| L’Algérie est un
pays à l’histoire millénaire, intimement liée
à celle de la Méditerranée. Déjà
en l’an 46 avant J.-C., la médecine y était
pratiquée, et Juba 1er alors roi de Numidie, avait pour médecin
un certain Euphorbe (plantes médicinales , les euphorbiacées.)
L’avènement de l’Islam en Afrique du Nord a enrichi
la pratique médicale par des soins non encore hiérarchisés,
et ce n’est que durant la colonisation française que
fut créé le service médical de colonisation,
le 21 janvier 1853 par le maréchal De Saint Arnaud, ministre
de la Guerre de Napoléon III, chargé des affaires
de l’Algérie. Les médecins de l’époque
avaient constaté la présence de plusieurs fléaux
tels la tuberculose, le paludisme, l’hydatidose, maladies,
malheureusement encore d’actualité chez nous en l’an
2004. En 1835, on ne comptait que 81 médecins civils en Algérie.
En 1855, ils n’étaient encore que 85. En 1901, il y
a eu la création du corps des auxiliaires médicaux
indigènes, recrutés notamment parmi les diplômés
des medersas. Lesquels auxiliaires sont affectés auprès
des médecins de colonisation, après deux années
d’études pratiques dans une école spécialisée,
et fonctionnent dans les services de l’hôpital Mustapha
à Alger. A l’aube du XXe siècle, le service
médical était assuré par une centaine de médecins
isolés, livrés à eux-mêmes, disposant
de moyens réduits, dans des circonscriptions étendues.
En 1907, Alphonse Laveran, bactériologiste à Constantine,
obtient le prix Nobel de médecine en récompense à
ses recherches sur le paludisme. En 1911, nomination des premiers
médecins inspecteurs départementaux. En 1920, le service
médical de colonisation est placé sous l’autorité
directe du gouverneur général, subordonné aux
préfets. En 1923, la faculté de médecine d’Alger
crée un institut d’hygiène et de médecine
d’outre-mer. En 1926, le gouverneur général
Violette crée le service d’assistance aux mères
et nourrissons. En 1931, le corps des auxiliaires médicaux
indigènes est transformé en celui des adjoints techniques
de la santé, dont la durée des études est de
trois ans. A l’aube de la Seconde Guerre mondiale, une circonscription
type comporte un hôpital auxiliaire de 40 à 50 lits
installés au chef-lieu, plusieurs salles de consultations
réparties dans les villages avec des visites périodiques
de l’infirmière ou du médecin. Ensuite, il y
a eu la création des dispensaires ophtalmologiques appelés
maisons des yeux ou ‘’biout el aïnin’’,
dans les zones d’endémie des affections oculaires.
On compte alors 151 circonscriptions médicales en Algérie
dont 53 pour le département d’Alger, 41 pour le département
d’Oran, 57 pour le département de Constantine. En 1951,
le gouverneur général prononce, par voie d’arrêtés,
la division en deux du corps des médecins de la santé :
les médecins de l’inspection de la santé et
leurs adjoints, et les médecins de circonscription appelés
médecins de l’assistance médico-sociale en Algérie
ou AMS.
En janvier 1955, s’est tenu le Congrès médical
à Alger, célébrant le centenaire de la médecine
de colonisation. Le 19 mai 1956, la plupart des étudiants
en médecine ont répondu à l’appel de
la patrie pour participer à la guerre de Libération
nationale et dont plusieurs d’entre eux sont tombés
au champ d’honneur, tels Benbadis et Benzerdjeb. En 1962,
l’Algérie avait à peine 2000 étudiants
en formation, toutes filières confondues. Après l’indépendance,
l’Algérie a hérité d’un système
de santé basé sur la hiérarchisation des soins
et sur la départementalisation qui, quelques années
plus tard, ont fait du système de santé français
l’un des plus performants au monde. Par la suite, le peu de
médecins algériens installés en privé
ont répondu à l’appel du devoir national pour
rejoindre l’université et contribuer, avec leurs collègues
français et autres, à la formation de médecins
et auxquels il faut rendre un vibrant hommage. Au lieu de renforcer
notre système de santé, nous avons estimé que
l’Algérie devait élaborer son propre système
qui aille avec la bipolarisation de l’époque et, c’est
à ce moment-là que nous avons déjà politisé
la santé en l’extrayant de son cadre universel. Le
médecin algérien, qui a non seulement combattu pour
sa patrie, mais surtout continué à prodiguer les soins
et à former des médecins et des infirmiers, afin de
consolider notre école de médecine, a été
cyniquement traité de potentiel bourgeois, donc de réactionnaire.
