiologiques, génétiques, environnementaux, diététiques et viraux. Il existe 3 zones :

• une zone à haute fréquence avec le Chine du sud où l'incidence annuelle est de 30 à 80 pour 100.000 habitants (au nord de la Chine l'incidence annuelle est de 2-3 pour 100.000 habitants).
• Une zone à fréquence intermédiaire où l'incidence varie entre 8 à 12 pour 100.000 habitants avec Taiwan, le Vietnam, la Thaïlande, la Malaisie, les Philippines, les Caraïbes, le bassin méditerranéen (Maghreb et Moyen Orient), l'Alaska et le Groenland.
  En Algérie l'incidence annuelle est de 5.5/105 habitants dans le sexe masculin et de 3/105 habitants dans le sexe féminin.
• Une zone à faible fréquence représentée par l'Europe et les USA où l'incidence varie entre 0.5 et 2 pour 100.000 habitants.
  Le NPC se rencontre à tous les âges mais survient plus tôt que les autres carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures (VADS).

Parmi les facteurs étiologiques, on peut citer :

• les facteurs viraux : l'EBV de la famille des herpès virus, agent de la mononucléose infectieuse est associé au lymphome de Burkitt, au NPC, à la maladie de Hodgkin ainsi qu'à d'autres syndromes lympho-prolifératifs survenants sur déficit immunitaire congénital ou acquis. L'association EBV/ NPC a été découverte fortuitement en Ouganda (Old 1966). On ne retrouve pas de particules virales dans les cellules de NPC mais c'est la présence d'ADN viral qui définit son association à l'EBV. L 'EBV est surtout associé avec les formes les moins différenciées de NPC. (type 3 histologique de l'OMS : carcinome indifférencié de type naso-pharyngé ou UCNT).
• les facteurs génétiques : l'observation de cas familiaux de NPC suggère une prédisposition génétique. La délétion du bras court du chromosome 3 est une anomalie fréquemment observée dans le NPC.
• les facteurs environnementaux et diététiques : l'exposition, tôt dans la vie aux salaisons et aux fumaisons constitue une cause d'UCNT dans la population chinoise et maghrébine (El khlii = viande séchée). Ce sont les nitrosamines contenus dans ces derniers qui sont incriminés. Il existe également une relation entre les aliments épicés ou contenant de la harissa et le NPC.

Sur le plan anatomo-pathologique, les tumeurs épithéliales malignes représentent plus de 90 % des cancers survenants au niveau du cavum qu'on dénomme aussi NPC. La classification utilisée est celle de l'OMS, basée sur le degré de différenciation :

• OMS type 1 : carcinome épidermoïde kératinisant
• OMS type 2 : carcinome épidermoïde non kératinisant
• OMS type 3 : carcinome indifférencié de type naso-pharyngé (UCNT)

Les autres types sont plus rares, que ce soit les tumeurs glandulaires, les lymphomes non hodgkiniens (15 % des cas) ou encore les tumeurs conjonctives.

Les cancers du cavum naissent le plus souvent au niveau de la fossette de Rosenmüller. Ils envahissent la muqueuse et la sous-muqueuse pour atteindre les régions adjacentes : fosses nasales, oropharynx, espace para-pharyngé et base du crâne (avec possible atteinte des nerfs crâniens).

La richesse du réseau lymphatique sous-muqueux est à l'origine d'un envahissement ganglionnaire très fréquent (80 %) au moment du diagnostic. Le drainage lymphatique se fait vers 3 relais ganglionnaires :

• le groupe supérieur allant aux ganglions rétro-pharyngés et jugulaires supérieurs
• les groupes moyens et inférieurs qui se drainent vers le ganglion de la pointe de la mastoïde et le ganglion sous-digastrique.

La dissémination métastatique viscérale (10 % au moment du diagnostic) est plus élevée que pour les autres cancers des VADS. Dans l'ordre de fréquence, ce sont l'os, les poumons, le foie et les structures cérébrales qui sont concernés.

Sur le plan diagnostic, les symptômes révélateurs sont variés :

• les signes rhinologiques sont fréquents, évocateurs : épistaxis récidivantes, rhinorrhée purulente ou sanguinolente, obstruction nasale, voix nasonnée.
• Les signes otologiques : sensation d'oreille bouchée avec otite séro-muqueuse unilatérale.
• Les signes neurologiques : névralgie du trijumeau, diplopie, céphalées.

Ces trois groupes de signes constitue le tri-syndrome caractéristique du cancer du cavum. Des adénopathies cervicales sont une circonstance de découverte dans 1/3 des cas. Elles sont généralement haut situées, sous-digastriques, spinales ou sous-mastoidiennes.

L'examen physique repose sur la nasofibroscopie, éventuellement après anesthésie de contact, qui permet d'apprécier le type macroscopique et de pratiquer des biopsies.

L'examen comporte une otoscopie, un examen complet des paires crâniennes ainsi que la palpation de toutes les aires ganglionnaires cervicales et la recherche de métastases viscérales (squelette, poumon foie, cerveau).

L'imagerie fait appel essentiellement à la tomodensitométrie en incidence axiale et frontale qui précisera le siège de la tumeur, son extension dans les espaces para-pharyngés (80 %) et la base du crâne. La scintigraphie osseuse, le téléthorax, l'échographie abdominale et le bilan biologique hépatique permettront d'étudier l'extension à distance.

