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Editorial - Juin 2014

Détermination des effectifs médicaux dans les services hospitalo-universitaires

Par L. Abid

Détermination des effectifs médicaux dans les services hospitalo-universitaires Détermination des effectifs médicaux dans les services hospitalo-universitaires

 

Les hôpitaux constituent un point d’intersection d’intérêts convergents : satisfaire des besoins de santé et absorber une part importante de professionnels sortant de nos facultés de médecine, instituts de formation paramédicale, école de formation de gestionnaires etc. L’hôpital est également un des lieux d’expérimentations sociales et professionnelles des plus complexes. La professionnalisation et la spécialisation des ressources humaines en sont les indices principaux. Cette ressource humaine demeure une des préoccupations essentielles dans le système de l’offre de soins car la dotation d’un hôpital en personnel est un problème complexe et il n’existe aucune formule simple qui puisse répondre à toutes les situations. En effet les prestations de soins sont liées aux différentes spécialités médicales et chirurgicales dispensées et évoluent avec les connaissances médicales. Néanmoins le malade est, par définition, la personne pour laquelle l’établissement hospitalier a été conçu. Ses besoins en tant qu’individu et en tant que malade forment le noyau autour duquel viennent graviter les multiples activités de l’hôpital. L’hôpital doit donc organiser et assurer en permanence des soins satisfaisants aux malades. Pour cela, un plan général de dotation en personnel est un élément capital de succès. Parmi les éléments dont il faut tenir compte dans cette dotation, deux principes essentiels :

  • la notion de poste de travail continu : un service hospitalier doit assurer la prise en charge des patients 24heures /24 et cela 365 jours/an.
  • l’équipe médicale d’un service hospitalier doit être suffisante pour qu’au moins un médecin soit effectivement présent 24/24 tous les jours de l’année et pouvoir répondre à toute demande exprimée par un patient hospitalisé ou reçu en consultation ou dans le cadre de l’urgence.

En Algérie, l’analyse de la répartition du personnel soignant (médecins, paramédicaux), techniques et même de gestion dans les établissements hospitaliers met en évidence d’importantes variations qui ne peuvent être expliquées par la seule activité de ces établissements. Il existe en effet une véritable anarchie en matière de personnel tant en ce qui concerne la qualité que la quantité que ce soit dans les hôpitaux universitaires ou non universitaires. Cette situation interpelle les autorités de tutelle (ministères de la santé et de l’enseignement supérieur) mais également les différents corps concernés soit par l’intermédiaire de la CCHUN (Commission Consultative Hospitalo-Universitaire Nationale) pour ce qui est des services hospitalo-universitaires soit par l’intermédiaire des différents syndicats professionnels.

En décembre 2009, une Convention de financement a été signée entre l’Union Européenne et le gouvernement algérien pour la mise en œuvre du Programme d’Appui au Secteur de la Santé (PASS). Durant ces visites, l’UAP (union d’appui au programme) a pu relever une série de contraintes qui ont été exprimées par tous les hôpitaux : débordement des CHU par des activités qui auraient dues être conduites par les établissements publics de santé de proximité ( EPSP) ; règlements, décrets et normes inadaptés et obsolètes ;absence de contrôle de la gestion du personnel de santé en fonction de leurs besoins et difficultés ou impossibilité d’embauche de personnel avec des profils autres que soins de santé ; communication déficiente avec le niveau central ; décisions prises par le niveau central le plus souvent non pertinentes avec les besoins.

La direction des ressources humaines (DRH) du Ministère de la santé gère son personnel et les spécialistes affectés dans les hôpitaux. Néanmoins, au niveau central, au niveau des DSP, et dans les établissements de santé, les problèmes suivants ont été identifiés : absence de procédures et d’indicateurs (ou normes) de gestion du personnel ; gestion manuelle de la majorité des activités liées à la gestion des ressources humaines ; absence d’un Système d’information sur les ressources humaines; multiplicité des données collectées sur les ressources humaines au niveau des DSP (direction de la santé de wilaya) avec des demandes émanant de la direction des ressources humaines, de la direction générale des services de santé, de la planification ou d’autres sous-directions pour leurs statistiques.
En 1982, une décision interministérielle (MSPRH/MESRS) s’appuyant sur les recommandations des réunions du mois de janvier 1982 de la CCHUN, fixe les normes relatives aux effectifs en praticiens enseignants dans les services hospitalo-universitaires.
Selon cette décision, les services cliniques devaient disposer des effectifs hospitalo-universitaires suivants :

En 1982, une décision interministérielle (MSPRH/MESRS) s’appuyant sur les recommandations des réunions du mois de janvier 1982 de la CCHUN, fixe les normes relatives aux effectifs en praticiens enseignants dans les services hospitalo-universitaires.