Ce vecteur des sciences médicales a été assimilé
au colon, et il fallait à tout prix l’utiliser et le
combattre à la fois. Il a été contraint de
commettre des erreurs fatales, par peur ou par faiblesse, parfois
par ambition politique et, au lieu de croire en un savoir universel,
il a cru en des planificateurs qui se sont trompés d’époque
pour nous entraîner inéluctablement vers une médecine
au rabais pour des médecins au rabais. Les compétences
qui étaient jusque-là pleines d’enthousiasme,
se sentant exclues par cette infernale complicité qui les
a appauvries financièrement et scientifiquement, ont décidé
de fuir le secteur public, renonçant non sans douleur à
leur rêve d’hospitaliers et d’enseignants. Au
lieu d’être basé sur les compétences et
le savoir, notre système de santé a été
détourné de sa vocation première et de prestataire
de soins, on l’a transformé en prestataire de services.
Notre école de médecine qui a formé des centaines
de médecins généralistes et spécialistes,
parmi eux, des Tunisiens, des Syriens, des Libanais et d’autres
pays de l’Est et d’Afrique, se trouve montrée
du doigt par ces mêmes pays qui spéculent sur nos diplômes,
pour ne pas dire qu’ils ne veulent plus les reconnaître.
Nous sommes donc passés d’un système de santé
acquis, basé sur la prévention et les soins à
plusieurs niveaux, à des politiques de santé expérimentalistes
dont les promoteurs ont utilisé à la fois leurs relations
conjoncturelles, tout leur savoir-faire et toute leur intelligence
pour parvenir à extraire de l’éprouvette deux
spécialités, à savoir l’anesthésie
réanimation et les urgences médico-chirurgicales,
et les ériger en un système de santé en soi,
reléguant de fait les autres disciplines au stade de sous-spécialités.
Le bradage de la santé publique a fait naître beaucoup
de tentations et les citoyens qui ont amassé des fortunes
au noir ont voulu faire dans la médecine et surtout dans
la pharmacie en ouvrant des cliniques et des sociétés
fantômes d’importation de médicaments défiant
toutes normes. Le comble a été d’avoir jeté
en pâture les praticiens hospitalo-universitaires et les spécialistes
de santé publique à exercer une médecine à
deux vitesses, les poussant vers le rabattage et toutes formes de
tentations inélégantes et contraires aux principes
de déontologie, pour la seule raison que l’Etat n’est
pas en mesure de les payer décemment. Cela nous a fait entrer
directement dans l’ère de l’incohérence,
du bricolage et de l’improvisation, où il est demandé
aux gestionnaires de servir mais jamais de gérer et aux universitaires,
de toujours se chercher, sans jamais pouvoir faire de recherche.
Voici, en quelques phrases, le constat que nous faisons, non sans
amertume, de notre système de santé et de la façon
dont il a été géré. Le redressement
de notre système de santé ne peut être possible
qu’à condition de normaliser, de moraliser les professions
médicales, par la définition d’une politique
nationale de santé, qui ne peut en aucune manière
sortir du cadre universel, car la médecine ne peut être
qu’universelle, et surtout par la réhabilitation et
l’utilisation rationnelle de toutes les compétences
nationales sans exclusive, et pourquoi pas étrangères.
Nous avons constaté que pour une population d’environ
32 millions, l’Algérie dispose de 27 000 médecins,
8000 dentistes, 4000 pharmaciens, 70 000 paramédicaux, et
70 000 administratifs, soit 1 médecin/1200 habitants, 1 dentiste/4000
hab, 1 pharmacien/8000 hab.