La classification TNM est celle de l'UICC de 1997 qui incorpore les données apportées par l'imagerie :

• T1 : tumeur confinée au nasopharynx
• T2 : extension vers les tissus mous de l'oropharynx et/ou des fosses nasales.
  • T2a : sans extension para-pharyngée
  • T2b : avec extension para-pharyngée
• T3 : tumeur avec envahissement des structures osseuses et/ou des sinus para-nasaux.
• T4 : extension intracrânienne et/ou des nerfs crâniens et/ou de la fosse infra-temporale et/ou de l'hypopharynx et/ou de l'orbite.
• N0 : absence de ganglion
• N1 : ganglion unilatéral inférieur à 6 cm, au-dessus des clavicules
• N2 : ganglions bilatéraux inférieurs à 6 cm, au-dessus des clavicules
• N3 :
  • N3a ganglion supérieur à 6 cm
  • N3b extension dans le creux sus-claviculaire

Un examen stomatologique avec panoramique dentaire et remise en état de la dentition est indispensable avant tout traitement par radiothérapie.

Sur le plan thérapeutique, le traitement local des NPC repose sur la radiothérapie, du fait de la radiosensibilité et de l'impossibilité d'une chirurgie carcinologique permettant de réséquer ces tumeurs adjacentes à la base du crâne, avec une marge de sécurité suffisante. La radiothérapie traite la tumeur primitive et les aires ganglionnaires. La dose totale délivrée est de 65-70 grays en 6,5 à 7 semaines.

Le taux de contrôle local est globalement de 70 % (90 % pour les T1 - T2). Cependant l'échec ganglionnaire peut survenir en particulier en cas d'adénopathies volumineuses, classées N3 et souvent associées à une rechute locale et/ou métastatique. Ces rechutes surviennent durant les 3 premières années suivant le traitement initial, mais quelques rechutes tardives peuvent être observées 5 à 15 ans après le traitement. Les séquelles post-radiothérapie sont multiples :

• asialie , quasi-constante ;
• sclérose des muscles masticateurs ;
• rhinite croûteuse ;
• séquelles auditives à type de surdité de transmission ;
• atteinte nerveuse du XII et du X ;
• nécrose muqueuse.

Les types histologiques 2 et 3 des carcinomes épidermoïdes naso-pharyngés sont des tumeurs chimiosensibles que ce soit dans les formes avancées, les formes récidivantes ou métastatiques.

Les agents les plus efficaces sont le cisplatine (CDDP), la bléomycine, la doxorubicine, l'épirubicine, le fluorouracile et le méthotrexate. Des études récentes dont celle de Fu K.K. (Semin. Radiat. Oncol. 1998 ; 8 : 247-53) ont apportés des éléments complémentaires suggérant un bénéfice réel de la chimiothérapie dans les formes localement évoluées. Chez les patients métastatiques, la chimiothérapie permet également un contrôle des métastases dans un nombre important de cas (Bourthis J. Schwaab G. EMC ORL , 20-590C, A10 , 1999).

Au Service d'Oncologie Médicale du Centre Pierre et Marie Curie, la chimiothérapie première ou d'induction répond au référentiel d'Al-Sarraf (Semin. Oncol. 1988 ;15 :70-85) associant 5-fluorouracile et cisplatine avec 80 % de réponse positive :

Après rechute, un protocole de 2ème ligne est établi à base de taxanes (Docetaxel et Paclitaxel). Ces deux taxoïdes sont très actifs dans les cancers de la tête et du cou avec des taux de réponses respectifs de 44 et 43 %.

Les premières publication à base de docetaxel sont celles de Posner associant le docetaxel, le 5FU, le cysplatil et la Leucovorine. Il obtient 93 % de réponse objective avec 68 % de réponse histologiques complètes. Ces résultats encourageants ont justifiés l'introduction des taxanes (plus sels de platine) en 1ère ligne dans le cadre d'un essai phase II dans le service :

En 3ème ligne après échec des deux premières lignes, un protocole à base de gemcitabine en monothérapie donne des résultats intéressants :

Outre la radiothérapie et la chimiothérapie, la chirurgie a une place limitée aux évidements ganglionnaires de rattrapage en cas de régression incomplète, 2 à 3 mois après la fin de la radiothérapie. Le cavum situé profondément sous la base du crane est très difficile d'accès sur le plan chirurgical.

La surveillance régulière des malades est indispensable, elle comporte un examen nasofibroscopique et le palper des aires ganglionnaires tous les 3 mois, un scanner du cavum, une sérologie anti-EBV ainsi qu'une radiographie pulmonaire tous les 6 mois.

Cette surveillance permet d'évaluer les séquelles, de dépister un accident évolutif, comme une rechute loco-régionale (35%) ou la survenue de métastases (30 %).

La survie globale des malades atteints de carcinome du cavum est de 55 % à 5 ans excepté pour les formes métastatiques d'emblée.
Une importante collaboration internationale associée à une approche scientifique ont permis de mieux comprendre la pathogénie des carcinomes naso-pharyngés. Les progrès concomitants de la balistique en radiothérapie et de la connaissance en oncologie médicale ont permis une amélioration de la survie.