Selon cette décision, les services cliniques devaient disposer des effectifs hospitalo-universitaires suivants :

Type de service Unités Caractéristiques Effectif par unité
Rang magistral Maitre assistant

Chirurgie

Hospitalisation 24 lits ou 600 malades/an 1 2
Bloc opératoire

8heures/jour ou 400/600 interventions/an

 

1 chirurgien
1 réanimateur

Chirurgie

Réanimation 6 lits 1 2
Consultation 5000/6000 consultations/an   1
Exploration Par poste   1
Médecine Hospitalisation 30 lits ou 600 malades/an 1 1
Réanimation 6 lits 1 2
Médecine Consultation 6000/7000 consultations/an   1
Exploration Par poste   1
Exploration fonctionnelle Hospitalisation 30 lits ou 600 malades/an 1 1
Consultation 6000/7000 consultations/an 1 1
Exploration Par poste 1 1

Pour les laboratoires morphologiques et biologiques les effectifs devaient être les suivants :

Type de service Unités Caractéristiques Effectif par unité
Rang magistral Maitre assistant

Anatomopathologie

anatomopathologie 300/500 examens/mois 1 2
cytogénétique 10/12 examens/mois 1 2
Microscopie électronique 5/10 examens/mois 1 2

Médecine légale

Autopsie médico-légale 25/30 examens/mois 1 2

Labo physico-chimiques

  25/30 examens/mois 1 2
Labo microbiologie   25/30 examens/mois 1 2

Pour les services d’électroradiologie, les effectifs devaient être les suivants :

Unités Caractéristiques Effectif par unité
Rang magistral Maitre assistant
Radiodiagnostic 3 postes de travail 1 3
Radio-isotope 40 examens/jour 1 2
Radiothérapie 30 lits et 1 consultation 1 2

Pour les services de chirurgie dentaire, les effectifs devaient être les suivants :

Unités Caractéristiques Effectif par unité
Rang magistral Maitre assistant
Chirurgie dentaire

4 équipements dentaires
8  postes de travail

1 3

Pour les services de chirurgie dentaire, les effectifs devaient être les suivants :

A juste titre, cette normalisation des effectifs d’enseignants qui ne tient compte que d’un nombre réduit de paramètres, n’a pas été mise en application.

Deux ans plus tard, en mars 1984, une autre décision interministérielle s’appuyant sur les recommandations de la réunion du mois de février 1984 de la CCHUN, fixe de nouvelles normes ainsi que des règles de calcul des effectifs d’enseignants pour les services hospitalo-universitaires. La détermination des normes tient compte de la quantification des activités de soins et du type de service et des unités composant le service.

L’unité de base d’un service étant définie en fonction de la nature des activités, des normes d’encadrement pédagogique, des travaux de recherche et des responsabilités de gestion.

Dans le domaine clinique, cette instruction distingue des activités communes (hospitalisation, consultation, exploration, traitement, réanimation médicale, anesthésie-réanimation, rééducation fonctionnelle) et des activités spéciales (soins intensifs, activités intermédiaires extrahospitalières).

Ainsi pour une unité de base de 24, 30 ou 60 lits, il est créé 1 poste de maitre assistant pour chacune des activités d’hospitalisation, consultation, exploration, salle opératoire ou de rééducation fonctionnelle. Ces maitres assistants sont encadrés par un spécialiste de rang magistral (maitre de conférences ou professeur). Pour 6 lits de réanimation ou d’anesthésie réanimation ou pour 12 lits de soins intensifs, 2 maitres-assistants supplémentaires sont rajoutés. 1 poste de maitre-assistant est créée pour toute tranche de lits supérieurs aux deux tiers du nombre de lits fixés pour l’unité de base clinique. De même un poste additionnel de maitre assistant est créé pour chaque salle opératoire et 1 poste de maitre-assistant d’anesthésie réanimation est rajouté pour toute tranche supplémentaire de quatre lits de réanimation postopératoire. Le poste de e chef de service est un poste en sus des postes fixés.