Déséquilibre dans la répartition
Sur le plan du nombre, notre pays n’a rien à envier
aux pays développés, mais dès lors qu’il
s’agit de répartition, nous constatons qu’il
existe un déséquilibre flagrant entre la capitale
qui dispose à elle seule de 55%, l’est de 22%, l’Ouest
de 20%, le Sud-Est de 2% et le Sud-Ouest de 1%. Les centres hospitalo-universitaires,
classiquement réservés aux praticiens recrutés
selon des normes scientifiques universelles, lors de concours ouverts
à toutes les compétences, se sont vus recruter des
praticiens non universitaires, en nombre impressionnant, reléguant
de fait les CHU au rang d’hôpitaux de campagne, soit
environ 2104 non-universitaires pour 1688 universitaires. Ce procédé
de recrutement n’est pas spécifique aux hospitalo-universitaires,
il concerne malheureusement beaucoup d’institutions de notre
pays, et c’est ce qui nous a fait penser à un indicateur
épidémiologique que nous avons dénommé
indice de destruction de l’intelligence nationale, pour ne
pas dire indice de médiocrité. Cet indice, égal
ou inférieur à 1, est calculé selon le rapport
entre les personnels recrutés selon des normes universelles
et le reste. Pour les hospitalo-universitaires, cet indicateur est
malheureusement de 0,8. Il faudrait donc réhabiliter les
CHU originels et revoir le fonctionnement des CHU politiques dont
la genèse ressemble beaucoup à celle des aéroports
et des universités, car les prestations de soins et la formation
qui sont dispensées en dehors des anciens CHU restent des
plus aléatoires. Si nous devions nous intéresser au
taux d’occupation des lits d’hôpital, nous allons
retrouver qu’il n’atteint pas les 50%, et qu’il
est même en dessous du 1% dans certains hôpitaux comme
Kaïs, Reggane ou Oued Zenati. Les compétences nationales
sont agglutinées au nord, plus particulièrement au
centre du pays (55%), faisant des autres régions des zones
sinistrées. Même si l’Algérie a dépassé
tous les objectifs inscrits dans ses différents plans en
termes de quantité (1 médecin/3000 hab.), personne
n’est satisfait de la qualité des soins, et encore
moins de l’équité dans l’accès
aux soins. Comment se fait-il qu’au Sud, zone d’endémicité
des affections oculaires, il n’existe pratiquement aucun ophtalmologue.
Les compétences médicales étant recensées,
il va falloir procéder à la codification des actes
qu’elles sont en mesure d’accomplir en soins primaires,
en soins spécialisés et en soins hautement spécialisés,
puis les intéresser sérieusement par la mise en place
d’un programme spécial de réhabilitation et
non par des mesures coercitives telles le service civil. La solution
réside dans l’implication de tout un chacun, surtout
des pouvoirs publics, lors d’une conférence nationale
sur la santé, et dont l’objectif serait la réforme
de l’organisation administrative et la mise en place d’une
institution qui coordonnerait entre la santé, l’enseignement
supérieur et les affaires sociales, afin de parvenir dans
les plus brefs délais à réformer l’organisation
administrative interne du ministère de la Santé en
faisant appel aux compétences sous forme de staffs dynamiques
au niveau de chaque direction, avec des relais au niveau de chaque
région ; entrevoir une procédure de réexamen
des schémas régionaux d’organisation sanitaire
afin de définir la répartition optimale des activités
et des hommes dans chaque région et y résorber les
inégalités sanitaires ; réfléchir
à des schémas axés sur la départementalisation,
car nos régions sont immenses, et il serait humainement impossible
de les couvrir avec les schémas actuels ; redéfinir
le rôle des directions de la santé qui doivent être
des lieux de conception, de proposition et de coordination départementale
et nationale ; revoir les modalités de recrutement des
directeurs de la santé et de leur staff ; il faudrait
que les futurs directeurs de la santé jouent un véritable
rôle de promoteurs d’une politique de santé préalablement
définie par les pouvoirs publics. Ils doivent donc être
évalués au même titre que tous les autres professionnels
de la santé ; rééquilibrer progressivement
les dotations budgétaires au profit des régions les
plus méritantes sur le plan du travail et qui peuvent être
parfois les plus défavorisées, après bien sûr,
une évaluation objective des structures et des hommes - nous
citerons au passage les merveilleuses structures sanitaires construites
en devises fortes à Collo, Aïn M’lila, Kaïs
et autres régions et qui sont pratiquement fermées
par manque de compétences ; harmonisation des financements
publics et privés sur la base des coûts par pathologie,
qui refléteraient mieux l’activité réelle
des établissements ; baser notre système de santé
sur le binôme mode de financement/compétence.