A titre indicatif, un service de chirurgie générale de 48 lits d’hospitalisation, de 10 lits de réanimation postopératoire et qui dispose de 3 salles opératoires et fait 11.000 consultations/an devrait avoir 6 maitres-assistants de chirurgie, 2 enseignants de rang magistral, 3 maitres-assistants d’anesthésie réanimation et 1 de rang magistral en plus du chef de service (il faut signaler qu’à l’heure actuelle très peu de services de chirurgie disposent de lits de réanimation qui sont sous la dépendance de service autonome d’anesthésie-réanimation).

En 1988, la CCHUN toujours, adopte de manière empirique le principe qu’un service peut être encadré par un maximum de 03 enseignants de rang magistral (dont le chef de service) et 07 maitres-assistants ? Ici, il n’est tenu compte ni de la taille du service ni de la spécialité, ni du bassin de population où se trouve l’établissement hospitalier.

En 2008 une sous-commission de la CCHUL d’Alger (Prs. Reggabi, Mansouri, Semmar et SE. Bendib) propose une grille tenant compte de l’activité courante du service, des activités de garde, des activités d’enseignement et des activités de recherche. L’évaluation des besoins proposée par cette sous-commission était fonction de l’équivalent temps plein (E.T.P.). Sa détermination est égale au temps d’activité du service divisé par le temps d’activité du médecin. Pour l'obtenir, on utilise la durée théorique annuelle de travail à temps plein (estimée à 1640 heures pour un médecin : 2080 heures/an moins 440 heures /an de congés légaux). C’est l’ETP médecin qui est une unité de mesure représentant l’ensemble des activités cliniques, paracliniques et médico-administratives attendues d’un médecin travaillant à temps plein durant une année.

Si cette sous-commission l’a évalué à 1640 heures/an, au Canada (Quebec) elle correspond à 1892 heures par année (soit 43 heures/semaines X 44 semaines par année) En France, elle correspond à 1968 heures (205 jours/an x 9,6 heures).

A titre d’exemple, pour un service d’imagerie, cette sous-commission propose :

  • activités médicales de base : 141 heures/semaine
  • activités de garde : 128 heures/semaine
  • formation continue : 2heures/semaine
  • réunions administratives et organisationnelles : 2heures/semaine
  • activités d’enseignement et de recherche : 2 heures/ semaine

Soit un total de 275 heures/semaine ou de 14300 heures/an soit 8,7 ETPmédecin donc 9 praticiens. Dans cette évaluation, une estimation du temps en minutes a été faite pour les explorations conventionnelles, spécialisées, interventionnelles, mammographie et scanner ayant abouti à 8460 mn/semaine soit 141 heures. On peut se demander pourquoi l’activité de garde a été limitée à 128 heures/semaine et non à 168 heures ? Et comme le signale les membres de cette sous-commission, il n’a pas été tenu compte des pannes de matériel, des congés de maladie, congés de rayons et congés scientifiques, grève …

La SFAR (Société Française d’Anesthésie-Réanimation) qui décompose le temps de travail médical en plusieurs tâches (soins, continuité des soins, travail médico-administratif, taches d’intérêt général, formation et travaux de recherche) propose pour une unité de 10 lits de réanimation un total de temps de travail de 113 heures hebdomadaires (6780 minutes). La présence médicale moyenne hebdomadaire a été évaluée à 24heures 50 et un total d’heures travaillées de 264 heures 30 par semaine qui équivalent à 5,5 ETPmédecin (si l’on considère que le temps de travail maximum hebdomadaire est de 48 heures). Si l’on tient compte de l’influence des congés, l’effectif total doit être majoré et l’on obtient ainsi 6,5 ETP médecin (7 anesthésistes réanimateurs) pour une unité de réanimation de 10 lits assurant les urgences.