L’arrivée des cliniques
privées
Redéployer les personnels et entrevoir une libération
progressive au profit de cliniques et cabinets de groupes privés
qu’il faudrait aussi normaliser, car une clinique ou un cabinet
privés doivent répondre à un certain nombre
de critères non seulement en matière de structures,
mais surtout en matière de personnels ; Création
d’une commission de conciliation au niveau de chaque établissement,
qui aurait pour mission d’assister et d’orienter tout
patient qui s’estimerait victime d’un préjudice ;
fusion/partage d’activités entre cliniques privées
et hôpitaux ; fermeture de certains centres jugés
dangereux et onéreux et les mettre en vente au profit des
professionnels, en collaboration avec les banques ; les centres
hospitalo-universitaires doivent retenir une attention particulière
car ils ont une triple vocation, de soins de qualité, d’enseignement
et de recherche - malheureusement, les différentes politiques
ont conduit à une véritable saignée des compétences
et, à ce propos, nous nous devons de tirer la sonnette d’alarme,
car dans une dizaine d’années nous serons contraints
soit d’arrêter la formation, soit de faire appel une
nouvelle fois à la coopération étrangère ;
créer une académie de médecine de même
qu’une université des sciences médicales avec
trois écoles de médecine, de pharmacie et de chirurgie
dentaire basées à Alger, Constantine et Oran. Nous
ne sommes plus en droit de faire du social en continuant à
former des médecins dans des hôpitaux sans enseignants
et sans moyens, posant ainsi un véritable problème
de formation à deux vitesses, pour ne pas dire de deux collèges
- la science ne se distribue pas, ne s’offre pas, elle s’acquière
souvent après de très longs sacrifices et c’est
justement ce genre d’agissements basés sur le régionalisme
et l’équilibrisme qui ont conduit à la dévalorisation
de nos diplômes, jusqu’à la confusion entre licence
en droit et licence de taxi ou de café ; prendre en
charge sérieusement les problèmes socioprofessionnels
en créant un cadre adéquat, un profil de carrière
respectable et une amélioration des conditions de travail ;
revoir la rémunération des professionnels de la santé,
plus particulièrement celle des hospitalo-universitaires
afin d’assurer une meilleure qualité de formation ;
revoir les critères de recrutement des directeurs d’établissements
hospitaliers ; assainir la situation des centres hospitaliers
en matière de gestion et de normalisation des effectifs ;
créer des pôles de compétences à travers
le territoire national ; Rentabiliser et stabiliser les compétences,
qu’elles soient du service public ou privé ; Institutionnaliser
la formation continue pour tous les personnels et en particulier
ceux installés en privé. Répartition rationnelle
des moyens qui ne peut être que proportionnelle à l’activité
de l’équipe et à la qualité des soins
prodigués, ce qui rétablirait toutes les disciplines
dans leur droit et éviterait que tel ou tel autre se considère
bon médecin et acquière tous les moyens, non parce
qu’il est compétent mais parce qu’il est bien
introduit. Résoudre le problème de la phagocytose
des CHU par les non-hospitalo-universitaires par un déroulement
régulier des concours d’accès aux postes de
praticiens hospitalo-universitaires (assistants et professeurs).
Mise en concours des postes d’assistanat dont les titulaires
n’ont pas évolué. Régler le problème
de la chefferie de service qui, au lieu d’être un moyen
de progression et d’émulation, s’est transformée
en une fin en soit, entraînant autosuffisance et stagnation.
Faudrait-il envisager une chefferie tournante et mettre en compétition
le label hospitalo-universitaire qui doit dorénavant se mériter
et non s’offrir.
Un label à revoir
Il existe beaucoup de services qui n’ont d’universitaire
que le nom. Un service ou un centre hospitalo-universitaire qui
ne répond pas à un certain nombre de critères
universellement reconnus en matière de soins, de recherche
et d’enseignement, doit obligatoirement perdre ce label et
se représenter devant une commission avec un nouveau cahier
des charges mettant en relief le type de prise en charge, les moyens
techniques, la qualité de la formation et surtout la qualité
de l’équipe. Il faut initier la création de
nouvelles structures privées ou publiques d’assurances
qui supprimeraient le monopole. Les caisses de sécurité
sociale ne doivent en aucune manière être gérées
ni par un parti et encore moins par un syndicat quelle que soit
sa légitimité. Les CNAS doivent impérativement
procéder à la normalisation de leurs effectifs et
assurer une gestion transparente des cotisations des assurés.
Les caisses ne doivent plus jouer le rôle de prestataires
de soins, elles doivent au contraire établir des conventions
avec les hôpitaux, les cliniques ou les cabinets privés
en vue d’une meilleure prise en charge de leurs assurés
car les citoyens payent leurs cotisations dans le seul but d’être
traités dignement en cas de maladie, avec les moyens que
peut offrir la science à tout être humain. Les CNAS
ne doivent établir des conventions qu’avec les prestataires
de soins de qualité selon un cahier des charges établi
selon des règles universelles, ce qui créerait une
certaine émulation et pousserait les professionnels de la
santé à travailler dans n’importe quelle région
du pays du moment qu’ils seront rémunérés
en fonction de la qualité de leurs efforts. Les CNAS doivent
céder leurs filiales de prestation de services tels les centres
d’appareillage, de lunetterie, les pharmacies, les centres
de soins qui, actuellement, ne font qu’accroître le
déficit budgétaire. L’Etat qui était
seul importateur de médicaments et de tous les produits consommables
et appareillages, s’est déchargé au profit de
personnes étrangères à la profession, confondant
très souvent pénicilline et pomme de terre. Permettre
aux laboratoires et aux capitaux étrangers d’investir
directement en Algérie, sans passer par des intermédiaires.
Construire, en association avec d’autres pays africains dans
le cadre du NEPAD, ou autres, des usines pharmaceutiques et investir
le marché continental. Envisager l’achat groupé
de médicaments avec des pays africains ou autres. Mettre
sur pieds un laboratoire de contrôle de la qualité
des médicaments et des produits de consommation, sous tutelle
présidentielle car le ministère de la Santé
ou celui du Commerce ne peuvent être à la fois juge
et partie. Nous souhaitons que les pouvoirs publics convertissent
le concept santé-droit du citoyen en concept santé-devoir
de l’Etat, et l’inscrivent comme priorité nationale,
par la mise en place d’une politique de santé cohérente
qui garantirait la réhabilitation des compétences,
l’équité devant l’accès aux soins
à tous les niveaux, renforcerait la cohésion sociale
et rendrait justice au peuple algérien et à sa culture
légendaire où nul ne peut se sentir exclu parce qu’il
est pauvre ou parce qu’il habite ce que beaucoup appelle l’intérieur
du pays, qui représente en fait l’Algérie profonde.
La nouvelle politique de santé à laquelle nous aspirons
ne peut se concevoir que par l’instauration d’une évaluation
objective à tous les niveaux de gestion ou de pratique médicale,
une moralisation de la profession par la revalorisation des conseils
de l’ordre. L’Etat est condamné à remettre
de l’ordre dans le secteur de la santé qui représente,
aux yeux des peuples, un des droits fondamentaux et qui représentera
un des enjeux stratégiques du XXIe siècle, car la
santé doit avoir un prix en termes de mondialisation. Les
pays riches continueront toujours à se frotter aux pauvres,
tout en leur souhaitant la bonne santé, ne leur laissant
que l’espoir d’une éventuelle intervention humanitaire,
qui restera toujours une nouvelle forme humaine d’ingérence
inhumaine. Frottez-vous aux pauvres, vous n’en serez que plus
riches.
Professeur H. BENKADRI
Chef de service ORL - CHU Constantine
Transmis par le professeur Larbi Abid - le 1 décembre
2004 |