En décembre 2012, suite à une visite évaluative d’établissements hospitaliers effectuée du 18 au 22 septembre, 3 groupes de travail composés de cadres du ministère de la santé, ont été mis en place. Ces 3 groupes de travail avaient respectivement pour charge, la normalisation, les équipements des structures de santé, la typologie des infrastructures de santé. Les missions du groupe de travail « normalisation »étaient :

  1. établir la nomenclature et la normalisation des services par catégorie d’établissements ;
  2. établir la nomenclature des effectifs par catégorie d’établissements et par service ;
  3. la mise aux normes définies des établissements de santé existants ;
  4. la mise aux normes définies des nouveaux établissements de santé ;
  5. la mise en place d’une procédure de normalisation pour les structures planifiées ou en cours de réalisation ;
  6. la proposition de textes règlementaires sur la normalisation des établissements, des services et des effectifs.

Après quelques réunions, ces 3 groupes de travail ont cessé leurs activités avec le changement de ministre et de plusieurs cadres du MSPRH. Si pour la typologie et les équipements, l’Agence nationale de gestion des réalisations et d’équipement des établissements de santé (AREES) peut y suppléer, pour la normalisation de la ressource humaine le problème demeure.

Comment se fait actuellement l’affectation des médecins spécialistes dans les services hospitalo-universitaires ? A chaque fin d’année universitaire, les chefs de service reçoivent, de la part de la faculté de médecine, une fiche de vœux où ils doivent exprimer leur demande d’ouverture de poste de professeur, maitre de conférences, maitre-assistant et résidents. Si pour le nombre de résidents, la faculté (ou plutôt le comité pédagogique de la spécialité) peut modifier le nombre proposé par le chef de service, pour ce qui est des enseignants, les vœux du chef de service sont le plus souvent respectés. Ainsi un chef de service peut ne pas ouvrir de poste de professeur ou de maitre de conférences même s’il a un candidat postulant. A l’inverse, il peut ouvrir plusieurs postes s’il a plusieurs candidats. On se retrouve ainsi avec des services qui disposent d’un seul enseignant voire aucun enseignant (en dehors du chef de service), obligeant dans ce cas à la fermeture du service et au redéploiement des résidents en cas d’absence du chef de service pour une raison ou une autre ou encore à un intérim assuré par un résident c'est-à-dire un médecin en cours de formation ou à l’inverse on peut se retrouver avec un service ayant sept à huit enseignants de rang magistral alors qu’un service de la même spécialité fonctionne avec un seul maitre-assistant (il ne s’agit pas de cas de figure mais hélas d’une réalité).

Autre anomalie constatée : certains chefs de service, mettent carrément à l’écart des maitres-assistants (qui ont acquis une technicité qu’eux même ne pratiquent pas) ou le plus souvent des enseignants de rang magistral qui sont ainsi payés pour ne rien faire. Ces derniers demandent alors une autre affectation même dans un hôpital non universitaire. L’état algérien peut-il se permettre de former des enseignants de rang magistral pour qu’ils aillent pratiquer dans des établissements où un praticien de santé public peut suffire ?

Outre les enseignants hospitalo-universitaires, des praticiens spécialistes de santé publique (MSSP) exercent dans la plupart des services hospitalo-universitaires qu’ils soient dans les CHU, EHS ou EPH. Si certains chefs de service sont contre la présence de spécialistes non universitaires dans les services hospitalo-universitaires, la majorité de ces services ne peuvent fonctionner sans ces MSSP. Ils sont même majoritaires dans de nombreux services. Ces MSSP sont affectés non par la faculté mais par le ministère de la santé soit à la demande des chefs de service ou des directeurs d’hôpitaux, soit directement par le ministère sans que le besoin n’ait été exprimé. Il ne faut pas s’étonner alors que dans les dépenses d’un hôpital, la part des salaires occupe la part du lion.

Cette manière de procéder, aux yeux des jeunes spécialistes sortant des facultés, est considérée comme arbitraire. Il en résulte des mouvements de protestation, de refus de rejoindre les postes ouverts dans les établissements hospitaliers situés dans les régions des hauts plateaux et du Sud.

Conclusion

Le mode de régulation du système hospitalier doit changer. Cette régulation doit être fondée sur la rationalisation et la normalisation. Cette normalisation des effectifs médicaux (et paramédicaux) doit constituer une priorité. L’élaboration des plans de gestion de ces ressources permettra aux établissements de fonctionner de façon adéquate. Pour ce faire il est nécessaire de procéder à la définition de normes et standards en matière de ressources humaines dans le secteur de la santé.

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